馮曉琪 侯玉潔 王玉玲 劉 寧 向麗萍

壓瘡是指由于壓力或壓力結(jié)合剪切力導(dǎo)致的局部上皮、真皮和皮下組織損傷［1］，感染風(fēng)險(xiǎn)較高、愈合時(shí)間較長(zhǎng)，給患者造成了較大的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，臨床常用的西醫(yī)壓瘡治療方法中常規(guī)清創(chuàng)換藥的治療效果緩慢，敷料外敷、干細(xì)胞療法及負(fù)壓封閉引流的治療效果雖有所提高，但費(fèi)用高昂，且適用范圍較小。而中醫(yī)以內(nèi)治補(bǔ)益氣血、扶正托毒為法，外治拔毒生肌為要，辨證施治、內(nèi)外結(jié)合，在促進(jìn)壓瘡愈合中發(fā)揮了重要作用，逐漸被臨床所重視。如創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù) （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 作為中醫(yī)外治療法之一被諸多研究證實(shí)可促進(jìn)表皮干細(xì)胞的增殖，加快創(chuàng)面愈合［2－3］；八珍湯加減作為中醫(yī)內(nèi)治療法之一被多項(xiàng)研究證實(shí)在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的治療中具有較好的臨床療效。本研究主要探析 MEBT／MEBO與八珍湯加減聯(lián)合治療Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的臨床效果及其對(duì)創(chuàng)面組織中細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin?19，CK19）表達(dá)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的45例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組23例和對(duì)照組22例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)面面積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （批號(hào)2021?KY?017），且所有患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients with stageⅢ－Ⅳ pressure ulcer between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組壓瘡指南中壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且分期為Ⅲ～Ⅳ期；符合《中醫(yī)外科學(xué)》［5］中氣血虧虛證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18歲以上；對(duì)本研究知情同意；生命體征平穩(wěn)；壓瘡病程小于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面存在竇道，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量創(chuàng)面面積；合并有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、臟器功能衰竭、凝血功能障礙；長(zhǎng)期接受放化療或免疫抑制劑、激素治療；創(chuàng)面存在嚴(yán)重感染或已出現(xiàn)全身感染癥狀；對(duì)本研究所用藥物成分過(guò)敏或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)；患有精神疾病，依從性差，無(wú)法配合完成全程治療；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 主要儀器與藥品

濕潤(rùn)燒傷膏 （moist exposed burn ointment，MEBO）：汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004；中藥八珍湯加減：黃芪30 g、薏苡仁30 g、茯苓20 g、黨參15 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、川芎10 g、金銀花10 g、白芷10 g、甘草6 g加入1500 ml純凈水煎40 min得150 ml藥液濾出，再次加入1200 ml純凈水煎30 min得150 ml藥液濾出，兩次藥液混合，每袋150 ml包裝，4℃冰箱冷藏備用，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院煎藥室自動(dòng)煎藥機(jī)煎制；羊抗兔?辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記二抗：北京博奧森生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)， 貨號(hào) bs?0295G?HRP； 羊抗兔?CK19： 英國(guó)abcam生產(chǎn)，貨號(hào)ab52625；羊抗兔?甘油醛?3?磷酸脫氫酶（glyceraldehyde?3?phosphate dehydrogenase， GAPDH）、電泳儀、電轉(zhuǎn)儀：安諾倫 （北京）生物科技有限公司生產(chǎn)， 貨號(hào) 10494?1?AP、 1645070、 BE6085；2， 2?聯(lián)喹啉?4， 4?二甲酸二鈉 （bicinchoninic acid，BCA）蛋白濃度測(cè)定試劑盒：北京索萊寶科技有限公司生產(chǎn)，貨號(hào)PC0020；放射免疫沉淀法 （radio immunoprecipitation assay，RIPA）裂解液、蛋白酶磷酸酶抑制劑混合物、Tris?甘氨酸電泳緩沖液、超敏電化學(xué)發(fā)光 （electro?chemi?luminescence， ECL）發(fā)光液：上海碧云天生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，貨號(hào)P0013B、 P1045、 P0015L、 P0018S?2； 四甲基乙二胺：美國(guó)Amresco生產(chǎn)，貨號(hào)Amresc00761；三羥甲基氨基甲烷、甘氨酸、十二烷基硫酸鈉：國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司生產(chǎn)，貨號(hào) 30188216、62011519、30166428；膜再生液：北京普利萊基因技術(shù)有限公司生產(chǎn)，貨號(hào)P1650；聚偏氟乙烯膜：美國(guó)Millipore生產(chǎn)，貨號(hào)IPVH00010；酶標(biāo)儀：美國(guó)Biotek生產(chǎn)，貨號(hào)800TS；Tanon 5200型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光圖像分析系統(tǒng)：上海天能科技有限公司生產(chǎn)。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者根據(jù)具體病情予以調(diào)節(jié)血壓、血糖，改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療，以及使用氣墊床，定時(shí)翻身等護(hù)理。

對(duì)照組：局部創(chuàng)面及創(chuàng)周5.0 cm范圍內(nèi)于絡(luò)合碘消毒、無(wú)菌干紗布拭凈創(chuàng)面分泌物后，以不破壞正常組織、無(wú)明顯疼痛及出血為準(zhǔn)，用鑷子和刀片逐步清除創(chuàng)面壞死組織，并再次用無(wú)菌紗布拭凈創(chuàng)面后，均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 （厚約0.2 cm），依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎，每天換藥2次，連續(xù)治療4周。

治療組：在濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療的基礎(chǔ)上加服八珍湯加減治療，每次150 ml溫服，每天2次，連續(xù)治療4周。

2.2 Western blotting法檢測(cè)創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平

分別于治療前及治療后第1、2、3、4周，創(chuàng)面常規(guī)消毒清創(chuàng)后，切取8.0 mm×2.0 mm×1.0 mm創(chuàng)緣組織，迅速置于－80℃液氮中保存；標(biāo)本收集完畢后，取適量組織，裂解、離心后取上清液，嚴(yán)格按照BCA蛋白濃度測(cè)定試劑盒說(shuō)明書(shū)測(cè)定蛋白濃度，加入上樣緩沖液和磷酸鹽緩沖液調(diào)整蛋白濃度，保證不同組別間濃度一致，95℃煮5 min上樣。制作電泳膠，每孔加入10 μl上樣，80 V濃縮膠、120 V分離膠，恒壓電泳至目的蛋白處于分離膠面下1／3時(shí)停止；PVDF轉(zhuǎn)膜、搖床、封閉，4℃一抗孵育過(guò)夜，TBST充分洗膜3次；封閉液10000∶1稀釋辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記二抗，二抗孵育1 h，TBST洗膜3次；1∶1比例混勻ECL發(fā)光液與過(guò)氧化物酶溶液，滴于PVDF膜上，用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光圖像分析系統(tǒng)曝光，TBST洗膜3次；加入膜再生液，室溫?fù)u床30 min洗脫，再次封閉、內(nèi)參孵育 （GAPDH?1∶5000）；最后，使用Image J圖像分析軟件分析蛋白條帶灰度值。

2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）使用壓瘡愈合計(jì)分量表 （pressure ulcer scale for healing， PUSH）［6］評(píng)估壓瘡創(chuàng)面愈合情況，主要包括壓瘡面積、24 h滲液量、創(chuàng)面組織類型3個(gè)維度，總分為17分，分值越低表示愈合情況越好。

（2）治療4周后，評(píng)估兩組患者臨床療效：創(chuàng)面愈合為痊愈；創(chuàng)面面積明顯縮小，PUSH評(píng)分降低，滲液量減少或滲液消失，肉芽組織生長(zhǎng)良好為有效；創(chuàng)面無(wú)明顯變化或擴(kuò)大為無(wú)效；總有效率＝（痊愈例數(shù) ＋有效例數(shù)） ／總例數(shù) ×100%［7－8］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù) （下四分位數(shù)，上四分位數(shù)） 即 Q2（Q1，Q3） 表示， 采用 Mann?Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平對(duì)比

治療后，兩組患者創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平均呈先降低后升高又降低的趨勢(shì)，且治療2、3、4周時(shí)治療組患者創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組 （P均＜0.05），詳見(jiàn)表2、圖1。

圖1 創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平條帶圖Fig.1 Histogram of CK19 expression levels in wound tissues

表2 兩組Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平對(duì)比 ［Q2（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of expression levels of CK19 in wound tissues of patients with stageⅢ－Ⅳ pressure ulcer ［Q2 （Q1， Q3）］

3.2 創(chuàng)面PUSH評(píng)分對(duì)比

治療前，治療組患者創(chuàng)面PUSH評(píng)分為（13.04±2.14）分，對(duì)照組患者創(chuàng)面PUSH評(píng)分為（13.86±1.78）分，兩組間無(wú)明顯差異 （t＝－1.393，P＝0.171），具有可比性；治療4周后，治療組患者創(chuàng)面PUSH評(píng)分為 （9.21±2.15）分，明顯低于對(duì)照組患者的創(chuàng)面PUSH評(píng)分 （11.77±1.85）分（t＝ －4.262，P＜0.001）。

3.3 臨床療效對(duì)比

治療4周后，治療組患者中有效22例、無(wú)效1例，總有效率為95.65%，明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的有效12例、無(wú)效10例，總有效率54.55% （Z＝－3.172，P＝0.002）。

4 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，壓瘡的發(fā)病率也隨之升高。有研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)壓瘡患病率為1.577%，已成為危害人類健康及社會(huì)發(fā)展的重要影響因素。中醫(yī)學(xué)中，壓瘡又稱 “席瘡” “褥瘡”，認(rèn)為氣血虧虛、運(yùn)行不暢致局部經(jīng)絡(luò)阻滯、肌膚失養(yǎng)而破潰是其主要病機(jī)，感染毒邪而正虛無(wú)力驅(qū)邪外出可致久病難愈，補(bǔ)益氣血、扶正托毒（“補(bǔ)托”）為內(nèi)治之則，化腐生肌為外治之法?！把a(bǔ)托法”體現(xiàn)了中醫(yī)扶正祛邪之整體觀念，在清解毒邪時(shí)，重視扶助正氣以祛邪外出，謹(jǐn)防毒邪內(nèi)陷，病情遷延。同時(shí)，運(yùn)用補(bǔ)益藥還有助于后期腐肉盡去后斂瘡生肌。本研究筆者鑒于八珍湯作為治療氣血兩虧諸證之經(jīng)典方，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正托毒之效，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其有改善血液流變性、抗氧化和抗衰老、增強(qiáng)免疫力等效果，在貧血、創(chuàng)傷、腫瘤、疲勞等慢性損耗性疾病的治療中取得了較為滿意的臨床療效［9］，將其與 MEBT／MEBO聯(lián)合應(yīng)用于壓瘡患者的治療。

MEBT／MEBO作為中醫(yī)外治法化腐生肌的典型代表，最初應(yīng)用于燒傷的救治，后被廣泛應(yīng)用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，可促進(jìn)表皮干細(xì)胞的增殖、血管的新生、炎癥的消退［3］，且其內(nèi)含有的黃連、黃芩、黃柏除可清熱解毒燥濕外，還具有較強(qiáng)的抑制金黃色葡萄球菌的作用［10］；地龍除可活血化瘀外，還可促進(jìn)創(chuàng)面巨噬細(xì)胞聚集［11］。八珍湯加減以八珍湯為基礎(chǔ)，加入黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣、金銀花清熱解毒、薏苡仁清熱利濕、白芷斂瘡生?。蝗藚⒏鼡Q為黨參，和緩其作用，如 《本草綱目拾遺》記載黨參不如人參有 “甘溫竣補(bǔ)之功”卻有 “甘平清肺之力”，更適體質(zhì)虛弱的患者，以避免虛不受補(bǔ)。且現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，金銀花對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌有明顯抑制作用［12］；白芷、薏苡仁亦具有廣譜抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛作用［13－14］；黨參與人參作用相似，可互相替代［15］。本研究結(jié)果顯示，治療2、3、4周時(shí)采用MEBT／MEBO聯(lián)合八珍湯加減治療的治療組患者創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平均明顯高于單純采用MEBT／MEBO治療的對(duì)照組，治療4周后治療組患者創(chuàng)面PUSH評(píng)分明顯低于對(duì)照組、臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

CK19是表皮干細(xì)胞分化為單層上皮細(xì)胞后特異性表達(dá)的一種結(jié)構(gòu)蛋白［16］，可用于檢測(cè)創(chuàng)面組織中表皮干細(xì)胞的增殖和分化能力，評(píng)估創(chuàng)面愈合情況。表皮干細(xì)胞主要存在于表皮基底層和汗腺、毛囊周圍，可分化為皮膚基底層細(xì)胞和毛囊、腺體細(xì)胞以及表皮細(xì)胞。本研究說(shuō)明，與單純應(yīng)用MEBT／MEBO相比，MEBT／MEBO聯(lián)合八珍湯加減更有利于表皮干細(xì)胞的增殖分化，且考慮與八珍湯可促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子的釋放［17］有關(guān)。另外，八珍湯溫補(bǔ)作用緩和不竣烈，臨床中治療氣血不足等虧損性證候多需2周以上時(shí)間［18］，故初期作用不明顯，2周后兩組間才出現(xiàn)明顯差異。此外，兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)CK19表達(dá)水平變化趨勢(shì)大致相同，說(shuō)明八珍湯并未改變CK19的基本變化趨勢(shì)。而既往相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中CK19變化趨勢(shì)與本研究結(jié)果有一定差異，如單云龍［19］研究結(jié)果顯示的慢性難愈合創(chuàng)面大鼠經(jīng) MEBT／MEBO治療后創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平為先降低后升高趨勢(shì)，唐乾利等［20］研究結(jié)果顯示的慢性難愈合創(chuàng)面大鼠經(jīng)MEBT／MEBO治療后創(chuàng)面組織中CK19表達(dá)水平為先升高后降低趨勢(shì)。分析其原因可能與研究對(duì)象不同以及壓瘡病程、基礎(chǔ)情況個(gè)體差異較大有關(guān)。另外，患者入院后需視情況進(jìn)行清創(chuàng)，難以避免造成的微小新創(chuàng)傷可對(duì)CK19總體變化趨勢(shì)產(chǎn)生影響。

綜上所述，MEBT／MEBO聯(lián)合八珍湯加減可促進(jìn)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面愈合，其機(jī)制可能與兩者聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)表皮干細(xì)胞分化及CK19表達(dá)的作用更強(qiáng)有關(guān)。因現(xiàn)實(shí)條件限制，本研究樣本量有限，兩組患者個(gè)體差異難以精確控制，仍需進(jìn)一步增加樣本量、擴(kuò)大研究方向深入研究驗(yàn)證。