葉如劍 陳忠武 沈麗娟 王 一

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）屬于冠狀動脈性心臟范疇，為近期發(fā)生的、發(fā)作頻率增多而程度逐漸惡化，或越來越輕勞累誘發(fā)，或休息心絞痛，是介入于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的綜合征，如未及時有效治療，易發(fā)展成為急性心肌梗死，危及患者生命[1]。目前治療UAP 有效的藥物包括血小板抑制劑、抗凝劑、抗缺血及抗心律失常藥物等，但冠脈微循環(huán)恢復(fù)效果仍差強人意。寬胸氣霧劑由細辛、高良姜、蓽茇、檀香、冰片等組成，具有芳香溫通、開竅止痛功效，臨床研究顯示，寬胸氣味劑緩解心絞痛的作用不遜于硝酸甘油，但其作用機制尚需要進一步研究探討。研究顯示，微循環(huán)異常是導(dǎo)致急性心肌梗死的影響因素之一，也是心絞痛進展為心肌梗死的重要因素，冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculation resistance，IMR）是評估冠狀動脈微循環(huán)查準確的指標，與實際的微血管阻力具有良好的相關(guān)性[2]。本研究觀察寬胸氣霧劑治療UAP 的臨床療效及對患者IMR 的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2020 年5 月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院玉環(huán)分院住院治療的174 例UAP 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組87 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核[玉醫(yī)倫審2020（Z042）號]。

1.2 納入標準（1）在我院經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，符合UAP 的西醫(yī)診斷標準[2]，加拿大心血管會議（canadian cardiovascular society，CCS）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）符合心血瘀阻的診斷標準[3]：胸部感到絞痛或刺痛，疼痛部位較為固定，入夜更甚，心悸怔忡，面色晦黯，口唇青紫，舌質(zhì)紫黯，脈沉弦澀或結(jié)代；（3）年齡50～75 歲，性別不限；（4）患者及其家屬均知曉研究并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.3 排除標準（1）生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭的患者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；（3）合并嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病者；（4）非ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死；（5）既往有冠脈旁路移植、冠狀動脈介入術(shù)病史者；（6）合并重度房室傳導(dǎo)阻滯、心肌病、風濕性心臟病、心包炎等疾病者；（7）妊娠期、哺乳期婦女；（8）對研究所用藥物過敏者；（9）精神疾病，嚴重意識障礙或認知功能障礙者。

1.4 干預(yù)方法 對照組給予抑制血小板聚集、調(diào)脂、降壓、抑制心室重構(gòu)、抗心律失常、擴張冠脈增加心肌供氧供血等常規(guī)治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予寬胸氣霧劑2 噴/次，每天2 次，治療期間患者如遇心絞痛發(fā)作寬胸氣霧劑3 噴，給藥后5 min 疼痛不緩解者，舌下含服硝酸甘油1 片。兩組患者均連續(xù)治療1 個月。

1.5 觀察指標 觀察兩組治療前后以下指標的變化：（1）心絞痛的次數(shù)以及使用硝酸甘油的用量；（2）中醫(yī)證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]，對患者胸痛、胸悶、心悸3 項主要癥狀，口唇、舌、脈3 項主要體征證候進行量化評分，胸痛、胸悶、心悸等根據(jù)癥狀嚴重程度得分0～3 分，得分越高說明癥狀越嚴重，口唇、舌象和脈象以無、有得分0、1分，滿分11 分，將中醫(yī)證候積分量化為百分制=實際得分/最高得分×100；（3）IMR，IMR 測定參考文獻[4]進行計算=平均冠脈內(nèi)壓力/最大充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時間；（4）血流變參數(shù)，治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用血流變儀檢測患者的血流變參數(shù)；（5）治療期間的不良反應(yīng)。

1.6 療效標準 同等勞累程度并不會出現(xiàn)心絞痛或心絞痛的次數(shù)相比于治療前減少80%以上，心電圖達到正常范圍為顯效；同等勞累程度心絞痛發(fā)作的次數(shù)低于治療前的80%，但不低于50%為有效；心電圖有明顯改善，癥狀無改善，心電圖基本與治療前持平為無效；臨床癥狀較治療前嚴重，心電圖較治療前加重為加重。

1.7 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UAP 患者一般資料比較 對照組87 例中男51 例，女36 例；年齡44～75（61.03±8.24）歲；體質(zhì)指數(shù)18～27（22.87±3.14）kg/m2；病程1～9（6.49±2.03）年；CCS 心絞痛分級[6]（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：23 例/52 例/12 例；吸煙21 例，飲酒42 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8例，高血壓62 例，高脂血癥59 例。觀察組87 例中男47 例，女40 例；年齡45～76（61.83±8.69）歲；體質(zhì)指數(shù)19～27（23.02±2.86）kg/m2；病程1～10（6.62±1.98）年；CCS 分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：20 例/51 例/16 例；吸煙25例，飲酒46 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5 例，高血壓58例，高脂血癥64 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），有可比性。

2.2 兩組UAP 患者治療前后發(fā)生心絞痛次數(shù)、硝酸甘油用量和中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、每周硝酸甘油用量和中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者上述指標均有明顯改善（P 均＜0.05），觀察組上述指標與對照組比較，下降幅度更大，優(yōu)勢明顯（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組UAP 患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量和中醫(yī)證候積分比較（）

表1 兩組UAP 患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量和中醫(yī)證候積分比較（）

注：對照組給予常規(guī)治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用寬胸氣霧劑；UAP 為不穩(wěn)定型心絞痛；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組UAP 患者治療前后IMR 比較 治療前兩組患者IMR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者IMR 較治療前都有明顯改善（P 均＜0.05），且觀察組與對照組比較，下降幅度更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組UAP 患者治療前后IMR 比較（）

表2 兩組UAP 患者治療前后IMR 比較（）

注：對照組給予常規(guī)治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用寬胸氣霧劑；UAP 為不穩(wěn)定型心絞痛；IMR 為冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組UAP 患者治療前后血流變指標比較 治療前兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者血流變指標等均下降明顯（P 均＜0.05），觀察組各項指標明顯低于對照組（P 均＜0.05）。見表3。

表3 兩組UAP 患者治療前后血流變指標比較（）

表3 兩組UAP 患者治療前后血流變指標比較（）

注：對照組給予常規(guī)治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用寬胸氣霧劑；UAP 為不穩(wěn)定型心絞痛；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.5 兩組UAP 患者臨床療效比較 對照組顯效34例，有效36 例，無效17 例，總有效率80.46%（70/87）；觀察組顯效39 例，有效42 例，無效6 例，總有效率93.10%（81/87），觀察組臨床治療效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組UAP 患者患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組患者發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、心悸、腹脹分別為2例、3 例、2 例、4 例、3 例，總發(fā)生率16.09%（14/87）；觀察組上述不良反應(yīng)分別為2 例、2 例、0 例、2 例、2例，總發(fā)生率9.20%（8/87）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

UAP 是介于心絞痛和心肌梗死之間的不穩(wěn)定心肌缺血綜合征，故需要及時診斷、正確治療以減少心肌梗死和猝死風險[5]。中醫(yī)無UAP 之病名，但歷代醫(yī)家對該病的病因病機及證治預(yù)后均有論述，多將其歸于“心痛”“胸痹”等范疇，如《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，痛如椎針刺其心，心痛甚者?！睗h代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”之名，認為“痹”含有“閉塞不通，痞悶脹滿”之意。中醫(yī)認為，“胸痹”“心痛”的發(fā)生發(fā)展主要是由于年老體衰、飲食不節(jié)、外邪侵襲等原因造成，UAP 以本虛標實最為常見，發(fā)作期以標實為主，痰、瘀等是常見標實原因，瘀血痹阻是常見的證型[6]。

寬胸氣霧劑由蓽菝、細辛、檀香、冰片、良姜按3∶0.5∶1.5∶0.3∶1.5 組成，方中以檀香寬胸利膈、行起止痛，細辛宣郁開結(jié)、散寒止痛，高良姜溫中散寒、理氣止痛，蓽菝溫中止痛，冰片芳香通竅、開郁止痛，全方共奏理氣寬胸、散寒止痛之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，而心絞痛發(fā)作時間和次數(shù)、中醫(yī)證候積分均低于對照組，結(jié)果提示寬胸氣霧劑聯(lián)合常規(guī)治療可改善UAP 的臨床癥狀，提高臨床療效。

IMR 指心肌最大血流通過狀態(tài)下的跨微循環(huán)壓力階差與冠狀動脈血流量之比，可客觀評價UAP 患者冠狀動脈微調(diào)循環(huán)程度、部位和干預(yù)措施對微調(diào)循環(huán)作用，但因為IMR 是有創(chuàng)方法，臨床較少見將其用于UAP 療效評估。為進一步觀察寬胸氣霧劑對UAP 的作用機制，本研究觀察了患者治療前后IMR，結(jié)果顯示，治療后觀察組IMR 低于對照組，提示寬胸氣霧劑可改善UAP 患者的冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)。

研究顯示，維持正常的冠脈微循環(huán)除了足夠的壓力梯度和血管管徑外，還需要血液保持正常的流變性特性，任何原因引起的血液流變性障礙，血液黏度增高，流動阻力增大，血流緩慢，均可導(dǎo)致微調(diào)循環(huán)灌注量顯著減少[7]。與冠心病關(guān)系密切的易患因素如高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等均與血液流變障礙密切相關(guān)，血液黏度的升高導(dǎo)致缺血心肌血液供應(yīng)進一步減少，加重缺血缺氧，加重心肌損傷，促進心肌梗死發(fā)生，改善UAP 患者血液流變性異?？筛纳乒跔顒用}微循環(huán)，增加缺血心肌的供血和供氧，保護心臟功能[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組全血黏度、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組，提示寬胸氣霧劑可改善UAP 患者的血流變障礙。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，寬胸氣霧劑治療UAP 可改善臨床癥狀，提高臨床療效，安全性良好。