★ 郁少林 李宏宇 徐小津 劉勝才 林健 匡萃琳 劉婷 肖捷（.吉安市中心人民醫(yī)院骨科 江西 吉安 343000；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科 南寧 5300）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種主要發(fā)病于老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，該病嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，已經(jīng)得到越來(lái)越多的關(guān)注［1］。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹”范疇，肝腎不足、氣血兩虧是引起“痹證”的病機(jī)，因此補(bǔ)骨補(bǔ)腎是中醫(yī)治療骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，同時(shí)有研究證實(shí)［2］，補(bǔ)腎強(qiáng)骨型方劑能夠抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，其病機(jī)為肝腎兩虧，氣血不足?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究表明獨(dú)活寄生湯主要有抗炎、鎮(zhèn)痛、提高非特異性免疫功能、調(diào)節(jié)免疫平衡、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎使用較多的中藥方劑［3-5］。

骨性關(guān)節(jié)病是一種由骨、軟骨、滑膜多種組織同時(shí)存在病變的復(fù)雜性疾?。?］。鑒于骨性關(guān)節(jié)炎病因的復(fù)雜性，一些實(shí)驗(yàn)研究以及臨床資料提示［7-8］：最理想的治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法應(yīng)該是綜合的。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)體外沖擊波（ESW） 有刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用，ESW對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果已經(jīng)被許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)所證實(shí)，是一種新興的療法［9-12］。因此，筆者通過(guò)對(duì)單純中藥獨(dú)活寄生湯治療組、單純體外沖擊波治療組和中藥聯(lián)合體外沖擊波綜合治療組的臨床應(yīng)用比較，探索中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年3月—2020年3月在吉安市人民醫(yī)院骨科門(mén)診接受治療的符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的150例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南2007》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，在近3個(gè)月以?xún)?nèi)未進(jìn)行其他方式治療或服用藥物的患者；（2）X線表現(xiàn)為I、II、III級(jí)（Kellgren-Lawrecne法［14］）。（3）自愿參與研究并簽署知情同意告知書(shū)的患者，本研究經(jīng)吉安市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變；（2）IV期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（3）有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)疾病史者；（4）存在不能耐受治療的疾病；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或中途退出試驗(yàn)者。入選病歷分為3組，每組50例。治療前3組資料在性別、年齡、Lysholm功能評(píng)分、VAS評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、K-L分期的比較上無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料的比較（n=50）

1.2 治療方法

對(duì)照組1：內(nèi)服中藥方劑獨(dú)活寄生湯，水煎服，每日1劑，共4周。對(duì)照組2：采用HB-ESWL-V型沖擊波碎石機(jī)（廣東湛江海濱醫(yī)療器械有限公司）對(duì)患膝痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊波治療，每周1次，共4次，沖擊波頻率為10 Hz，能量為3 bar，每個(gè)痛點(diǎn)沖擊2 000次。觀察組：在內(nèi)服中藥的同時(shí)進(jìn)行沖擊波治療，方法見(jiàn)對(duì)照組1、對(duì)照組2。獨(dú)活寄生湯配方及服用方法：獨(dú)活9 g，桑寄生、芍藥、杜仲、人參、茯苓、牛膝、防風(fēng)、當(dāng)歸、秦艽、生地黃、川芎、肉桂、細(xì)辛、甘草各6 g，每日1劑，水煎300 mL，早晚餐后溫服。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前及治療后2、12、24周，采用Lysholm功能評(píng)分［15］、VAS疼痛評(píng)分［16］及和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分［17］評(píng)定患膝疼痛及功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。組間比較采用單因素方差分析，同組治療前后對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較

治療后第2、12、24周Lysholm功能評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組相同時(shí)間點(diǎn)Lysholm功能評(píng)分高于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組2在相同時(shí)間點(diǎn)Lysholm功能評(píng)分高于對(duì)照組1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后Lysholm功能評(píng)分比較（ ±s，n=50）分

表2 3組治療前后Lysholm功能評(píng)分比較（ ±s，n=50）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周觀察組 44.04±7.1870.34±9.50*#82.63±8.87*# 83.28±6.55*#對(duì)照組145.83±7.4760.45±8.52*73.64±9.87* 70.32±10.24*對(duì)照組244.38±6.8367.80±9.55*79.67±10.38*75.25±8.03*

2.2 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療第2、12、24周后VAS評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組相同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組2在相同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后VAS評(píng)分的比較（ ±s，n=50） 分

表3 治療前后VAS評(píng)分的比較（ ±s，n=50） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組1比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周觀察組 7.23±1.83 4.27±1.4* 2.84±1.32* 3.66±10.93*對(duì)照組1 6.80±1.32 5.10±1.25* 3.83±1.57* 4.74±1.35*對(duì)照組2 7.05±1.63 4.56±1.67* 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#

2.3 3組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療后第2、12、24周WOMAC評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組相同時(shí)間點(diǎn)WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組2在相同時(shí)間點(diǎn)WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后WOMAC評(píng)分的比較（ ±s，n=50） 分

表4 治療前后WOMAC評(píng)分的比較（ ±s，n=50） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組1比較，#P＜0.05。

觀察組 41.34±3.56 26.81±3.27* 17.45±3.14* 21.58±3.22*對(duì)照組1 42.45±2.57 35.66±3.84* 21.54±3.97* 25.21±4.43*對(duì)照組2 40.82±2.94 31.85±3.53*# 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周

2.4 不良反應(yīng)

所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。口服獨(dú)活寄生湯的患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。體外沖擊波治療后，有少部分患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮下淤血等臨床表現(xiàn)，程度均較輕微，治療后3 d內(nèi)都自行緩解。

3 討論

KOA是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)間隙狹窄，導(dǎo)致患者疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前得到認(rèn)可的治療終末期 KOA 的有效方式［18］。然而，由于一些醫(yī)師的指針把握不嚴(yán)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在一定程度上被濫用，美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)目前約1/3 的TKA手術(shù)是不合適的［19］。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的永久性喪失，關(guān)節(jié)假體存在生存年限限制、術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題。因此，倡導(dǎo)保膝治療是十分必要的。由于對(duì)于KOA的病因及發(fā)病機(jī)理不明確，單獨(dú)的治療方式往往存在一定的局限性，難以達(dá)到良好的臨床效果。多方式聯(lián)合治療的方案值得提倡。

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，其主要功效為祛風(fēng)濕、止痹痛、強(qiáng)肝腎、補(bǔ)氣血。該方君藥獨(dú)活，辛苦微溫，善祛風(fēng)除痹，其性善下行，祛除下焦與筋骨間的寒濕邪氣；細(xì)辛長(zhǎng)于祛除陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，肉桂溫經(jīng)散寒，秦艽舒經(jīng)而利關(guān)節(jié)，防風(fēng)祛一身之風(fēng)而滲濕，四者共為臣藥；桑寄生、杜仲、牛膝三味補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎養(yǎng)血和血；茯苓、人參、甘草健脾益氣。上述藥物合用以起補(bǔ)腎補(bǔ)骨之功效。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯能有效地減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的釋放及保護(hù)細(xì)胞［20-21］，延緩疾病進(jìn)程，得到了較好的臨床效果［22］。

體外沖擊波是一種聲波，以往常用于治療泌尿系結(jié)石。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)該聲波對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的慢性損傷病變，尤其對(duì)于疼痛緩解具有較好的療效。目前有研究表明，體外沖擊波有刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用［23］，在治療KOA方面具有較好的療效［24］。在本研究中，病人接受體外沖擊波治療后疼痛和膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分均得到不同程度的提高，VAS 評(píng)分及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前降低。筆者認(rèn)為獨(dú)活寄生湯聯(lián)合體外沖擊波具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）安全性高；（2）操作簡(jiǎn)單、方便，病患容易接受；（3）治療方便，在門(mén)診即可治進(jìn)行；（4）療效確切；（5）符合美容需求。對(duì)于一些不愿意接受手術(shù)或者自身情況暫時(shí)不能耐受手術(shù)的KOA患者，都可考慮采用該方式以減輕癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

本研究中，病人在接受沖擊波治療后疼痛得到緩解、Lysholm功能評(píng)分得到提高，WOMAC評(píng)分降低。單純沖擊波治療療效優(yōu)于單純獨(dú)活寄生湯治療。筆者推測(cè)沖擊波產(chǎn)生作用的可能機(jī)制為：第一，對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊波治療后能夠使痛點(diǎn)處聚集的炎性因子進(jìn)行分散，而分散的炎性因子更容易被關(guān)節(jié)腔內(nèi)正常滑膜所吸收。第二，沖擊波是產(chǎn)生的微小的物理破壞可以引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生生物反應(yīng)，這些物理和生物反應(yīng)的共同作用可以促進(jìn)一些生長(zhǎng)因子生成、減少一些導(dǎo)致疼痛因子的產(chǎn)生、減少局部的骨性摩擦等作用。對(duì)于一些暫時(shí)不需要行膝關(guān)節(jié)置換的各期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮行體外沖擊波治療以延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用時(shí)間，減輕癥狀，提高關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。

體外沖擊波與獨(dú)活寄生湯聯(lián)合組的治療效果優(yōu)與其他兩組，這說(shuō)明這兩種治療方式起到了良好的協(xié)同作用。筆者認(rèn)為其中的原因可能為：獨(dú)活寄生湯減少關(guān)節(jié)內(nèi)有害炎性因子的釋放的功效，能夠有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微環(huán)境。同時(shí)，沖擊波對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行治療后能夠使痛點(diǎn)處聚集的炎性因子進(jìn)行分散，從而降低痛點(diǎn)處的疼痛，分散的炎性因子更容易被關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜所吸收。兩者共同作用，起到改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛的作用。通過(guò)本研究，筆者發(fā)現(xiàn)體外沖擊波和獨(dú)活寄生湯對(duì)于早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均有治療療效，聯(lián)合使用體外沖擊波及獨(dú)活寄生湯較兩種方法的單獨(dú)使用存在治療優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣。