章首苑 徐士福 張春輝 顏偉朝

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種全身性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，但臨床普遍認(rèn)為90%以上由EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起[1]。該疾病多發(fā)于兒童時期，發(fā)病時間無規(guī)律，四季均可發(fā)病。近年來，隨著生活方式的改變，IM 的患病人數(shù)日益增多[2]。IM 以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等為主要表現(xiàn)，并且可對呼吸、消化、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)造成一定的影響，病情嚴(yán)重的患兒可能會發(fā)生多種并發(fā)癥，甚至死亡[3]。研究表明，IM 患兒發(fā)生的并發(fā)癥中，心肌損害占30.57%，發(fā)生率排名第二，僅次于肝損害[4]。一旦機(jī)體感染EBV，會導(dǎo)致各種免疫反應(yīng)紊亂，誘導(dǎo)相應(yīng)的抗體生成，從而對器官造成損害，進(jìn)而影響患兒的日常生活[5]。IM 的臨床體征具有多樣性，存在潛伏期，并且病變涉及多個系統(tǒng)，尤其是心臟，因而醫(yī)師在發(fā)病初期盡早明確診斷至關(guān)重要。筆者通過觀察IM 合并心肌損害患兒的臨床癥狀、心肌酶譜、免疫功能、肝功能等特點(diǎn)，以期降低誤診率，改善患兒的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年1 月至2021 年9 月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科收治的154 例IM患兒的臨床資料。根據(jù)是否合并心肌損害予以篩查病例，將IM 患兒分為心肌損害組33 例和無心肌損害組121 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，批件號[2022]研審第（037）號。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中IM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心肌損害組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中心肌損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床資料完整；（4）研究經(jīng)過家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性基礎(chǔ)性疾病者，如慢性心功能不全、慢性腎炎、結(jié)核病、支氣管哮喘等；（2）存在除EB 病毒之外的其他病原體感染者，如支原體、弓形蟲、腺病毒、第6 型皰疹病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒等；（3）存在免疫相關(guān)疾病或免疫低下者，如甲亢、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性溶血性貧血、艾滋病等；（4）有良惡性腫瘤者：如白血病、惡性淋巴瘤等。

1.3 研究方法 對IM 患兒于病程急性期（＜7 d）觀察其臨床癥狀及心電圖特征，并抽取清晨空腹靜脈血共5 mL，其中4 mL 離心后取血清檢測肝功能、心肌酶譜、免疫球蛋白，1 mL 全血檢測血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。記錄兩組基本臨床資料。（1）一般資料：年齡、性別、住院天數(shù)、身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、IM 家族史等。（2）臨床癥狀和體征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、眼瞼浮腫、皮疹、肝腫大、脾腫大、胸悶胸痛、心慌氣促、心動過速、心音低鈍等發(fā)生率。（3）心電圖：ST 改變、T 波改變、ST-T 改變、竇性心律不齊等異常情況。（4）心肌酶譜：采用貝克曼AU5800 進(jìn)行檢測：肌酸激酶（CK，酶偶聯(lián)動力學(xué)法）、肌酸激酶同工酶（CK-MB，選擇性免疫抑制酶偶聯(lián)動力學(xué)法）、乳酸脫氫酶（LDH，酶偶聯(lián)速率法）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH，連續(xù)監(jiān)測法）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，酶偶聯(lián)速率法）。（5）免疫功能：采用羅氏E701 使用免疫比濁法進(jìn)行檢測：免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4 及免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+56+比率。（6）肝功能：采用貝克曼AU5800 進(jìn)行檢測：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，酶偶聯(lián)速率法）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT，酶偶聯(lián)速率法）、堿性磷酸酶（ALP，底物酶催化顯色速率法）、總膽紅素（TBiL，釩酸氧化法）、直接膽紅素（DBiL，釩酸氧化法）。（7）血常規(guī)：采用邁瑞血常規(guī)分析儀進(jìn)行檢測：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC，激光流式細(xì)胞技術(shù)）、CRP（乳膠免疫比濁法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IM 患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、住院天數(shù)、身高、體質(zhì)量、IM 家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組IM 患兒一般資料比較

2.2 兩組IM 患兒臨床癥狀及體征比較 心肌損害組胸悶胸痛、心動過速發(fā)生率高于無心肌損害組（P＜0.05），兩組其余臨床癥狀及體征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組IM 患兒臨床癥狀及體征比較[例（%）]

2.3 兩組IM 患兒心電圖比較 心肌損害組心電圖異常情況發(fā)生率高于無心肌損害組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組IM 患兒心電圖指標(biāo)比較[例（%）]

2.4 兩組IM 患兒心肌酶譜比較 心肌損害組CKMB、LDH 水平均高于無心肌損害組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組IM 患兒心肌酶譜比較（U/L，）

表4 兩組IM 患兒心肌酶譜比較（U/L，）

注：IM 為傳染性單核細(xì)胞增多癥；CK 為肌酸激酶；CK-MB 為肌酸激酶同工酶；LPH 為乳酸脫氫酶；α-HBDH 為α-羥丁酸脫氫酶

2.5 兩組IM 患兒免疫功能比較 心肌損害組IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率均高于無心肌損害組，CD4+/CD8+低于無心肌損害組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組IM 患兒免疫功能比較（）

表5 兩組IM 患兒免疫功能比較（）

注：IM 為傳染性單核細(xì)胞增多癥；IgA 為免疫球蛋白A；IgM 為 免疫球蛋白M；IgG 為免疫球蛋白G

2.6 兩組IM 患兒肝功能比較 心肌損害組ALT 水平高于無心肌損害組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組IM 患兒肝功能指標(biāo)比較（）

表6 兩組IM 患兒肝功能指標(biāo)比較（）

注：IM 為傳染性單核細(xì)胞增多癥；ALT 為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；γ-GT 為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALP 為堿性磷酸酶；TBiL 為總膽紅素；DBiL 為直接膽紅素

2.7 兩組IM 患兒血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組血WBC、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組IM 患兒血常規(guī)指標(biāo)比較（）

表7 兩組IM 患兒血常規(guī)指標(biāo)比較（）

注：IM 為傳染性單核細(xì)胞增多癥；WBC 為白細(xì)胞；CRP 為C 反應(yīng)蛋白

3 討論

IM 患兒往往存在機(jī)體免疫應(yīng)答紊亂，EBV 感染后，針對EBV 抗原的相應(yīng)抗體出現(xiàn)，攻擊心肌組織，從而對心肌造成一定的損害，進(jìn)而引發(fā)多種臨床表現(xiàn)[8]。心肌損害通常發(fā)生于IM 病程的第1～2 周，IM 合并心肌損害患兒除了IM 三聯(lián)征之外，還存在明顯的胸悶胸痛、心動過速等癥狀，這與梁屹勝等人[9]報道的結(jié)論相符。此外，心電圖是在心臟興奮發(fā)生時通過儀器表現(xiàn)出電位變化的檢查工具，由于IM 伴心肌損害者的心臟結(jié)構(gòu)存在缺陷，可能出現(xiàn)心肌缺血、心肌肥厚等情況，因而心電圖會顯示明顯的異常[10]。本研究中，心電圖表現(xiàn)以ST 段改變?yōu)橹鳎浯螢楦]性心律不齊，還存在T 波改變、ST-T 改變。心電圖的檢查便于操作，快速安全，有利于IM 患兒心肌損害的早期診斷。

心肌酶譜能在心肌細(xì)胞的代謝中發(fā)揮催化作用，一旦心肌損害，則會改變細(xì)胞膜通透性，使得大量心肌酶進(jìn)入血液中，并且達(dá)到較高濃度[11-12]。CK、α-HBDH、AST 在體內(nèi)分布較為廣泛，在機(jī)體心肌中具有較高的水平，可反映心肌損害的程度。CK-MB作為一種特異性指標(biāo)，心肌細(xì)胞中含量最高，在心肌損傷后3～8 h 血液中開始增多，心肌損傷后9～30 h 達(dá)峰[13]。LDH、ALT 是心肌酶譜的關(guān)鍵酶類物質(zhì)，其大多存在于心肌細(xì)胞中。發(fā)生心肌疾病時，細(xì)胞的膜通透性增加，胞漿內(nèi)的LDH、ALT 釋放入血，致使血液中LDH、ALT 濃度增加。本研究中，心肌損害組CKMB、LDH、ALT 水平均高于無心肌損害組。這提示臨床可通過觀察CK-MB、LDH、ALT 的含量高低來評估IM 患兒是否伴有心肌損害。

本研究中，心肌損害組IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率均高于無心肌損害組，CD4+/CD8+低于無心肌損害組。IM 患兒感染EBV 后，兒童往往會出現(xiàn)免疫功能異常情況，進(jìn)而造成不同程度的心肌損害。EBV 抗原能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生IgA、IgM、IgG，調(diào)動免疫細(xì)胞發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，使得免疫功能進(jìn)一步受損[14]。IM 患兒主要由EBV 感染B 淋巴細(xì)胞，進(jìn)而激活大量CD8+細(xì)胞，CD8+細(xì)胞對靶細(xì)胞具有殺傷作用，通過細(xì)胞毒作用及其他途徑能對心肌細(xì)胞造成損傷。CD4+細(xì)胞可阻礙EBV 感染的B 細(xì)胞增殖、分化，外周血中CD4+細(xì)胞被損耗，致使CD4+/CD8+下降，這說明IM 合并心肌損害患兒的免疫功能低下，機(jī)體存在過高的免疫應(yīng)答。

綜上所述，IM 合并心肌損害患兒具有胸悶胸痛、心動過速、心電圖異常等臨床表現(xiàn)，并且CKMB、LDH、ALT、IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率升高，CD4+/CD8+降低。臨床上有必要在早期對IM 患兒進(jìn)行心電圖、心肌酶譜、免疫學(xué)等檢查措施，從而使患兒在發(fā)病初期及時地得到心肌損害治療，進(jìn)而加速康復(fù)時間。