賈衡 李軍 王星淇 龔亮 苗發(fā)安 范月超

顱咽管瘤是最常見(jiàn)的鞍區(qū)先天性腫瘤，多見(jiàn)于兒童，也可見(jiàn)于成人，在5～15歲和45～60歲呈“雙峰分布”[1]。腫瘤全切除能帶來(lái)較好預(yù)后，但因?yàn)槟[瘤的特殊解剖部位及生長(zhǎng)特點(diǎn)，對(duì)腫瘤進(jìn)行全切術(shù)后會(huì)不可避免地出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌并發(fā)癥。其中，水電解質(zhì)紊亂是顱咽管瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素。為了提高圍手術(shù)期顱咽管瘤病人的預(yù)后，近年來(lái)基于腫瘤位置的分型以及手術(shù)入路的研究逐漸增多[2]，但是顱咽管瘤的術(shù)后管理依舊是個(gè)棘手問(wèn)題。此外，顱咽管瘤好發(fā)于兒童，對(duì)老年顱咽管瘤病人的相關(guān)研究也相對(duì)較少。因此，本文就老年顱咽管瘤病人術(shù)后電解質(zhì)變化特征進(jìn)行相關(guān)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2011～2020年收治的82例顱咽管瘤手術(shù)病人的臨床資料。其中，男40例，女42例；老年病人[60～80歲，平均(65.07±5.49)歲]14例，中年病人[45～59歲，平均(52.08±4.52)歲]25例，青年病人[2～44歲，平均(22.86±11.75)歲]43例；頭痛46例，視物視野障礙36例；下丘腦損害表現(xiàn)：尿崩3例，停經(jīng)泌乳6例，發(fā)育遲緩1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次進(jìn)行手術(shù)治療；(2)有相對(duì)完整的檢驗(yàn)檢查結(jié)果；(3)術(shù)后病理證實(shí)為顱咽管瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原發(fā)性甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?2)手術(shù)前曾進(jìn)行其他治療者。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病人術(shù)前均采用頭顱CT平掃(飛利浦64排螺旋CT，層厚5 mm Ingenuity CT)，MRI頭顱平掃+增強(qiáng)(飛利浦3.0T Atlas MR)。

1.3 電解質(zhì)及激素檢測(cè) 所有病人入院第2天清晨及術(shù)后第1天清晨空腹抽取靜脈血，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)電解質(zhì)及甲狀腺激素水平(有4例病人甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果丟失)，其中電解質(zhì)水平大于或低于正常值均被視為電解質(zhì)紊亂[3]。電解質(zhì)檢測(cè)所采用的儀器為Cobas c 701，甲狀腺激素檢測(cè)所采用的儀器為Cobas e 601，檢測(cè)方法及正常參考值見(jiàn)表1。

表1 電解質(zhì)、甲狀腺激素檢測(cè)方法及正常參考值

2 結(jié)果

2.1 老年組、中年組、青年組的一般資料比較 3組性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，腫瘤分型、手術(shù)入路方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 入組病人手術(shù)前后電解質(zhì)變化情況 入組病人手術(shù)前后電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況見(jiàn)表3。3組電解質(zhì)水平比較結(jié)果顯示，術(shù)前Ca2+水平組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中青年組顯著高于中年組及老年組(P<0.01)，其他電解質(zhì)水平各組術(shù)前、術(shù)后組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前術(shù)后比較中，老年組術(shù)后所有電解質(zhì)水平均無(wú)明顯變化(P>0.05)；青年組術(shù)后K+、Ca2+水平低于術(shù)前，中年組K+、P2+水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將3組數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示，術(shù)后病人K+、Ca2+、P2+水平低于術(shù)前，Na+、Cl-水平高于術(shù)前。見(jiàn)表4。

表4 3組病人手術(shù)前后電解質(zhì)水平比較

2.3 老年組、中年組、青年組手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較 3組術(shù)前甲狀腺激素水平組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后FT4在不同年齡分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中青年組FT4水平顯著低于中年組及老年組。與術(shù)前相比，術(shù)后3組病人的FT3、sTSH水平均顯著下降，青年組術(shù)后FT4水平顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 3組病人手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較

2.4 病人年齡、手術(shù)前后激素水平變化與電解質(zhì)水平變化的相關(guān)性分析 計(jì)算術(shù)后與術(shù)前電解質(zhì)的差值(ΔK、ΔNa、ΔCl、ΔCa、ΔP、ΔMg)，分析其與年齡、手術(shù)前后甲狀腺激素水平變化(ΔFT3、ΔFT4、ΔsTSH)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，ΔCl與ΔFT4呈負(fù)相關(guān)(r=-0.251，P=0.035)，ΔP與ΔFT3呈正相關(guān)(r=0.281，P=0.020)。

3 討論

顱咽管瘤的臨床治療原則為全切，但由于顱咽管瘤周圍毗鄰垂體柄、下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，全切困難，術(shù)中不可避免地會(huì)造成一些周圍結(jié)構(gòu)損傷[4]。電解質(zhì)紊亂是顱咽管瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為高鈉、低鈉、低鉀、高氯血癥[5-6]。本組顱咽管瘤病人術(shù)后1 d以高鈉、低鈣、低鉀、高氯血癥為主，與其基本相符。同時(shí)有研究表明，顱咽管瘤病人術(shù)后高鈉血癥常發(fā)生于術(shù)后早期，與本研究結(jié)果一致[7]。既往對(duì)顱咽管瘤病人術(shù)后Ca2+、P2+、Mg2+電解質(zhì)紊亂的研究相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，顱咽管瘤病人術(shù)后Ca2+、P2+水平較術(shù)前降低(P<0.05)，考慮可能與術(shù)后血清Na+水平升高有關(guān)。對(duì)于高鈉紊亂，其機(jī)制主要為：顱咽管瘤手術(shù)中對(duì)垂體、垂體柄、下丘腦的牽拉及相應(yīng)穿支動(dòng)脈的破壞，造成抗利尿激素分泌障礙或運(yùn)輸障礙，引起中樞性尿崩，繼而導(dǎo)致繼發(fā)性高鈉血癥。因此，筆者建議需對(duì)顱咽管瘤病人術(shù)后1 d行2次電解質(zhì)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并及時(shí)對(duì)癥處理。

有研究表明，由于年齡的增長(zhǎng)，中老年人逐漸出現(xiàn)細(xì)胞萎縮，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，老年人更易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂[8]。本研究結(jié)果與其相反，原因考慮可能與老年病人病程較長(zhǎng)，顱內(nèi)代償空間大，腫瘤對(duì)垂體柄擠壓時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體代償機(jī)制已形成等相關(guān)。對(duì)于老年顱咽管瘤病人，其患病時(shí)間往往較長(zhǎng)，垂體柄常被擠壓難以辨別，術(shù)中多傾向于斷離垂體柄。而對(duì)于青年和中年顱咽管瘤病人，為了保留病人術(shù)后垂體功能，術(shù)中常盡可能保留垂體柄，進(jìn)而術(shù)后易并發(fā)電解質(zhì)紊亂。目前對(duì)于顱咽管瘤術(shù)中垂體柄的去留尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，保留垂體柄會(huì)增加病人術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9]；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，保留垂體柄會(huì)促進(jìn)病人術(shù)后下丘腦功能恢復(fù)，且與腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[10]。筆者認(rèn)為，對(duì)顱咽管瘤病人術(shù)中垂體柄的去留應(yīng)因人而異，對(duì)于鞍內(nèi)腫瘤、年輕病人、腫瘤對(duì)垂體柄侵犯不明顯的病人，術(shù)中應(yīng)盡可能保留垂體柄；而對(duì)于中老年病人或腫瘤對(duì)垂體柄粘連緊密、明顯侵犯的病人，必要時(shí)可以斷離垂體柄。雖然斷離垂體柄會(huì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)帶來(lái)尿崩、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，應(yīng)充分告知患方斷離垂體柄的收益與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)垂體柄的去留采取個(gè)性化措施。

甲狀腺功能低下是顱咽管瘤手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3組病人的FT3、sTSH水平均出現(xiàn)明顯下降，青年組術(shù)后FT4水平較術(shù)前明顯降低。此外，本研究還分析了顱咽管瘤病人手術(shù)前后電解質(zhì)水平變化與甲狀腺激素水平變化的關(guān)系，結(jié)果顯示：ΔCl與ΔFT4呈負(fù)相關(guān)(r=-0.251，P=0.035)，ΔP與ΔFT3呈正相關(guān)(r=0.281，P=0.020)，提示甲狀腺激素水平變化與術(shù)后電解質(zhì)紊亂相關(guān)。因此對(duì)于圍手術(shù)期的顱咽管瘤病人，需常規(guī)使用甲狀腺素并做好術(shù)后定期復(fù)查。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，導(dǎo)致3組性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存在部分樣本值缺失，未來(lái)將聯(lián)合多中心進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究；(2)顱咽管瘤病人術(shù)后電解質(zhì)及激素水平常呈動(dòng)態(tài)變化，本研究只選取了病人術(shù)后第1天電解質(zhì)及激素水平進(jìn)行研究，未來(lái)將對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。綜上，老年顱咽管瘤病人術(shù)后1 d電解質(zhì)水平波動(dòng)不大，術(shù)中需對(duì)垂體柄做個(gè)性化處理，術(shù)后需做好對(duì)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)及激素替代治療。