中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤專業(yè)委員會(huì)

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第二常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無法治愈[1]。隨著新藥不斷問世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。

多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩ultiple myeloma bone disease，MMBD）是指由于骨髓瘤溶骨破壞導(dǎo)致的病理性骨折、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥以及骨痛等一系列臨床并發(fā)癥的總稱，在骨髓瘤患者中的發(fā)生率高達(dá)80%以上[2]。多發(fā)性骨髓瘤骨病的發(fā)生機(jī)制主要是由于骨髓瘤細(xì)胞激活破骨細(xì)胞的同時(shí)抑制了成骨細(xì)胞活性，最終導(dǎo)致骨代謝失衡[3]。

MMBD常累及扁骨，包括顱骨、脊柱、骨盆、肋骨及胸骨，四肢長(zhǎng)骨病變以股骨和肱骨最為常見。疼痛是MMBD最常見的癥狀，多發(fā)生于腰背部及胸肋部，超過50%的患者在其自然病程中會(huì)發(fā)生病理性骨折，約8%～10%的脊柱病變患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)脊髓壓迫導(dǎo)致截癱及二便障礙。骨髓瘤骨骼浸潤(rùn)明顯時(shí)可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（skeletal related events，SREs），即病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥。為緩解骨痛可進(jìn)行放療，為預(yù)防或治療脊髓壓迫或病理性骨折可進(jìn)行外科手術(shù)等[4]。

隨著近年來骨髓瘤化療、干細(xì)胞移植、免疫治療和分子靶向治療領(lǐng)域的一系列突破，大多數(shù)MMBD均可通過內(nèi)科系統(tǒng)性治療得到有效控制[5]，但面對(duì)病理性骨折、截癱等特殊情況時(shí)，外科治療仍舊是一種不可或缺的手段。

本共識(shí)旨在通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回顧，確定多發(fā)性骨髓瘤骨病外科干預(yù)的時(shí)機(jī)，優(yōu)化選擇手術(shù)方式，初步形成診療規(guī)范，最大限度地恢復(fù)MMBD患者的生存質(zhì)量，避免因嚴(yán)重骨相關(guān)并發(fā)癥阻礙患者接受規(guī)范內(nèi)科治療；同時(shí)指導(dǎo)骨科醫(yī)生進(jìn)一步提高對(duì)MMBD的認(rèn)識(shí)，避免漏診誤診，充分發(fā)揮多學(xué)科討論的優(yōu)勢(shì)，合理選擇診療手段。

1 證據(jù)和推薦等級(jí)

證據(jù)推薦等級(jí)方法采用GRADE方法，見表1。

表1 GRADE推薦等級(jí)和證據(jù)分級(jí)

2 MMBD的診斷流程

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）和英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)/英國(guó)骨髓瘤協(xié)會(huì)指南工作組的指南[6]，診斷有癥狀（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤和無癥狀（冒煙型）骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)檢查項(xiàng)目見表2～4（1A級(jí)）。

表2 有癥狀（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng)）

2.2 已確診MM患者的骨破壞評(píng)估

對(duì)于已經(jīng)確診的MM患者來說， X線檢查是常規(guī)診療手段，可直觀評(píng)估病理性骨折和瀕臨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。CT和MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的無癥狀病灶。歐洲骨髓瘤學(xué)會(huì)（EMN）強(qiáng)烈推薦應(yīng)用全身低劑量CT掃描（whole-body，low-dose computed tomography，WBLD-CT）評(píng)估MMBD的骨骼受累范圍（1A級(jí)）[8]。脊柱和骨盆MRI對(duì)預(yù)后判斷有重要意義（1B級(jí)），與常規(guī)X線檢查相比，MRI可以發(fā)現(xiàn)一些更小的無癥狀溶骨破壞，無癥狀MM患者若在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)溶骨破壞灶＞2個(gè)，極有可能（＞70%）在2年內(nèi)進(jìn)展為有癥狀MM[9]。推薦使用MRI評(píng)估脊髓壓迫的程度。PET/CT有助于更好地定義完全或深度緩解（CR）和疾病進(jìn)展（2B級(jí)）[10]。骨掃描（ECT）反映骨合成，而MM以溶骨破壞為主，成骨代謝減弱，因此ECT不作為MMBD的常規(guī)檢測(cè)。

2.3 不明原因骨破壞

對(duì)沒有MM病史而因骨痛、骨質(zhì)破壞、病理性骨折、軟組織腫塊或神經(jīng)壓迫癥狀首診于骨科的患者，在除外骨轉(zhuǎn)移癌、代謝性骨病等其他疾病的同時(shí)應(yīng)考慮到MM的可能，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的骨髓檢查及血、尿免疫球蛋白檢測(cè)，尤其血尿免疫固定電泳。單發(fā)骨破壞及四肢軟組織腫塊也應(yīng)考慮到孤立性漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤的可能。檢查項(xiàng)目見表4（1B級(jí)）。

表4 多發(fā)性骨髓瘤的檢測(cè)項(xiàng)目

2.4 活檢手術(shù)

當(dāng)骨髓穿刺及實(shí)驗(yàn)室檢查無法做出MM診斷時(shí)（如孤立性漿細(xì)胞瘤），病變部位的活檢是明確診斷的最重要手段，切開活檢和穿刺活檢（粗針或針吸）是骨與軟組腫瘤診斷中兩種方法[11]。切開活檢是最準(zhǔn)確的方法。因?yàn)槠淇梢蕴峁┹^多的標(biāo)本來進(jìn)行免疫組化或細(xì)胞遺傳學(xué)檢查[12]。但是，切開活檢需要在手術(shù)室進(jìn)行全麻或區(qū)域麻醉。穿刺活檢可以在局麻下進(jìn)行，其診斷準(zhǔn)確率為88%～96%[13]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)定位下的穿刺活檢越來越多的得到應(yīng)用[14]。在活檢時(shí)，應(yīng)妥善固定病變骨，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐共±砉钦鄣陌l(fā)生。原則上選擇病變明顯，創(chuàng)傷小、易操作、遠(yuǎn)離重要血管神經(jīng)、對(duì)后續(xù)診治影響小的部位?；顧z前應(yīng)仔細(xì)閱讀各種影像學(xué)資料，復(fù)習(xí)檢驗(yàn)結(jié)果，骨科和血液科醫(yī)生共同決定活檢部位[15]。標(biāo)本應(yīng)分別做組織病理、流式細(xì)胞和染色體檢查（1C級(jí)）。

表3 無癥狀（冒煙型）骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[需滿足第3條，加上第1條和（或）第2條]

3 全身系統(tǒng)藥物治療

除病理性骨折和急性截癱患者外，其余患者在接受外科治療前建議接受1個(gè)療程以上血液科醫(yī)師主導(dǎo)的全身化療，之后再次評(píng)估手術(shù)的必要性（1C級(jí)）[16]。規(guī)范的化療、免疫治療、靶向治療和自體干細(xì)胞移植是治療MMBD的基礎(chǔ)和最重要的組成部分（1A級(jí)）[17]。蛋白酶體抑制劑具有抑制溶骨破壞的作用（1A級(jí)）[18]。

所有肌酐清除＞30 mL/min的MM患者，在接受全身抗骨髓瘤治療同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射唑來膦酸（4 mg，至少輸注15 min， 3～4周1次）或帕米膦酸二鈉（60 mg，輸注時(shí)間＞4 h，3～4周1次）（1A級(jí)）[19]。唑來膦酸應(yīng)持續(xù)給藥，一般建議用藥2年[20]，但應(yīng)注意預(yù)防頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥（2C級(jí)）[21]。

地舒單抗（denosumab）是一種全人源單克隆抗體（Ig G2類），以高特異性和高親和力與核因子κB受體活化因子配體[receptor activator of nuclear factorκB（NF-κB） ligand，RANKL]結(jié)合，阻止RANKL與其受體核因子-κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞形成和活化，進(jìn)一步抑制骨吸收，增加骨密度。一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果[22]提示，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)地舒單抗用于預(yù)防骨髓瘤骨病患者的骨相關(guān)事件，地舒單抗預(yù)防骨相關(guān)事件的能力不劣于唑來膦酸，同時(shí)接受地舒單抗治療的患者無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）延長(zhǎng)11個(gè)月。全球多家權(quán)威指南美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（EMSO） 、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）均肯定地舒單抗在骨髓瘤骨病中的地位，NCCN等循證醫(yī)學(xué)指南以1A級(jí)推薦。對(duì)于存在腎功能不全的患者來說，優(yōu)先使用地舒單抗。地舒單抗推薦使用劑量為120 mg，每4周皮下注射。在使用地舒單抗治療過程中容易出現(xiàn)低鈣血癥，皮下注射地舒單抗前及治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣濃度、肌酐、磷、鎂水平，對(duì)相應(yīng)電解質(zhì)予及時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)避免口腔有創(chuàng)操作，預(yù)防頜骨壞死的發(fā)生。

4 放療

放療可用于孤立性漿細(xì)胞瘤、早期脊髓壓迫癥、藥物無法緩解的嚴(yán)重骨痛，并用于預(yù)防病理性骨折。10～15次劑量為3 000 cGy的放療即可獲得極好的效果。在緩解頑固性骨痛方面，單次放療（通常是8～10 Gy）的作用與分次放療作用相仿（1B級(jí)）[23-24]。

5 外科治療

面對(duì)病理性骨折、截癱等特殊情況時(shí)，外科治療是一種不可或缺的手段。外科治療最基本的原則是盡快恢復(fù)患者生存質(zhì)量，同時(shí)盡可能保證在患者生存期內(nèi)局部無需二次手術(shù)。骨髓瘤外科治療的目的不是根治疾病，而應(yīng)以緩解癥狀、提高生存質(zhì)量為重點(diǎn)，通過手術(shù)早期干預(yù)治療潛在的或已經(jīng)發(fā)生的病理性骨折、解除脊髓與神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛，重建骨連續(xù)性及脊柱、骨盆等重要結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，為患者后續(xù)的治療創(chuàng)造條件[25-26]。目前尚缺乏大規(guī)模的臨床病例對(duì)照研究證實(shí)手術(shù)能否延長(zhǎng)患者的總生存期，但可明確改善患者生存質(zhì)量。

5.1 手術(shù)指征

1）四肢長(zhǎng)骨病理性骨折或存在潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)；2）脊柱病變壓迫脊髓與神經(jīng)根致神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重；3）多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致脊柱壓縮骨折和（或）脊柱不穩(wěn)；4）藥物和（或）放療無法緩解的嚴(yán)重骨痛，且對(duì)應(yīng)部位存在明確骨破壞；5）穿刺或切開活檢（1C級(jí)）。關(guān)于手術(shù)指征的具體說明和評(píng)分系統(tǒng)見以下條目。

5.2 禁忌證

全身狀況差，不能耐受手術(shù)者；心、肺、腎、肝功能衰竭不能控制者；凝血功能嚴(yán)重障礙不能糾正者；合并嚴(yán)重感染不能控制者。建議應(yīng)用Karnofsky評(píng)分（表5）評(píng)價(jià)生存質(zhì)量。患者在接受外科治療前，應(yīng)由血液科醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，參照分期和危險(xiǎn)分層對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷（預(yù)期生存時(shí)間需＞3個(gè)月）（1C級(jí)）。

表5 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

當(dāng)出現(xiàn)下面兩種情況時(shí)建議盡快手術(shù)：1）短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展的截癱；2）無法實(shí)現(xiàn)有效外固定的長(zhǎng)骨病理性骨折。其他情況均建議首先接受1個(gè)療程以上血液科醫(yī)師主導(dǎo)的全身系統(tǒng)治療后再次評(píng)估手術(shù)必要性（1C級(jí)）。

5.4 麻醉及手術(shù)方式的選擇

首選全麻，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉或其他麻醉方法均有一定創(chuàng)傷性，有導(dǎo)致出血、感染的危險(xiǎn)，另外此類患者身體虛弱，全麻相對(duì)更便于控制血壓、血氧飽和度、呼吸等生命指標(biāo)（1C級(jí)）。

5.5 長(zhǎng)骨病變

1）已發(fā)生病理性骨折：手術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨病理性骨折療效確切，可以有效地緩解疼痛、恢復(fù)骨連續(xù)性、有利于恢復(fù)肢體功能，提高生存質(zhì)量。根據(jù)病變破壞部位和范圍，手術(shù)包括病灶切除（廣泛或邊緣）和刮除（囊內(nèi)）兩種，囊內(nèi)手術(shù)可聯(lián)合微波或射頻消融技術(shù)，刮除后骨缺損處可以填充骨水泥，再根據(jù)不同的部位選擇內(nèi)固定方式，可應(yīng)用螺釘、鈦板或髓內(nèi)釘。病變切除后大段骨缺損可行腫瘤型人工假體置換術(shù)；不建議采用異體骨或滅活再植等生物重建方式。手術(shù)切除和重建策略見表6（1B級(jí)）[27-28]。

表6 股骨上段病理性骨折部位與推薦術(shù)式

2）存在潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)：建議確診骨髓瘤患者接受全身低劑量CT檢查，對(duì)于有潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的部位實(shí)施預(yù)防性內(nèi)固定或密切隨訪。推薦應(yīng)用Mirel's評(píng)分系統(tǒng)[29]（表7）作為預(yù)測(cè)病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的手段。選擇刮除術(shù)的患者可應(yīng)用局部化學(xué)物理滅活等方法擴(kuò)大安全外科邊界，刮除后骨缺損處可以填充骨水泥，術(shù)后根據(jù)全身治療反應(yīng)決定是否追加局部放療（1C級(jí)）。

表7 Mirel’s評(píng)分

5.6 脊柱病變

大多數(shù)脊柱受累的MM患者在接受系統(tǒng)內(nèi)科治療后胸背部疼痛癥狀會(huì)有不同程度的緩解。但椎體高度損失嚴(yán)重和（或）脊柱不穩(wěn)造成的疼痛較難通過內(nèi)科治療和放療控制，而當(dāng)脊髓和神經(jīng)根受到腫瘤或破碎骨折塊壓迫時(shí)可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的疼痛甚至發(fā)展為截癱，這些情況應(yīng)該建議患者咨詢骨科醫(yī)師，并接受相應(yīng)的外科治療[30]。推薦應(yīng)用NOMS流程圖設(shè)計(jì)治療方案，應(yīng)用SINS評(píng)分判斷脊柱穩(wěn)定性（圖1，表8），應(yīng)用ESCC評(píng)分判斷脊髓壓迫程度（2C級(jí)）。當(dāng)患者在接受全身治療過程中出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)咨詢骨科醫(yī)師，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損害。

圖1 NOMS流程圖

表8 評(píng)價(jià)脊柱腫瘤穩(wěn)定性的SINS評(píng)分系統(tǒng)[31]

1）椎體成形術(shù)（PVP和PKP）：PVP和PKP主要用于治療椎體壓縮骨折導(dǎo)致的劇烈疼痛，部分對(duì)止痛藥無效的嚴(yán)重疼痛患者可得到不同程度的緩解[32]。治療前首先應(yīng)明確誘發(fā)疼痛的責(zé)任椎體，當(dāng)椎體高度壓縮＞1/3，或SINS評(píng)分7～12分時(shí)，可采用PVP和PKP治療（2C級(jí)）。椎體后壁不完整的病例應(yīng)慎重選擇PVP或PKP手術(shù)。目前所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，PKP可有效緩解骨髓瘤導(dǎo)致椎體壓縮骨折誘發(fā)的疼痛，與PVP相比可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率（1A級(jí)）[33]。

2）脊柱壓縮骨折和（或）脊柱不穩(wěn)定：MM患者脊柱病變SINS評(píng)分≥13分時(shí)，簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)無法恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，患者需要接受開放手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，脊柱不穩(wěn)合并局部腫瘤進(jìn)展造成脊髓和神經(jīng)根卡壓癥狀時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)（2C級(jí)）[34]。

3）脊髓與神經(jīng)根壓迫癥：快速進(jìn)展的脊髓功能受損、椎管內(nèi)游離骨折塊造成的脊髓壓迫應(yīng)盡早手術(shù)治療。神經(jīng)功能評(píng)價(jià)目前常用Frankel分級(jí)（表9）。脊髓壓迫程度目前常用硬膜外脊髓壓迫（epidural spinal cord compression, ESCC ）分級(jí)，見圖2。根據(jù)病灶的部位、大小和手術(shù)目的等選擇不同的手術(shù)方式。手術(shù)操作包括在保證安全的前提下切除壓迫脊髓和神經(jīng)根的腫瘤（需去除骨性壓迫）、椎管減壓、脊柱重建和內(nèi)固定（后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)、人工椎體、鈦網(wǎng)、骨水泥）。對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯者，推薦使用骨水泥技術(shù)強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)陌殉至α浚?C級(jí)）[35-36]。

表9 Frankel脊髓損傷分級(jí)（脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）

圖2 ESCC分級(jí)

除了上述的單純脊柱開放手術(shù)外，也可將開放外科手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以最大限度地發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)中出血量及合并癥的發(fā)生，主要適用于脊柱多發(fā)病灶的MM患者。手術(shù)必須要考慮患者的全身情況和預(yù)后情況，以重建脊柱的穩(wěn)定性和解除壓迫癥狀為主要目的。

脊柱孤立性漿細(xì)胞瘤若伴有脊髓神經(jīng)根壓迫或存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)時(shí)可選擇全脊椎切除術(shù)，該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)醫(yī)生需要有豐富的脊柱腫瘤外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前需展開多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）討論，充分評(píng)估患者全身情況及轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)（2C級(jí)）。

4）骶骨病變：骶骨骨髓瘤可以造成頑固性疼痛、二便障礙，若內(nèi)科治療和放療無效，可采取手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以解除骶神經(jīng)根壓迫為主要目的。骶髂關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)強(qiáng)度連續(xù)性受損者應(yīng)恢復(fù)其結(jié)構(gòu)支撐以緩解疼痛。術(shù)后根據(jù)全身治療反應(yīng)決定是否追加局部放療（2C級(jí)）[37]。

5.7 骨盆手術(shù)

6%的多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)出現(xiàn)骨盆溶骨性破壞。無癥狀患者先接受內(nèi)科系統(tǒng)性治療，當(dāng)患者疼痛癥狀明顯而骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)完整時(shí)，可行放療。如病變累及髖臼和骶髂關(guān)節(jié)影響生存質(zhì)量或伴發(fā)病理性骨折時(shí)，可行病變切除或刮除、骨水泥填充，同時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)固定和髖臼重建。 Harrington髖臼轉(zhuǎn)移癌分期見表10。術(shù)后根據(jù)全身治療反應(yīng)決定是否追加局部放療（1C級(jí)）[38]。

表10 Harrington髖臼轉(zhuǎn)移癌分型

5.8 孤立性漿細(xì)胞瘤

孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表11，很多孤立性漿細(xì)胞瘤最終會(huì)進(jìn)展為MM，因此廣泛或根治性切除手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握，當(dāng)骨性支撐結(jié)構(gòu)被破壞時(shí)，往往需要外科手術(shù)進(jìn)行功能重建[39-40]。鑒于孤立性漿細(xì)胞瘤預(yù)后的不確定性，由經(jīng)驗(yàn)豐富的血液科醫(yī)師根據(jù)流式細(xì)胞和染色體分析結(jié)果對(duì)高危病例進(jìn)行的篩查和評(píng)估非常重要。低危的孤立性漿細(xì)胞瘤若能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預(yù)后較好，若病變局限易于切除，可行擴(kuò)大或邊緣切除術(shù)。未達(dá)到R0邊界需輔以放療（2C級(jí)）[41]。

表11 英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)/英國(guó)骨髓瘤協(xié)會(huì)指南工作組孤立性漿細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年）[42]

6 預(yù)后、療效評(píng)估和術(shù)后隨訪

MMBD患者的預(yù)后主要取決于初診時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層（表12～15）、治療手段的選擇以及并發(fā)癥的干預(yù)及轉(zhuǎn)歸情況。接受外科治療的MMBD患者建議應(yīng)用MSTS評(píng)分評(píng)估外科療效，F(xiàn)rankle分級(jí)評(píng)估脊髓受損恢復(fù)情況，VAS評(píng)分評(píng)估疼痛水平。骨髓瘤患者應(yīng)終身隨訪，在接受外科治療后，除常規(guī)血液學(xué)檢查外，應(yīng)定期對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。孤立性漿細(xì)胞瘤隨訪和監(jiān)測(cè)開始時(shí)每4周進(jìn)行1次；若漿細(xì)胞瘤治療后M蛋白完全消失，則每3～6個(gè)月進(jìn)行1次，或在有臨床癥狀時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查；如M蛋白持續(xù)存在，則繼續(xù)每4周1次的監(jiān)測(cè)。每6～12個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查（1A級(jí)）。

表12 多發(fā)性骨髓瘤分期和危險(xiǎn)分層方法Durie-Salmon分期體系

表12 多發(fā)性骨髓瘤分期和危險(xiǎn)分層方法Durie-Salmon分期體系 （續(xù)表12）

表13 國(guó)際分期體系（ISS）及修改的國(guó)際分期體系（R-ISS）

表14 國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）的多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)分層

表15 mSMART的危險(xiǎn)分層

7 結(jié)語(yǔ)

大部分多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中會(huì)出現(xiàn)骨髓瘤骨病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存率。標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的化療、免疫治療、分子靶向治療和骨改良藥物是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分。局部手術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤骨病急性并發(fā)癥（病理性骨折、脊柱不穩(wěn)和脊髓壓迫癥等）的治療中發(fā)揮著重要作用。本次撰寫的共識(shí)旨在倡導(dǎo)骨科和血液科醫(yī)師積極開展MDT，使患者更多獲益。骨科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)MM疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和診治水平，進(jìn)一步降低圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。血液科醫(yī)生在遇到脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫、病理性骨折或潛在病理性骨折等情況時(shí)應(yīng)及早建議患者咨詢骨科醫(yī)師，接受相應(yīng)外科治療。

專家共識(shí)委員會(huì)

專家組組長(zhǎng)：

郭 衛(wèi) 北京大學(xué)人民醫(yī)院

專家組成員（按姓氏筆畫排列）：

于秀淳 中國(guó)人民解放軍第960醫(yī)院

王 晉 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院

王 臻 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

王國(guó)文 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

牛曉輝 北京積水潭醫(yī)院

葉招明 浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院

曲國(guó)藩 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

嚴(yán)望軍 復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院

李建民 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

李浩淼 南方醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

肖建如 上海長(zhǎng)征醫(yī)院

吳蘇稼 南京東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

沈靖南 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張偉濱 上海瑞金醫(yī)院

陳文明 北京朝陽(yáng)醫(yī)院

邵增務(wù) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

郭 征 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

屠重棋 四川大學(xué)華西醫(yī)院

董 揚(yáng) 上海市第六人民醫(yī)院

路 瑾 北京大學(xué)人民醫(yī)院

蔡 真 浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院

蔡鄭東 上海市第一醫(yī)院

樊征夫 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

執(zhí)筆：

楊 毅 北京大學(xué)人民醫(yī)院