何曉清，梁漢歡，戴順欽，劉海安，梁東梅，黃丹丹

(1.高州市人民醫(yī)院影像科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 高州 525200)

血管內(nèi)介入可有效治療缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)，尤其機(jī)械取栓術(shù)能顯著延緩疾病進(jìn)展、降低病死率[1-2]，但可引發(fā)顱內(nèi)出血，其發(fā)生率為46.0%～49.5%，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后36 h內(nèi)[3]，嚴(yán)重影響預(yù)后[4-5]。臨床對(duì)于術(shù)后有無出血轉(zhuǎn)化患者的處置方案截然不同[6]。介入治療后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管供血區(qū)域腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)新發(fā)高密度影可能為出血灶，也可能為外滲的對(duì)比劑或二者并存，對(duì)此常規(guī)CT難以鑒別，雙能量CT則具有較高的鑒別準(zhǔn)確性[7-8]。本研究量化觀察經(jīng)血管介入治療CIS后即刻顱腦雙能量CT所示新發(fā)高密度影，探討其與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月—2020年11月167例于高州市人民醫(yī)院接受血管內(nèi)介入治療的CIS患者，男116例，女51例，年齡32～87歲，平均(64.3±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所用對(duì)比劑為碘克沙醇注射液；②術(shù)后即刻接受雙能CT檢查；③術(shù)后24～72 h接受平掃CT或MRI復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能配合檢查，或圖像質(zhì)量不佳；②術(shù)后因腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦外傷或腦腫瘤而繼發(fā)顱內(nèi)出血。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：GYLLPJ-2019076)，檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)(第2代)，于血管內(nèi)介入治療后即刻行顱腦軸位雙源CT雙能量掃描，范圍自枕骨大孔至顱頂；參數(shù)：A球管電壓80 kV、管電流410 mAs，B球管電壓140 kV、管電流為205 mAs，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.6 mm，矩陣512×512，螺距0.5，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28秒/轉(zhuǎn)，卷積核為H40f medium；選擇迭代重建算法，融合圖像融合系數(shù)為0.7，自動(dòng)重建層厚、層間距均為5 mm的融合圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià)術(shù)前CT平掃圖像，避開手術(shù)植入支架及顱內(nèi)鈣化灶等測(cè)量術(shù)后CT圖像所示缺血區(qū)腦實(shí)質(zhì)、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)新發(fā)高密度影，將新出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)CT值>45 HU區(qū)域定義為新發(fā)高密度影，測(cè)量其CT值(最大CT值、最小CT值及平均值)，并以(出血層數(shù)×層厚×出血面積最大層面面積)/2為其體積；將新出現(xiàn)的硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)CT值>12 HU區(qū)域定義為新發(fā)高密度影，測(cè)量其CT值，并于Siemens syngo.via后處理工作站手動(dòng)勾畫其輪廓，系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量其體積；如未見新發(fā)高密度影，則將CT值及體積賦值為0。計(jì)算2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的均值作為結(jié)果；其間差別較大時(shí)，由另一具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師閱片進(jìn)行判讀。見圖1、2。

圖1 出血組CIS患者，男，67歲，左側(cè)肢體乏力1天 A.術(shù)前顱腦液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)MRI未見出血灶； B、C.血管內(nèi)介入治療右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄后即刻復(fù)查顱腦雙能量CT，測(cè)得新發(fā)高密度影最大CT值693 HU，平均CT值75 HU，體積19.29 cm3； D.術(shù)后72 h復(fù)查平掃CT仍見高密度影

圖2 無出血組CIS患者，男，74歲，肢體乏力、言語不清1 h A.術(shù)前顱腦平掃CT未見出血灶； B、C.血管內(nèi)介入治療左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞后即刻復(fù)查顱腦雙能量CT，測(cè)得新發(fā)高密度影最大CT值80 HU、平均CT值54 HU，體積8.08 cm3； D.術(shù)后24 h復(fù)查平掃CT，高密度影基本消失

1.4 臨床資料 記錄既往病史、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分、介入治療中最后推注對(duì)比劑至CT掃描的時(shí)間，以及術(shù)后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥4分[即進(jìn)展性腦卒中(stroke in progression， SIP)]病例數(shù)；根據(jù)術(shù)后24～72 h平掃CT或MR檢查結(jié)果分為出血組(n=42)及無出血組(n=125)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，術(shù)后有、無出血作為因變量，采用二分類logistic回歸分析影響術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的因素；以Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的CT參數(shù)與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)單一參數(shù)與聯(lián)合參數(shù)評(píng)估出血轉(zhuǎn)化的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 經(jīng)血管內(nèi)介入治療CIS后，167例中，103例(103/167，61.68%)即刻復(fù)查CT見缺血區(qū)新發(fā)高密度影，其中42例(42/103，40.78%)隨后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化；64例(64/167，38.32%)缺血區(qū)未見新發(fā)高密度影，均未發(fā)生術(shù)后出血轉(zhuǎn)化。出血組高血脂病史占比低于無出血組(P=0.005)，組間其余基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；出血組新發(fā)高密度影占比，高密度影的最大CT值、平均CT值及其體積均大于無出血組(P均<0.001)，見表1。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 高血脂病史為出血轉(zhuǎn)化的保護(hù)因素(P<0.05)；新發(fā)高密度影的最大CT值、平均CT值及其體積則為出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P均<0.001)；而有無新發(fā)高密度影并非影響出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立因素(P=0.997)，見表2。

2.3 相關(guān)性分析 新發(fā)高密度影的最大CT值、平均CT值及其體積均與出血轉(zhuǎn)化呈正相關(guān)(r=0.696、0.631、0.600，P均<0.001)。

2.4 診斷效能 以新發(fā)高密度影的最大CT值>96.00 HU、平均CT值>56.24 HU及其體積>5.51 cm3為截?cái)嘀担袛嘌軆?nèi)介入治療CIS后患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.950[95%CI(0.919，0.982)]、0.910[95%CI(0.865，0.956)]及0.888[95%CI(0.838，0.937)]，敏感度分別為83.33%、80.49%及92.86%，特異度分別為94.40%、86.40%及72.80%(圖3A)。聯(lián)合應(yīng)用新發(fā)高密度影的最大CT值+體積、平均CT值+體積、最大CT值+平均CT值+體積判斷發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.944[95%CI(0.912，0.977)]、0.923[95%CI(0.882，0.964)]及0.941[95%CI(0.907，0.975)]，敏感度分別為90.48%、85.37%及90.24%，特異度分別為84.00%、83.20%及82.40%(圖3B)。

3 討論

正常情況下，對(duì)比劑和紅細(xì)胞均局限于血管內(nèi)而無法通過血腦屏障；血腦屏障受損后，血管通透性增加，可見對(duì)比劑外滲或合并出血[9]。血管內(nèi)介入治療CIS后，腦內(nèi)異常高密度影的CT值主要受單位體積內(nèi)對(duì)比劑外滲量及受出血量的影響，對(duì)比劑外滲量越大則CT值越高，而隨時(shí)間延長，外滲的對(duì)比劑會(huì)逐漸廓清，密度逐漸減低，故治療后早期復(fù)查CT有利于觀測(cè)高密度影。本研究于血管內(nèi)介入治療后即刻復(fù)查雙能CT，掃描與末次推注對(duì)比劑的時(shí)間間隔約28 min，利于提高高密度影的檢出率。

研究[10]表明，介入治療CIS后缺血區(qū)出現(xiàn)對(duì)比劑外滲患者發(fā)生延遲性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)高于未見高密度影者，高碘外滲區(qū)域更易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化或出血量增加[11]。本研究結(jié)果顯示，新發(fā)高密度影的最大CT值、平均CT值及其體積均與術(shù)后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，且為發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，與AN等[12]的結(jié)果相符；以新發(fā)高密度影最大CT值>96.00 HU、平均CT值>56.24 HU及體積>5.51 cm3為截?cái)嘀?，判斷血管?nèi)介入治療CIS后患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.950、0.910及0.888；聯(lián)合應(yīng)用新發(fā)高密度影的最大CT值+體積、平均CT值+體積、最大CT值+平均CT值+體積判斷出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.944、0.923及0.941，提示血管內(nèi)介入治療CIS后腦內(nèi)新發(fā)高密度影相關(guān)CT參數(shù)均有助于篩選術(shù)后出血轉(zhuǎn)化高?；颊?。雙能量成像融合圖像與常規(guī)120 kV平掃CT圖像相當(dāng)[7]，未配備雙能量CT的醫(yī)療單位亦可應(yīng)用常規(guī)平掃CT進(jìn)行檢查。

綜上，血管內(nèi)介入治療CIS后即刻復(fù)查CT所見缺血區(qū)新發(fā)高密度影的最大CT值、平均CT值及其體積均與術(shù)后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，通過量化各參數(shù)有助于預(yù)測(cè)術(shù)后出血轉(zhuǎn)化。但本研究為單中心回顧性研究，未考慮推注對(duì)比劑流率及總量，且未進(jìn)行長期隨訪，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。