鄧江木

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院鼓浪嶼醫(yī)院，福建 永安 361000）

冠狀動脈慢血流主要是指在排除冠狀動脈痙攣、心臟瓣膜病變、心臟擴張等病變外，且冠狀動脈造影未見有冠脈病變，但冠脈遠端有血流灌注延遲變化的一種心臟綜合征[1]。相關(guān)研究指出，冠狀動脈慢血流可誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、急性心梗、心源性休克等嚴重心臟疾病，危及患者生命安全，因此重視冠脈慢血流診治至關(guān)重要[2]。另有研究報道，冠脈慢血流發(fā)生可能與冠脈粥樣硬化病變、血液成分異常、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，故抗凝為冠脈慢血流治療的主要內(nèi)容之一[3-4]。達比加群酯為新型的口服抗凝藥，臨床研究已證實其使用固定劑量即可發(fā)揮強效的抗凝作用，且具有良好安全性[5]。但應(yīng)用達比加群酯治療冠狀動脈慢血流的相關(guān)報道較為少見，為此，本研究選擇66 例患者進行隨機對照試驗，以觀察達比加群酯治療冠狀動脈慢血流的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年6 月我院收治的66 例冠狀動脈慢血流患者進行研究，采用隨機抽簽法將其隨機分為對照組和觀察組，每組33 例?；颊呒{入標準：（1）均經(jīng)冠狀動脈造影檢查未見明顯冠脈狹窄，且無冠脈瘤、冠脈血栓形成等病變，且3 支冠脈經(jīng)TIMI 試驗顯示平均血流幀數(shù)大于27 幀，冠脈慢血流病變確診；（2）年齡少于75 歲；（3）簽訂了同意書。排除標準：（1）伴有冠脈阻塞性病變、狹窄性病變，或惡性心律失常、心衰等；（2）伴有活動性消化道潰瘍、活動性肝病，或凝血功能異常、血小板過低等；（3）伴有嚴重肝腎功能不全，或自身免疫性疾病、腦血管疾??；（4）對本研究所用藥物存有禁忌證或不耐受。

1.2 方 法

對照組按照冠心病的常規(guī)治療方案進行治療，即單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥，批準文號H10940039，規(guī)格20mg/片）口服，每次20mg，2 次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，批準文號H20051408，規(guī)格20mg/片）口服，20mg/次，1 次/d；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，國藥準字J20171021，規(guī)格100mg/片）口服，每次100mg，每日1 次。若患者合并高血壓、2 型糖尿病，針對性予以降壓、降糖治療，持續(xù)用藥治療4周。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用達比加群酯，達比加群酯膠囊（勃林格殷格翰藥業(yè)，國藥準字J20130064，規(guī)格110mg/粒）口服，每次110mg，每日2 次，持續(xù)用藥治療4 周。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組整體治療效果。療效評定標準[6]：顯效：胸悶、胸悶等癥狀基本消失，或其發(fā)生頻率、持續(xù)時間較治療前降低80%以上；有效：心絞痛相關(guān)癥狀發(fā)生頻率、持續(xù)時間較治療前降低50%-80%；無效：癥狀較治療前改善少于50%，或其癥狀加重。（2）對比兩組治療前、治療4 周后凝血功能指標[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）]變化。（3）對比兩組治療前、治療4 周后TIMI 血流計數(shù)值、血管內(nèi)皮功能（NO、ET-1）變化。（4）對比兩組治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如牙齦出血、黑便等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS24.0 軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，予以χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以±s描述，予以t檢驗，P＜0.05 為差異存有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對比

對照組、觀察組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病類型方面的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療總有效率的對比

觀察組的治療總有效率96.97%，較對照組的81.82%要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.995，P=0.046），見表2。

表2 兩組治療總有效率的對比[n(%)]

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較

治療前，兩組APTT、PT、TT、Fib 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4 周后，兩組各項凝血功能指標均較治療前有顯著的改善，且觀察組的凝血功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

注：與同一組內(nèi)治療前對比，*P<0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）33 33治療前29.64±2.49 28.85±2.65 1.247 0.217治療后42.79±3.80*39.33±4.22*3.496 0.001治療前10.85±0.87 11.06±0.90 0.974 0.334治療后13.39±1.14*12.18±0.98*4.617 0.000治療前17.45±1.77 17.24±2.21 0.431 0.668治療后22.52±1.28*20.76±1.98*4.277 0.000治療前3.20±0.61 3.10±0.52 0.743 0.460治療后2.02±0.42*2.36±0.50*3.032 0.004 APTT（s） PT（s）TT（s） Fib（g/L）

2.4 兩組治療前后TIMI 血流計數(shù)值、血管內(nèi)皮功能對比

治療前，兩組的TIMI 血流計數(shù)值、NO、ET-1 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的TIMI 血流計數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組NO 水平明顯高于對照組，ET-1 值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后TIMI 血流計數(shù)值、血管內(nèi)皮功能對比（±s）

表4 兩組治療前后TIMI 血流計數(shù)值、血管內(nèi)皮功能對比（±s）

注：與同一組內(nèi)治療前對比，*P<0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)（n）33 33治療前31.36±6.28 30.85±6.19 0.336 0.738治療后22.27±4.71*24.39±4.09*1.954 0.055治療前32.82±10.35 33.63±11.61 0.300 0.765治療后41.72±10.64*35.60±10.77 2.321 0.023治療前19.41±3.51 20.30±4.06 0.954 0.344治療后14.88±3.52*18.04±4.59 3.144 0.003 TIMI 血流計數(shù)值（幀幅）NO（μmol/L） ET-1（pg/mL）

2.5 兩組治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

用藥期間，對照組無不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組有1例牙齦出血，癥狀輕微，療程結(jié)束停藥后癥狀自行消失。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.03%（1/33），與對照組（0%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.015，P=0.314）。

3 討 論

冠脈慢血流的病因目前尚未完全明確，大部分研究認為其可能與以下幾點有關(guān)[7]，（1）冠脈微循環(huán)功能失調(diào)，引起調(diào)控冠脈舒縮的神經(jīng)緊張性異常，冠脈阻力升高；（2）內(nèi)源性血管舒縮因子異常釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，微血管阻力增加；（3）血管內(nèi)皮激活，且存有炎癥病理改變，促使內(nèi)皮細胞、炎癥細胞粘附，加重血管內(nèi)皮損害；（4）血小板凝集活性增強，一旦血管受損，血小板膜糖蛋白GPIb-IX-V復(fù)合體可粘附到血管內(nèi)皮細胞，經(jīng)聚集可逐漸形成微血栓，致使冠脈血流緩慢。因此，抗凝對于冠脈慢血流治療至關(guān)重要。

阿司匹林為臨床治療冠脈慢血流的常用抗凝藥，其屬于抗血小板聚集藥，主要通過抑制環(huán)氧化酶、花生四烯酸的活性，減少血栓素合成，進而對血栓素誘導(dǎo)產(chǎn)生的血小板凝集發(fā)揮不可逆性抑制效果，阻止血小板聚集。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單一應(yīng)用阿司匹林難以有效控制血小板功能，故單一用藥效果欠佳[8]。達比加群酯為高選擇性的直接凝血酶抑制劑，可特異性與凝血酶上的纖維蛋白受體結(jié)合，組織纖維蛋白原分解成纖維蛋白，進而抑制凝血酶的生物效應(yīng)，發(fā)揮良好的、穩(wěn)定的抗凝效果。藥理學(xué)也指出，達比加群酯按照標準劑量服用3d 后，能夠達到穩(wěn)定的血藥濃度，不需要調(diào)整劑量，而且受飲食、藥物影響較小[9]。本研究將達比加群酯輔助用于冠脈慢血流治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，治療后的APTT、PT、TT、Fib 檢測值優(yōu)于對照組，且治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，提示達比加群酯輔助治療冠脈慢血流可協(xié)同增強抗凝作用，有效阻止抗血小板聚集，改善冠脈慢血流狀態(tài)，進一步提高療效，但兩組治療后的TIMI 血流計數(shù)值比較無明顯的差異，這可能是本研究樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)論偏倚，需進一步擴大樣本量驗證。

NO 為血管舒張的重要因子，ET-1 為血管收縮因子，兩者為臨床公認的可反映血管內(nèi)皮功能的生物標志物[10]，本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的NO、ET-1 顯著優(yōu)于對照組，提示達比加群酯可顯著改善冠脈慢血流患者的血管內(nèi)皮功能。這主要是因為達比加群酯可組織纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，進而阻止血栓形成，起到良好的抗凝作用，進而改善患者機體血管內(nèi)皮功能。

綜上，達比加群酯輔助治療冠狀動脈慢血流可提升整體療效，有效改善患者的凝血功能和血管內(nèi)皮功能，對于改善患者預(yù)后具有積極的意義，且安全性良好，值得推廣應(yīng)用。