王瑜

項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院呼吸腎病內(nèi)分泌科，河南項(xiàng)城 466200

重癥肺炎屬于呼吸科常見(jiàn)的急重癥，是導(dǎo)致感染性休克、呼吸衰竭等疾病的重要因素，患者病死率較高。目前關(guān)于肺炎的生物標(biāo)志物的研究不斷深入，膽堿酯酶（S-ChE）是常用于評(píng)估肝功能的指標(biāo)，因危重癥患者多伴有肝功能損傷，故S-ChE在評(píng)估危重癥患者病情中特異性較高［1］。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的評(píng)估危重癥患者預(yù)后的評(píng)分，可反映重癥患者的病情變化［2］。APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合S-ChE水平可能對(duì)重癥肺炎預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，但目前相關(guān)報(bào)道較少。鑒于此，本研究探討APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合S-ChE檢測(cè)在重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院收治的90例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，其中男58例，女32例。年齡52～70歲，平均年齡（61.14±2.45）歲，體重指數(shù)（BMI）18.2～23.8 kg/m2，平均BMI（21.28±1.06）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，發(fā)病前未服用過(guò)相關(guān)治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患先天性肺功能不全，合并結(jié)核菌感染，合并惡性腫瘤。所有家屬知情本研究，均簽署同意書(shū)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管通氣，給予重癥肺炎對(duì)癥治療，將治療期間死亡的患者納入死亡組，存活患者納入存活組。記錄兩組患者年齡、性別（男、女）、BMI、APACHEⅡ評(píng)分與血清S-ChE水平。采用APACHEⅡ評(píng)估患者病情，總分值為71分，分值越高，表示病情越嚴(yán)重［4］。抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，2 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S-ChE水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

納入的90例重癥肺炎患者中，死亡組16例（17.78%），存活組74例（82.76%）。死亡組中年齡（61.25±2.36）歲，男性10例，女性6例， BMI為（21.36±1.08）kg·m-2，APACHEⅡ評(píng)分為（32.48±6.25）分，S-ChE為（2.65±0.34） kU·L-1。存活組年齡（61.53±2.32）歲，男性48例，女性26例，BMI為（21.44±1.04）kg·m-2，APACHEⅡ評(píng)分為（16.26±3.12）分，S-ChE為（4.28±0.52）kU·L-1，經(jīng)單因素分析顯示，重癥肺炎患者死亡與性別、年齡、BMI無(wú)關(guān)，可能與APACHEⅡ評(píng)分、S-ChE水平有關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 重癥肺炎患者死亡的單因素分析

2.2 APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的影響

將重癥肺炎患者治療期間存活狀況做為狀態(tài)變量，死亡賦值為“1”，存活賦值為“0”，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分升高、血清S-ChE水平降低是導(dǎo)致重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的影響

2.3 APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平對(duì)重癥肺炎患者死亡的預(yù)測(cè)效能

以重癥肺炎患者治療期間存活狀況為狀態(tài)變量，死亡賦值為“1”，存活賦值為“0”，將患者APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?2.845分，靈敏度為91.2%，特異度為76.6%，AUC為0.868。S-ChE的最佳截?cái)嘀禐?.575 kU·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為75.0%，AUC為0.849。APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.928，見(jiàn)表3和ROC曲線圖1。

圖1 血清S-ChE水平單獨(dú)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡ROC曲線圖

表3 APACHEⅡ評(píng)分、血清S-ChE水平對(duì)重癥肺炎患者死亡的預(yù)測(cè)效能

3 討論

重癥肺炎因病情發(fā)展迅速，常伴有多器官損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)多器官功能衰竭，為全球入住重癥監(jiān)護(hù)病房和感染死亡的重要原因，高達(dá)35%的入住ICU的患者可能在入院期間死亡，超過(guò)50%的患者在急性發(fā)作后1年死亡，幸存者也常經(jīng)歷嚴(yán)重的長(zhǎng)期疾病，這些疾病會(huì)損害他們的肺、神經(jīng)肌肉、身體、認(rèn)知和心理功能［5］。反過(guò)來(lái)，這些損傷會(huì)影響幸存者的整體生活質(zhì)量。先前的研究還表明，長(zhǎng)期生存不受急性呼吸窘迫綜合征狀態(tài)的影響。然而，ARDS嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、功能獨(dú)立性和認(rèn)知功能。在基礎(chǔ)疾病較少的相對(duì)健康的患者中，很少發(fā)生伴有ARDS狀態(tài)的重癥肺炎。然而，發(fā)生ARDS時(shí)相對(duì)年輕和健康的患者可能要達(dá)到完全康復(fù)非常困難，并且在發(fā)生危重疾病后可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的功能限制，這可能歸因于持續(xù)的ICU獲得性虛弱，以及各種其他身心健康障礙［5］。目前針對(duì)重癥肺炎可通過(guò)對(duì)癥治療緩解病情，且患者治療期間的病死率仍處于較高水平，預(yù)后狀況有待改善。確定長(zhǎng)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于臨床醫(yī)生識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者和研究人員設(shè)計(jì)旨在改善臨床結(jié)果的干預(yù)試驗(yàn)非常重要。因此，需要更重要和更穩(wěn)健的研究來(lái)確定新的風(fēng)險(xiǎn)因素和評(píng)分，及時(shí)識(shí)別發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)尤為重要。

S-ChE是肝功能的一項(xiàng)性能指標(biāo)，活性較低表明肝損傷范圍更廣。研究表明S-ChE水平下降與全身炎癥和膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可增加危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Li探討S-ChE水平對(duì)高齡急性缺血性卒中患者院內(nèi)死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，共收治急性缺血性腦卒中患者612例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)569例。使用回歸平滑散點(diǎn)圖確定閾值效應(yīng)，其中一個(gè)截止點(diǎn)為4.0 KU/L，觀察到院內(nèi)死亡率有顯著差異，調(diào)整人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征后，膽堿酯酶對(duì)死亡率的OR為0.43，表明較低的入院膽堿酯酶水平是急性缺血性腦卒中患者全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。Stockhoff探討S-ChE對(duì)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)術(shù)后死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，該研究納入389例行TIPS患者，患者的中位年齡為58歲，終末期肝病模型評(píng)分中位數(shù)為12分。多變量分析確定了MELD評(píng)分和S-ChE作為1年生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。S-ChE為2.5 kU/L被確定為預(yù)測(cè)漢諾威隊(duì)列中TIPS術(shù)后存活率的最佳閾值，這在驗(yàn)證隊(duì)列中得到證實(shí)。此外，S-ChE＜2.5 kU/L與急性慢性肝衰竭和肝性腦病的發(fā)生顯著相關(guān)。S-ChE還與難治性腹水患者亞組以及MELD評(píng)分高和高危FIPS評(píng)分患者的死亡率顯著相關(guān)。傾向評(píng)分匹配后，如果接受TIPS或腹腔穿刺術(shù)治療，腹水和S-ChE＜2.5 kU/L患者的死亡率相似。相反，對(duì)于S-ChE≥2 kU/L的患者，與腹腔穿刺治療相比，TIPS顯著提高了存活率。該研究最終表明S-ChE與TIPS置入后的死亡率和并發(fā)癥顯著相關(guān)。因此，建議將S-ChE作為選擇TIPS植入患者的附加參數(shù)進(jìn)行評(píng)估［7］。Zheng探討S-ChE水平與敗血癥全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果表明在調(diào)整相關(guān)因素（如急性多器官功能障礙）后，S-ChE水平與膿毒癥患者30 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即S-ChE越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，此外，S-ChE預(yù)測(cè)膿毒癥患者30 d內(nèi)死亡發(fā)生的AUC為0.67，與血乳酸聯(lián)合AUC為0.74，該研究表明S-ChE是膿毒癥患者30天死亡率發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。Masahiro探討S-ChE在急性心力衰竭中的價(jià)值，該研究納入371例因急性心力衰竭入院且存活出院的患者，出院時(shí)收集患者S-ChE水平，在平均2.5年的隨訪期間，有112例患者死亡，在調(diào)整主要混雜因素（包括年齡、性別、收縮壓、BMI、左心室射血分?jǐn)?shù)、高血壓病史）等主要混雜因素后，S-ChE濃度與全因死亡率顯著相關(guān)，S-ChE預(yù)測(cè)急性心力衰竭發(fā)生全因死亡的AUC為0.745，該研究表明S-ChE是預(yù)測(cè)急性心力衰竭發(fā)生全因死亡率的一個(gè)簡(jiǎn)單、強(qiáng)有力的預(yù)后標(biāo)志物［9］。有學(xué)者探討S-ChE水平是否為社區(qū)人群發(fā)生全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，該研究了3 504例社區(qū)人群，隨訪中位時(shí)間為13.2年，隨訪期間共568例受試者死亡，調(diào)整后的COX回歸分析表明S-ChE水平是一般社區(qū)人群發(fā)生全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［10］。有學(xué)者認(rèn)為，因重癥肺炎病情發(fā)展期間可出現(xiàn)多器官功能損傷，S-ChE作為評(píng)估重癥患者器官功能的常用指標(biāo)，對(duì)肝功能、神經(jīng)系統(tǒng)等評(píng)估價(jià)值較高，用于重癥肺炎病情評(píng)估中有一定作用［10］。S-ChE屬于肝臟合成的糖蛋白，在腦梗死、膿毒癥、多發(fā)傷等危重疾病的預(yù)后評(píng)估中均發(fā)揮重要作用［10］。危重癥患者在炎癥、中毒等作用下，肝功能發(fā)生嚴(yán)重衰退，受肝缺血缺氧影響，S-ChE水平不斷降低，故早期檢測(cè)S-ChE水平對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值［11］。本研究探討S-ChE水平對(duì)重癥肺炎全因死亡發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明血清S-ChE水平降低是影響重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析S-ChE的最佳截?cái)嘀禐?.575 kU·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為75.0%，AUC為0.849，具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值。

APACHEⅡ評(píng)分是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的危重癥評(píng)分系統(tǒng)，患者評(píng)分隨病情加重而升高，臨床可通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分實(shí)時(shí)了解患者病情，APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)入住ICU的患者的存活率，已在各種患者組中有效地用于監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。一項(xiàng)評(píng)估546名急性腦出血患者的研究表明，隨著APACHE-II評(píng)分的增加，死亡率也增加。Li評(píng)估了660名在ICU接受治療的肺炎患者，研究表明APACHE-II評(píng)分的截?cái)嘀禐?1可有效預(yù)測(cè)慢性心力衰竭和透析死亡率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Raj等在創(chuàng)傷性腦損傷中進(jìn)行了一項(xiàng)研究，評(píng)估SAPS-II、APACHE-II和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，并提出GCS評(píng)分更有效地預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存［12］。另一項(xiàng)評(píng)估SAPS和APACHE-II之間在療效方面差異的研究表明，與SAPS相比，APACHE II在預(yù)測(cè)生存率方面效能較差［13］。但研究者推測(cè)造成這些研究結(jié)果的差異與所選患者的異質(zhì)性相關(guān)。最近另一項(xiàng)研究納入1 185例患者，結(jié)果表明低白蛋白血癥和APACHE II與死亡率相關(guān)［14］，該研究評(píng)估了APACHE II的可靠性并研究了估計(jì)的住院死亡率，結(jié)果表明APACHE II在預(yù)測(cè)死亡率方面的可靠性高，這些結(jié)果與本研究結(jié)果相似。在本研究中APACHE II評(píng)分是預(yù)測(cè)重癥肺炎患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，最佳截?cái)嘀禐?2.845分，靈敏度為91.2%，特異度為76.6%，AUC為0.868。

本研究為國(guó)內(nèi)外首個(gè)聯(lián)合S-ChE與APACHEII評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具體價(jià)值的研究，具有一定新穎性，研究結(jié)果表明血清S-ChE水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的AUC分別0.868、0.849、0.928，可見(jiàn)早期聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分與血清S-ChE水平有助于預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，分析原因在于，S-ChE水平較低的重癥肺炎患者病情危重，已出現(xiàn)明顯的肝損害，而APACHEⅡ中的肝臟相關(guān)內(nèi)容主要是門(mén)脈高壓及既往肝病史，故APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血清S-ChE水平可互為補(bǔ)充，用于重癥肺炎患者中，有助于預(yù)測(cè)預(yù)后情況［16］。但本研究同樣存在一定局限性：首先，本研究為單中心研究，存在病例的選擇偏倚。其次，本研究樣本量較小，因此需未來(lái)多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分升高、S-ChE水平降低是重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，臨床可聯(lián)合S-ChE水平與APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及時(shí)采取干預(yù)措施。