張忠民 張超 韓秀鑫 馬育林 張巖 劉永恒 盧鳳 趙成亮 王國文

在全身性癌癥患者中，骨是第三常見的轉移部位，約40%的骨轉移患者會發(fā)生脊柱轉移，脊柱轉移患者可能出現(xiàn)疼痛、感覺改變、運動障礙等癥狀[1-3]。除全身治療外，脊柱轉移瘤治療主要目的是最大限度地減輕疼痛，保持機械穩(wěn)定性和改善生存質(zhì)量。盡管目前治療疼痛性骨轉移的主要方法為放療，但放療后的疼痛緩解可能是部分、延遲和暫時性[4]。針對頑固性疼痛、脊髓壓迫、脊柱不穩(wěn)等問題，很大程度上需要外科的介入。

近十年微創(chuàng)治療已成為脊柱轉移瘤外科治療的發(fā)展主流，開放手術因手術時間較長、手術創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多等存在局限性，脊柱轉移瘤的外科治療主流已逐漸由外科開放手術演變成微創(chuàng)外科[2-3]。隨著多學科綜合治療水平的不斷提高，脊柱轉移瘤患者的生存期顯著延長，脊柱微創(chuàng)外科治療能夠有效提高患者生存質(zhì)量，減輕痛苦，盡快回歸社會[3，5-7]。目前，微創(chuàng)脊柱外科和精準放療結合是國際上一個新的發(fā)展潮流和總體趨勢。本研究對脊柱轉移瘤患者進行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，并對病椎實施椎體成形術，經(jīng)后路小切口進行椎板減壓，評價該治療方案的療效及并發(fā)癥情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年10月至2021年9月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的脊柱轉移瘤15例，其中男性10例，女性5例；年齡36～73歲，平均年齡57.2歲；原發(fā)灶類型主要包括肺癌、肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、舌鱗癌、宮頸癌、原發(fā)灶不明轉移癌（表1） 。

表1 15例脊柱轉移瘤患者臨床資料

對15例脊柱轉移瘤患者進行評估，荷蘭模型評分系統(tǒng)評估預估生存時間，所有患者經(jīng)過評估預計生存時間均＞3個月。脊柱轉移瘤應用Tomita評分系統(tǒng)進行分型，使用Tomita評分系統(tǒng)和改良Tokuhashi評分系統(tǒng)進行預后評估，采用Frankel分級評估脊髓損傷情況，KPS評分評估患者功能狀態(tài)，脊柱不穩(wěn)評分（SINS）（0～6分，穩(wěn)定；7～12分，相對不穩(wěn)；13～18分，不穩(wěn)定）評估脊柱穩(wěn)定性；硬膜外脊髓壓迫六點分級系統(tǒng)（ESCC grading scale）評估脊髓壓迫情況（表2）。

表2 15例脊柱轉移瘤患者評估

1.2 方法

1.2.1 納入標準與排除標準 納入標準為滿足以下（1）+（2）、（3）、（4）中的任意一條：（1）患者預期生存時間≥3個月；（2）脊柱轉移瘤患者伴有脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；（3）頑固性疼痛或放療后疼痛劇烈不緩解；（4）脊柱不穩(wěn)（SINS評分≥7分）。

排除標準：（1）一般身體狀況無法耐受手術者；（2）預期生存時間＜3個月；（3）伴有心、肺、腦等疾病不宜手術患者。

1.2.2 術前準備 所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功離子、凝血常規(guī)、血型、流行病學、心電圖、肺功能、下肢血管超聲等常規(guī)檢查，MRI檢查評估脊柱責任病椎及硬脊膜壓迫情況，CT評估椎體的破壞情況及椎體后皮質(zhì)是否完整，ECT或者PET-CT檢查明確全身骨質(zhì)情況。

1.2.3 手術步驟 所有患者均取俯臥位，全身麻醉，C型臂X線機定位病椎，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾展單，C型臂X線機定位上下節(jié)段椎弓根，于正位透視下將定位針至于椎弓根外上角，于進釘點行小切口長約1 cm，側位探查調(diào)整合適進針角度，透視見位置良好后，置入長尾單向椎弓根釘，再次行C臂X線機透視經(jīng)皮椎弓根螺釘位置，確認無誤后，置入鈦棒2根，加壓對位鎖緊，縫合進釘點小切口。在C臂導引下經(jīng)病椎單側或雙側椎弓根，將骨穿針置于責任病椎椎體前中1/3處，透視下注入骨水泥，C臂透視下骨水泥填充良好后，待骨水泥硬化后拔除骨穿針（圖1）。

圖1 脊柱轉移瘤

后路小切口減壓入路分為兩種：后路正中切口和旁正中切口，切口長8～10 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜，兩側剝離豎脊肌，顯露病椎棘突及椎板，將棘突、椎板、黃韌帶去除，顯露硬脊膜，充分減壓，經(jīng)病椎椎弓根以刮匙刮除椎體腫瘤，直至骨水泥，根據(jù)椎體腫瘤部位，必要時經(jīng)雙側椎弓根刮除腫瘤，刮除腫瘤后，確切止血，置入橫聯(lián)并鎖緊，切口置入負壓引流一枚，逐層縫合切口。

1.2.4 術后治療 所有的患者術后均進行三位適型調(diào)強放射治療，放射治療總劑量為30～45 Gy，術后進行化療6例，靶向藥物治療7例，內(nèi)分泌治療2例，PD-1治療5例。

1.2.5 隨訪 入組15例患者于術前及術后3個月進行隨訪評估，采用視覺模擬量表（VAS）、Frankel評分、KPS評分，分別評定疼痛、神經(jīng)功能和生活功能狀態(tài)，應用SINS評分評估脊柱穩(wěn)定性。術后3個月對所有隨訪患者進行術區(qū)局部腫瘤進展情況，應用VAS、Frankel評分、KPS評分評估患者疼痛、神經(jīng)恢復情況、功能狀態(tài)等進行評估。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對治療前與治療后VAS評分、Frankel評分、KPS評分采用配對樣本非正態(tài)計量資料非參數(shù)檢驗（Wilcoxon signedrank test），取α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

入組脊柱轉移瘤患者15例，均行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，16節(jié)責任椎予以椎體成形術，4例患者單純應用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術，其余11例行后路小切口的椎板減壓手術，病椎經(jīng)椎弓根對椎體部分腫瘤進行刮除，實現(xiàn)脊髓分離。

2.1 手術時間、出血量及骨水泥注射量

15例脊柱轉移瘤患者平均手術時間（232.3±17.9）min，術中出血量為（393.3±64.9）mL。1例患者兩處椎體病變，手術時間為445 min，術中出血量為1 000 mL，由于是兩處手術一次性完成，所以時間較長，手術出血量多。對于跳躍病灶予以經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療。所有的病椎骨水泥量進行統(tǒng)計，骨水泥平均注射量為3.38 mL，通過骨水泥的注入，術中的出血能夠得到一定程度的緩解。

2.2 VAS評分

術前、術后3個月對15例脊柱轉移瘤患者進行VAS評分，術前VAS評分為（7.67±0.25）分，術后3個月VAS評分為（2.73±0.15）分，VAS評分得到顯著改善（P＜0.01）。1例患者手術4周后局部病情進展，術后再次出現(xiàn)疼痛癥狀，就診于本院放射治療科進行治療，放療后疼痛得到有效控制。

2.3 Frankel分級

15例脊柱轉移瘤患者均應用Frankel分級評估神經(jīng)功能損傷情況，經(jīng)過微創(chuàng)手術治療，其中14例患者提高1個等級，1例患者Frankel D級，手術后聯(lián)合放療后仍然為Frankel D級（圖2）。治療后患者脊髓損傷情況明顯好轉（P＜0.01）。

圖2 術前、術后患者Frankel分級

2.4 功能狀態(tài)

15例脊柱轉移瘤患者術前進行KPS評分評估，1例KPS評分為40分，其余患者50～70分。經(jīng)過微創(chuàng)外科手術治療后，術后3～5 d下床行走，平均6～7 d出院 ；經(jīng)過綜合治療后3個月應用KPS評分評估患者功能狀態(tài)，4例KPS評分為70分，11例80～90分。對術前、術后KPS評分進行統(tǒng)計學分析，患者功能狀態(tài)明顯改善（P＜0.05）。經(jīng)過治療后，患者能夠進行簡單自我護理，術后恢復快，下床行走時間早，住院時間短。

2.5 手術并發(fā)癥

術后3個月內(nèi)無死亡病例發(fā)生。術后腦積液漏1例，責任病灶為T8，術后第1天出現(xiàn)腦脊液漏，給予床位抬高，取頭低腳高位，術后5 d左右，腦脊液漏出逐漸減少，順利拔除引流管，正常出院。骨水泥滲漏2例，均位于椎體前緣，無癥狀，未予以處理。所有15例患者均按照抗生素使用要求，給予抗炎治療，無感染病例。

2.6 生存分析

15例患者隨訪至2021年10月，均未失訪。隨訪截至期末，死亡7例，生存8例。應用Kaplan-Meier法分析患者生存情況，平均生存時間13.5個月，中位生存時間為14.0個月，生存曲線見圖3。

圖3 生存曲線

3 討論

脊柱轉移瘤患者預期生存時間相對較短，對于有脊髓壓迫、頑固性疼痛、脊柱不穩(wěn)的患者，微創(chuàng)手術為一個較好的治療選擇，多項研究報道微創(chuàng)外科手術已廣泛應用于脊柱轉移瘤的治療[3，5-6，8-9]。本研究應用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術，加強脊柱穩(wěn)定性，并應用后路椎板減壓間接解除脊髓壓迫，通過椎體成形術，加強椎體前柱的穩(wěn)定性，同時骨水泥能夠明顯緩解患者疼痛，減少術中出血，通過后路經(jīng)單側或雙側椎弓根刮除椎體部分腫瘤，減輕脊髓和神經(jīng)根的壓迫，實現(xiàn)分離手術的目的，以便后續(xù)放射治療的安全實施。

3.1 微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開放手術

脊柱轉移瘤外科手術治療手術風險相對較高、手術創(chuàng)傷大、手術時間長、手術費用高，并發(fā)癥多，針對脊柱轉移瘤患者，生存時間有限，因此開放手術需要權益利弊[3]。隨著經(jīng)皮置入椎弓根螺釘技術的不斷發(fā)展，近年來相關研究證實經(jīng)皮置釘技術與傳統(tǒng)開放手術對比具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、住院時間短、康復快，并能夠早日回歸社會等優(yōu)勢。對于脊柱轉移瘤患者尤其是生存期相對較短且體質(zhì)較弱的患者，微創(chuàng)技術治療安全有效，且更容易被患者及家屬所接受?；颊咝g后可以更早下床活動，避免因長時間臥床導致的血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療過程中，應用C型臂X線對切口位置進行精準定位，無需對脊柱兩側豎脊肌進行廣泛剝離，減壓切口較小，出血量少，可以一定程度上減少手術時間；治療后患者疼痛顯著緩解，盡早下床活動的同時術后康復快，利于患者機體對炎癥因子的吸收，促進傷口更好愈合。本研究術后患者恢復較快，一般3～5 d下床適度活動，同時進行康復鍛煉，術后6～7 d出院，有效縮短了平均住院日。但是微創(chuàng)手術也要嚴格把控適應證，對于富血運椎體腫瘤，外科小切口手術要慎重，對于單發(fā)椎體轉移，如符合全椎體切除適應證，仍建議行手術切除腫瘤徹底性高的開放手術治療方案。

3.2 單純經(jīng)皮椎弓根螺釘加強脊柱穩(wěn)定性研究

Bernard等[10]對17例無神經(jīng)損害的脊柱轉移瘤患者進行了長節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，患者從術后早期開始疼痛程度和生存質(zhì)量均有改善，所有患者均在術后10 d內(nèi)接受放療（平均時間7.5 d）。研究結果表明經(jīng)皮置釘手術可以迅速改善因脊柱轉移引起的胸腰椎不穩(wěn)患者的生存質(zhì)量和步行能力。經(jīng)皮螺釘固定術后早期放療是一種安全有效的治療方法。Colangeli等[8]采用微創(chuàng)外科技術治療52例脊柱轉移瘤患者，其中23例單純經(jīng)皮釘治療，29例行經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎管減壓，平均隨訪時間19.4個月，術后Frankel評分改善10例，穩(wěn)定40例，惡化2例，所有患者疼痛均得到有效緩解，研究者認為對于部分有適應證的脊柱轉移瘤患者，微創(chuàng)脊柱外科手術是開放手術治療脊柱轉移瘤的有效替代方法。本研究15例患者均進行了經(jīng)皮釘固定，加強了脊柱穩(wěn)定性，通過減壓手術間接解除脊柱壓迫，有效緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀，患者的Frankel分級和VAS評分均得到明顯改善，與既往研究一致[8，10]。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘與PVP聯(lián)合作用研究

Zhou等[9]應用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP治療病理性椎體骨折伴后壁缺損的脊柱轉移瘤患者23例，手術時間（162.61±33.47）min，出血量（230.87±93.76）mL，手術至出院時間（4.35±2.42）d，骨水泥體積為（3.67±0.63）mL，VAS評分由術前（7.04±1.07）分降至（2.65±0.93）分（P＜0.001），術后1年維持在（2.57±0.79）分。椎體中部高度由術前（14.47±2.96）mm增加至（20.18±2.94）mm，術后1年維持在20.44～3.01 mm；后椎體高度由術前（16.56±3.07）mm增加至術后（22.79±4.00）mm，術后1年為（22.45±3.88）mm，椎體高度得到有效改善。上述研究認為該治療手術能夠安全有效治療脊柱轉移瘤，術后能夠快速康復，并轉入相關科室進一步治療。本研究所有患者通過經(jīng)皮釘加強脊柱后柱的穩(wěn)定性，同時應用PVP技術向病椎注入骨水泥，提高了椎體的強度和穩(wěn)定性，同時骨水泥放熱可以使腫瘤組織發(fā)生壞死，毀損神經(jīng)末梢，具有減輕病椎疼痛的作用，所有患者疼痛程度得到明顯緩解。本研究認為對于椎體后皮質(zhì)破壞的脊柱轉移瘤患者應持慎重態(tài)度，在進行PVP技術治療的過程中，要注意骨水泥的注入時相，建議必要時可采用骨水泥網(wǎng)袋技術，對于已經(jīng)出現(xiàn)不全癱的脊柱轉移瘤患者為相對禁忌證。本研究平均出血量為（393.3±64.9）mL，手術時間為（232.9±17.9）min，與既往單純經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合椎體成形術的報道[9，11]相比較，本研究手術時間相對較長，出血相對較多。因為本研究所有的患者除了內(nèi)固定和PVP外，還對責任病椎進行后路小切口椎板減壓，并通過單側和雙側椎弓根刮除腫瘤，一方面解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫癥狀，另一方面能夠?qū)崿F(xiàn)分離手術的目的，為后續(xù)放療準備。

3.4 小切口微創(chuàng)手術在脊柱轉移瘤中的應用

有研究認為微創(chuàng)經(jīng)皮置釘聯(lián)合PVP能夠加強脊柱穩(wěn)定性的同時，應用小切口微創(chuàng)減壓手術能夠切除部分腫瘤，解除脊髓的壓迫癥狀，對于有脊髓壓迫癥狀的脊柱轉移瘤患者是一種較好的治療手段[12]。本研究對11例患者進行了后路小切口的椎板減壓手術，手術表明對于富血運的脊柱轉移瘤（如原發(fā)灶為腎癌、肝癌等），經(jīng)SINS評分脊柱穩(wěn)定性差，患者疼痛劇烈，影響生存質(zhì)量，可單純應用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合椎體成形術治療，小切口手術操作空間小，止血困難，對于富血運的椎體腫瘤選擇小切口手術應慎重，必要時可考慮術前栓塞等手段減少術中出血。對于小切口手術另一個主要問題是顯露，必要時可聯(lián)合孔道技術進行擴張通道減壓，這樣可以在狹小的空內(nèi)有效顯露術野，利于腫瘤的切除和止血，孔道技術需要特殊設備，根據(jù)醫(yī)療單位具體情況酌情開展。對于部分椎體腫瘤累及一側椎體或者椎弓根，可采取旁正中小切口手術入路，更容易暴露患側病椎，利于進一步的手術操作。小切口手術有其優(yōu)點，但是因為顯露困難，操作空間有限，根據(jù)術中情況必要時將小切口手術改成常規(guī)外科開放手術治療。常規(guī)分離手術暴露范圍廣泛，創(chuàng)傷大，術后30 d死亡率5%，并發(fā)癥發(fā)生率29%[13]。小切口微創(chuàng)手術對于部分病例能夠?qū)崿F(xiàn)分離手術的目的，優(yōu)點是出血少，創(chuàng)傷小，合并癥發(fā)生率相近。本研究平均出血量（393.3±64.9）mL，手術時間（232.9±17.9）min，手術切口長度8～10 cm，手術創(chuàng)傷小，術后除1例腦脊液漏、2例骨水泥漏外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究相比并發(fā)癥發(fā)生率略低[13]。

3.5 本治療手段的局限性

本研究的入組病例較少，而且固定節(jié)段均為T8以下椎體，需要大樣本的研究進一步論證該微創(chuàng)治療手段的可靠性。本研究隨訪時間短，截至隨訪末期，8例生存，患者最終生存時間有待進一步隨訪，術后生存時間內(nèi)其生存質(zhì)量評估，有待進一步隨訪研究。該種治療方式要嚴格把控適應證，對于富血運的椎體腫瘤，應適當?shù)倪M行術前栓塞等止血手段，否則在刮除腫瘤過程中，如大量出血，因后路為小切口，很難進行止血操作，所以對于富血運椎體轉移病灶應慎重。對于單發(fā)椎體轉移，仍建議開放外科手術，必要時可行Enbloc全脊椎切除術。

脊柱轉移瘤患者生存期短，多學科聯(lián)合治療是脊柱轉移瘤治療的主要理念，對于頑固性疼痛、脊髓壓迫癥的脊柱轉移瘤患者，微創(chuàng)姑息治療是其主要治療策略，可以改善患者的疼痛、改善脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，治療后恢復快，術后能夠較早的進行放療（立體定向放療）、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等多學科的綜合治療，使腫瘤得到有效控制，并在生存期內(nèi)獲得較高的生存質(zhì)量。