董森 尉然 楊毅 王軍 梁海杰 郭衛(wèi)

骨盆是轉移瘤的好發(fā)部位[1-3]，與原發(fā)骨腫瘤不同，轉移瘤的控制主要依賴于放、化療或激素治療，多數(shù)病例通過保守治療可以緩解病情[2，4-6]。尤其是髖臼周圍的轉移性病灶會使患者出現(xiàn)劇烈疼痛和顯著的功能丟失，從而導致患者生活不能自理，嚴重影響患者生存質量，迫切需要得到進一步治療。對于多數(shù)髖臼骨轉移瘤的患者來講，單純放療不能緩解由于骨質結構性破壞導致的疼痛及功能受限的癥狀。外科干預可以很好地緩解這種癥狀，并可對病理性骨折進行預防或治療。積極地治療病理性骨折可以降低骨轉移癌的相關并發(fā)癥，可以很大程度解除患者地疼痛，讓患者恢復行動能力，改善生存質量，達到生活自理[7-10]。甚至對于某些特定的病例而言，完整切除病灶還有助于提高患者生存率。

對于髖臼這一復雜解剖部位轉移癌的治療，目前尚無統(tǒng)一標準，治療中存在一定的困難[2，4-5，11]。Harrington于1981年根據髖臼轉移癌病灶累及的髖臼具體區(qū)域提出了外科分型系統(tǒng)，并根據不同的病灶分型提出了相應的外科處理方案，取得了良好的應用效果，并在之后獲得了廣泛地應用[3]。在過去數(shù)十年中，由于化療、免疫治療、激素治療及放療的發(fā)展，轉移性腫瘤患者的預期壽命已經得到了較大的提高[7-10]。這個結果直接導致了患者出現(xiàn)骨轉移及病理性骨折風險的增大，這些患者則需要手術干預，對病變部位進行腫瘤切除及有效的功能重建。本文回顧總結了北京大學人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤診療中心近年來對不同類型的髖臼轉移癌的外科治療經驗，旨在提出改良Harrington髖臼轉移癌分型系統(tǒng)并基于此提出新的髖臼轉移癌外科治療策略。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析2003年6月至2021年9月于北京大學人民醫(yī)院行外科治療的283例髖臼轉移癌患者的臨床資料，其中男性146例、女性137例，平均年齡（56.2±12.4）歲。147例患者術前有明確的惡性腫瘤病史，80例經術前活檢證實為轉移癌，56例術后病理證實為轉移瘤。全部283例髖臼轉移癌患者中，最常見的原發(fā)惡性腫瘤為肺癌（68例）、腎癌（43例）與乳腺癌（38例），具體原發(fā)腫瘤類型分布見圖1。所有患者術前均經全身檢查（全身骨顯像或PET/CT）評估以確定骨轉移狀態(tài)，283例患者中86例為孤立髖臼轉移，余197例患者為多發(fā)性骨轉移。

圖1 Harrington示例

1.2 方法

1.2.1 外科治療 1）手術指征：包括保守治療無效的嚴重疼痛、髖關節(jié)功能嚴重受損、全身情況較好、單發(fā)轉移。術前通過X線、CT、MRI評估髖臼轉移癌病灶累及范圍與軟組織包塊情況。

2）外科分型：如前所述，目前應用最為廣泛的髖臼轉移癌外科分型系統(tǒng)是Harrington分型。該分型根據病灶累及髖臼部位的不同將髖臼轉移癌分為4型，并給出了相應的外科治療策略（表1）[3]。

表1 Harrington髖臼轉移癌外科分型[3]

在傳統(tǒng)Harrington分型的基礎上，為細化Ⅲ型病灶的評估、處理方式，本研究對Harrington分型進行了改良，保留了Harrington分型中對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型病灶的定義以及外科治療策略（圖2），對Harrington Ⅲ型病灶提出了細化分型以及相應的手術方案（圖3）。

圖2 改良Harrington Ⅲ型細化分型

圖3 Harrington Ⅲa型病灶及手術方式示例

Ⅲa型：骨破壞范圍在骶髂關節(jié)平面以下、不伴巨大軟組織腫塊。采用瘤內手術聯(lián)合斯氏針/空心釘骨水泥髖臼成型+全髖關節(jié)置換（圖4）。

圖4 Harrington Ⅲb型病灶病灶及手術方式示例

Ⅲb型：骨破壞范圍超過骶髂關節(jié)平面以上、不伴巨大軟組織腫塊。將預估生存期較短（廣泛轉移、原發(fā)腫瘤對系統(tǒng)藥物治療不敏感）、預計術中出血量較少的患者定義為IIIb1型，采用瘤內手術聯(lián)合斯氏針/空心釘骨水泥髖臼成型+全髖關節(jié)置換；將預估生存期較長（全身轉移相對較少、原發(fā)腫瘤對系統(tǒng)藥物治療較敏感）、預計術中出血量較多的患者定義為Ⅲb2型，采用整塊切除聯(lián)合假體重建（圖5）。

圖5 Harrington Ⅲc型病灶及手術方式示例

Ⅲc型：骨破壞伴有軟組織腫塊。采取整塊切除聯(lián)合假體重建。

1.2.2 手術方式 根據上述改良Harrington髖臼轉移癌外科分型，本研究對283例髖臼轉移癌患者進行了外科治療。其中Harrington Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型髖臼轉移癌患者的腫瘤切除與重建方式遵循傳統(tǒng)Harrington分型中的描述，Ⅲ型髖臼轉移癌患者則根據本研究提出的改良方案進行細分后再給予針對性的手術治療。對于腫瘤累及范圍較大的、預計術中出血多的腫瘤，如腎癌、甲狀腺癌、肝癌等患者，術前視腫瘤情況決定是否行選擇性動脈血管栓塞，術中常規(guī)結扎患側髂內動脈，并視情況采用臨時阻斷髂總/髂外動脈或采用腹主動脈球囊臨時阻斷的方式以減少術中出血[12]。

1.2.3 術后處理及隨訪 根據患者原發(fā)腫瘤類型，患者術后恢復良好后轉往各相應?？评^續(xù)進行?？浦委煟ㄈ绶伟?、乳腺癌患者接受化療，腎癌患者接受免疫治療及靶向藥物治療，甲狀腺癌患者接受放射性131碘治療等）。術后1年內每3個月對患者進行臨床及影像學隨訪，而后視患者具體情況進行隨訪。采用MSTS93保肢功能評分標準進行功能評價[13]，同時采用疼痛等級評定對術前和術后疼痛進行比較，疼痛分級按照數(shù)字分級法（NRS法）評定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各連續(xù)變量均采用±s方式表示。

2 結果

2.1 手術及重建情況

283例髖臼轉移癌患者中，除4例患者因存在保肢禁忌而行半盆截肢外，余279例患者均接受腫瘤清除髖關節(jié)重建。根據傳統(tǒng)Harrington分型，279例保肢患者中Ⅰ型25例、Ⅱ型72例、Ⅲ型100例、Ⅳ型82例；根據改良Harrington分型重建方式，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型病例數(shù)同前，Ⅲ型中Ⅲa型病灶28例、Ⅲb型33例、Ⅲc型39例。見表2。

表2 283例骨盆轉移癌外科治療資料

2.2 手術效果

全部283例患者手術過程平順，無術中并發(fā)癥發(fā)生。全部患者平均手術時間（219.1±82.3）min，平均出血量（1 616.0±1 182.6）mL，共43例（14.3%）患者發(fā)生了圍手術期并發(fā)癥，其中切口愈合不良是最常見的圍手術期并發(fā)癥（21例）。279例保肢患者平均手術時間（218.6±82.4）min，平均出血量（1 593.0±1 162.5）mL，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。

患者術前均存在不同程度的髖部或腿部疼痛，多數(shù)患者負重及髖關節(jié)活動時疼痛明顯加重，影響正常行走功能，術前疼痛評分平均（7.5±2.0）分。保肢手術治療后患者均有不同程度疼痛緩解和行走能力恢復，術后疼痛評分平均（2.9±2.6）分。隨訪期平均為（19.6±13.1）個月，保肢病例術后MSTS93功能評分平均（18.3±5.2）分。15例（5.3%）患者在生存期內出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)，再次出現(xiàn)嚴重的局部癥狀。其中4例為采取整塊切除的病例，余11例均為刮除病例。

2.3 改良Harrington分型應用效果

如前所述，本研究對279例保肢患者根據改良Harrington分型進行了外科分型并給予了相應的手術治療，其中病灶刮除骨水泥型全髖置換25例、病灶刮除帶翼網杯全髖置換72例、病灶刮除斯氏針/空心釘骨水泥髖臼成型+全髖關節(jié)置換術43例、整塊切除可調式半骨盆假體置換139例（含Ⅲ型病例57例、Ⅳ型病例82例）。

對于HarringtonⅠ、Ⅱ、Ⅳ型患者，分型方式及手術方式與傳統(tǒng)Harrington分型一致。25例Ⅰ型病灶患者中，肺癌（9例）與乳腺癌（8例）為最常見的原發(fā)腫瘤類型，平均手術時間（109.6±38.6）min，平均出血量（778.0±422.8）mL，無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，術后患者MSTS 93評分平均為（18.8±7.9）分，無局部復發(fā)；72例Ⅱ型病灶患者中，肺癌（18例）、乳腺癌（12例）與腎癌（8例）為最常見的原發(fā)腫瘤類型，平均手術時間（181.7±74.0）min，平均出血量（1 477.8±1 115.0）mL，5例患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，術后患者MSTS 93評分平均為（17.6±4.1）分，5例患者發(fā)生局部復發(fā)；82例Ⅳ型病灶患者中，腎癌（17例）、女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤（10例）為最常見的原發(fā)病理類型，平均手術時間（253.9±74.5）min，平均出血量（1 791.5±1 211.9）mL，18例患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，術后患者MSTS 93評分平均為（17.9±5.1）分，2例患者發(fā)生局部復發(fā)。

Harrington Ⅲ型髖臼周圍轉移癌中，Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型病灶各28、33、39例，其中Ⅲa型病灶中乳腺癌（8例）、腎癌（6例）以及肺癌（5例）為最常見的原發(fā)病理類型，Ⅲb型病灶中肺癌（13例）與腎癌（6例）為最常見的原發(fā)病理類型，Ⅲc型病灶中肺癌（16例）、腎癌（4例）、肝癌（4例）為最常見的原發(fā)病理類型。根據改良分型中關于手術方式選擇的描述，共28例Ⅲa型與15例Ⅲb型病灶采用了斯氏針骨水泥髖臼成型+全髖置換，平均手術時間230.8±61.3 min，平均出血量（1 931.2±1 585.7）mL，5例患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，術后MSTS93功能評分平均為（18.6±5.8）分，6例患者發(fā)生腫瘤局部復發(fā)；18例Ⅲb型與39例Ⅲc型病灶采用了腫瘤整塊切除、組配式半骨盆假體置換，平均手術時間（253.2±70.9）min，平均出血量（1 555.3±765.3）mL，9例患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，術后MSTS93功能評分平均為（19.3±4.9）分，2例患者發(fā)生局部復發(fā)。

3 討論

3.1 髖臼轉移瘤外科治療目的及手術適應證的選擇

髖臼轉移瘤會導致患者產生嚴重的疼痛和行走功能障礙，嚴重影響患者的生存質量。合理的外科治療能夠有效緩解疼痛、恢復并維持髖關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性，以及恢復正常行走功能，從而改善患者的生存質量[7-8]。轉移瘤切除是否能夠延長患者的生存期目前尚不能肯定，因而腫瘤清除方式應以刮除術為主[1，10，14]。但對于臨床預后較好的惡性腫瘤，如腎癌、乳腺癌、甲狀腺癌等，患者生存期較長，應采取積極的外科手術治療，甚至采用整塊切除病灶，以持續(xù)地消除癥狀、改善生存質量[7，10，15-16]。外科治療目的包括：1）最大限度的清除腫瘤，并采用適當?shù)姆椒ㄖ亟ü桥璧娜睋p，防止病理性骨折發(fā)生；2）通過清除腫瘤病灶緩解疼痛，減少疼痛藥物的使用；3）改善患者功能，恢復一定的生活、工作，提高生存質量；4）通過手術取材明確診斷，以便采用合適的放化療等輔助性治療。目前，髖臼轉移瘤的外科治療仍然面臨許多問題，其中最重要的問題是如何決定患者的手術指征及手術方法。在對轉移癌患者進行外科治療前首先要觀察患者的全身狀況，其次考慮腫瘤的性質、患者可能的生存期、轉移灶的數(shù)量、有無臟器轉移、病損的范圍以及患者的生活期望等。預期患者生存期在6個月以上，髖關節(jié)功能明顯受累，全身狀況良好者應積極考慮手術治療。

3.2 髖臼轉移瘤的切除重建方式選擇

髖臼周圍轉移瘤破壞常導致股骨頭逐漸向髖臼頂部及內側移位，有時可發(fā)生急性髖臼骨折或塌陷。即便進行了有效的放療后仍可能因為局部骨破壞及放療導致的骨壞死而發(fā)生病理骨折或關節(jié)塌陷[4]。 外科重建時需要盡量保留髖關節(jié)修復骨缺損，以保證向脊柱方向的力量傳導。外科手術重建的目標包括：防止病理骨折及中心性脫位，緩解疼痛和有效迅速的術后功能恢復，同時要考慮術后放療的問題。在處理轉移性髖臼周圍腫瘤時應有別于原發(fā)性骨盆腫瘤的治療，由于患者生存期相對較短，髖臼周圍轉移性腫瘤切除或刮除后，要求采用簡單、迅速穩(wěn)定的方法進行骨盆和關節(jié)重建[5-6，11]。對于多數(shù)髖臼周圍轉移瘤患者的手術多采用刮除術、而非整塊切除手術，不宜采用關節(jié)融合、異體骨移植、瘤骨滅活再植等方法重建腫瘤切除后骨缺損[17]，因為上述方法復雜、骨愈合時間長、并發(fā)癥多?？刹捎盟故厢?、空心釘、鋼板、釘棒系統(tǒng)等聯(lián)合應用骨水泥重建髖臼及髖關節(jié)[4，8，11]。

3.3 Harrington髖臼轉移瘤外科分型的應用

1981年Harrington[3]根據骨折的部位、腫瘤或放療后骨破壞的程度，以及穩(wěn)定固定的特殊技術要求對髖臼轉移癌缺損進行了分類，該分型是指導髖臼轉移瘤外科治療方案制定的經典分型系統(tǒng)。

Ⅰ型：髖臼外側皮質，上方及內側壁完好，髖臼下及前后方破壞缺損?？梢圆捎霉撬喙潭ǖ钠胀ㄈy置換術以達到長期牢固固定。

Ⅱ型：髖臼內側壁缺損，而周邊骨質完好。采用普通髖臼會導致假體及骨水泥早期向內側移位。對于這種情況，應采用特殊設計的帶翼髖臼網杯將應力引至髖臼緣。

Ⅲ型：髖臼內壁、頂部及邊緣均存在破壞。僅使用帶翼網杯的全髖假體是不夠的。在這種情況下，需要在骨盆缺損處放置數(shù)根斯氏針或空心釘以便于將位于解剖位置的髖臼假體所承受的應力傳導至脊柱。自髖臼缺損處沿殘留的正常髂骨向骶髂關節(jié)方向鉆入2～3根斯氏針/空心釘，當髖臼缺損較大時，還可自前部髂嵴向前柱的恥骨及后柱的坐骨鉆入更多的斯氏針或空心釘進一步加強。在髖臼深部可以用金屬鈦網或帶翼網杯加強骨水泥固定。

Ⅳ型：為了達到治愈而需要進行整塊的髖臼切除。文獻中最早應用于該型病例的假體為馬鞍式假體，同時亦可選擇帶有固定翼、能固定于殘留髂骨和恥骨支的定制型假體[10-18]。本研究設計并在單發(fā)髖臼轉移瘤患者中應用了可調式半骨盆假體，其重建可達理想的穩(wěn)定性，同時其組配式設計亦增加了重建過程的靈活性[5，19]。

3.4 改良Harrington外科分型的建立與應用

雖然Harrington分型在髖臼轉移瘤外科治療中已取得了良好的效果，但隨著惡性腫瘤治療水平的進步與外科治療技術的不斷發(fā)展，在臨床實踐過程中逐步發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的Harrington分型難以滿足現(xiàn)階段臨床中髖臼轉移癌患者的應用需求，無法為髖臼轉移癌患者提供針對性的外科治療規(guī)劃。特別是對于Harrington Ⅲ型病灶，因其骨破壞范圍多變，且可能會伴有軟組織腫塊，采用傳統(tǒng)分型難以進行良好的手術計劃。因而，本研究對Harrington分型進行了改良，保留了Harrington分型中對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型病灶的定義以及外科治療策略，對HarringtonⅢ型病灶提出了細化分型（Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc）以及相應的手術方案。

Ⅲa型病灶累及范圍局限于骶髂關節(jié)下緣水平以下的髖臼周圍骨內，由于腫瘤體積較小、易于徹底清除，同時清除后殘留骨量較多、能夠提供足量的固定骨，本研究依舊采用常規(guī)的Harrington技術對其進行外科治療。

Ⅲb型病灶累及范圍延伸至骶髂關節(jié)下緣水平以上，此時腫瘤瘤體較大，徹底清除難度較高，同時髂骨破壞范圍過大，剩余正常骨質可能不足以為重建系統(tǒng)提供良好的固定。此時外科治療方式的選擇即需要結合患者臨床特點來決定。對于預估生存期較短（廣泛轉移、原發(fā)腫瘤對系統(tǒng)藥物治療不敏感）、預計術中出血量較少的患者，采用傳統(tǒng)的Harrington技術雖然可能存在腫瘤清除不徹底、遠期腫瘤控制效果不佳的問題，但由于患者可能的生存期本身較短，該術式已可達到手術目的，且瘤內手術不會造成大量出血增加手術風險，因而可仍可采用瘤內手術聯(lián)合斯氏針/空心釘骨水泥髖臼成型+全髖關節(jié)置換對患者進行治療。而對于預估生存期較長（全身轉移相對較少、原發(fā)腫瘤對系統(tǒng)藥物治療較敏感）、預計術中出血量較多的患者，為盡可能徹底清除腫瘤、持續(xù)改善患者術后生存質量，同時規(guī)避瘤內手術所導致的術中出血量大幅增加的問題，應采用整塊切除聯(lián)合假體重建的治療方式。

Ⅲc型病灶的特點為伴有明顯的軟組織包塊。該型病灶由于腫瘤瘤體較大，手術難以徹底清除腫瘤的同時亦會增加術中大量出血的風險，同時剩余骨量亦不足以為重建系統(tǒng)提供穩(wěn)定固定，因而對于該型病灶本研究采用了整塊切除聯(lián)合假體重建的治療方式。

本研究對283例髖臼轉移瘤患者進行了回顧性研究，其中4例截肢患者，279例保肢患者均采用了本中心提出的改良Harrington外科分型系統(tǒng)進行手術規(guī)劃。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型病灶的處理方式均與Harrington分型無異，其手術效果及安全性亦較為理想。而對于Ⅲ型病灶，采用本研究提出的改良分型系統(tǒng)后，Ⅲ型病灶的兩種處理方式均在不增加手術風險的同時取得了令人滿意的術后功能以及腫瘤局部控制情況。其原因在于針對于Ⅲ型病灶不同的臨床特點進行了差異化、個體化的手術計劃，進一步達到外科治療目的。

綜上所述，對于骨盆轉移癌導致嚴重疼痛和行走困難的患者，外科治療可以緩解癥狀。本研究提出的改良Harrington外科分型能夠有效地指導髖臼轉移瘤外科治療方案制定，在不增加手術風險的前提下更具針對性地提高了外科治療的效果。其中腫瘤整塊切除聯(lián)合假體重建可作為單發(fā)髖臼轉移病灶（Ⅳ型病灶）以及累及范圍較大的髖臼轉移病灶（Ⅲb/Ⅲc病灶）的外科治療方案。該分型效果良好，值得進一步研究與推廣。