彭禮清 姜 寧 施杰民 陳 晨 徐麗霞 朱新新

復發(fā)性口腔潰瘍是發(fā)生于口腔黏膜的淡黃色或灰白色的潰爛，且伴有灼熱、疼痛的自限性疾病，又稱阿弗他潰瘍[1]。其發(fā)病原因有很多，例如細菌病毒感染、維生素的缺乏、情緒的失控、微量元素缺乏等，其發(fā)病機制目前尚無定論[2]，因此無特異性療法。中醫(yī)認為，復發(fā)性口腔潰瘍可歸于“口瘡”“口糜”“舌上生瘡”等范疇。其病位在口唇，與諸臟腑密切相關(guān)?！吨胁亟?jīng)》曰:“三焦者……總領五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此者也。”三焦統(tǒng)領五臟，而五臟的寒熱虛實又直接對皮膚口腔黏膜的完整性產(chǎn)生影響。本文則敘述口腔潰瘍與三焦的關(guān)系，并在辨證論治的指導下闡釋三焦論治之法。

1 上焦論治 兼顧中焦

上焦主心肺，心為君火易亢，肺喜潤惡燥而易為火傷，因此上焦之熱常表現(xiàn)為心火亢盛和肺熱蘊結(jié)，二者又會下行而擾中焦，因此治療上應該注重上中二焦。

1.1 清心脾積熱 《諸病源候論》載：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！鄙辖咕有刂校餍姆?，心火旺盛，母病及子，則脾臟受累。心脾實熱上攻，口瘡即成。如《醫(yī)宗金鑒》所述“口舌生瘡糜爛，名曰口糜，乃心、脾二經(jīng)蘊熱深也”。心脾積熱者可癥見口舌生瘡，伴咽痛，口干，心煩，同時可伴見舌紅苔黃，大便干結(jié)、小便黃或澀痛，脈滑數(shù)，甚者舌腫大。正因中焦常受上焦熱擾，因此上焦致病應當上中二焦同治，主用涼膈散，其中以連翹、黃芩、竹葉、薄荷升于上，大黃、芒硝蕩其中，使上升下行，甘草、生蜜，甘以緩之也。連翹苦寒，瀉六經(jīng)之熱，獨以心經(jīng)為最；黃芩味苦氣平，苦平亦可清心；竹葉甘淡、入心、肺、胃三經(jīng)，主治上焦；薄荷輕清，能夠清利六陽之會首；大黃芒硝性寒清脾胃之熱。全方清上焦熱之力強，因甘草、生蜜而不傷陰，清補兼施，驅(qū)邪不傷正。

1.2 泄肺脾實熱法 肺者，五臟六腑之蓋也，邪熱在肺，則汗出氣喘、咳動肩背，為肺熱壅盛之證，子病肺熱侵犯其母，故而肺脾同熱，循經(jīng)上至口唇，致口糜?？梢姾粑贝伲刀嗌S，舌紅苔黃，脈數(shù)，臨證可依實則瀉其子之法清瀉肺熱，斂瘡生肌，辨證施以瀉白散加減。李時珍云：此瀉肺諸方之準繩也。君以桑白皮、潤燥瀉肺；臣以骨皮，去實勝熱，生甘草清熱瀉火，佐桑白皮，地骨皮瀉肺實，同時亦可加黃芩、知母退肺中之熱，人參、茯苓顧護脾胃，防止苦寒傷脾。

2 中焦論治 重視理脾

中焦位上腹，主脾、胃，肝、膽，中焦脾胃虛者，如《金匱翼》言“胃虛食少，腎水之氣逆而承之，則為寒中。脾胃虛衰之火，被迫上炎，作為口瘡?！惫士傮w存在脾胃虛寒及虛火二者，治療上當注重脾胃，兼顧肝膽。

2.1 溫中散寒法 脾胃者，后天之本也，脾主運化、胃主受納，脾胃之中皆有五臟之氣，然素體虛寒或過食寒涼傷及脾胃，陰寒內(nèi)盛以致虛寒，陽虛不能消五谷，而水液運化失調(diào)，乃生濕邪。濕者上泛于口，腐爛肌膜，而成口瘡?？梢娍谇火つて茲⑸?，周圍無紅腫，唇色淡伴見舌淡苔白膩，四肢不溫，腹部冷痛，按之痛減，大便稀溏，小便清長，脈沉遲等。施以溫中散寒，去濕生肌之法?！兜は姆ā吩浴翱诏?，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。”《外科大成》：“口瘡……肢冷腹痛，便溏食少，中焦虛寒也，附子理中湯主之。”附子、干姜溫中散寒，人參、白術(shù)健脾祛濕，炙甘草補中緩急，調(diào)和諸藥，對于脾胃虛寒型復發(fā)性口腔潰瘍的治療具有針對效果。

2.2 益氣除熱法 臟腑積熱可成口糜，中氣不足，虛火上炎亦可為口糜之因。是故脾胃之氣被七情勞倦所傷，或因素體氣虛，以致虛火上延，熏蒸于口，以致口唇糜爛者。中氣不足，脾胃虛衰，不能斂納下焦陰火，被逼上炎，導致虛陽口瘡。其口腔破潰處色紅，周圍有紅腫，舌紅而苔少或無苔，伴見乏力，納差、胃脘灼熱嘈雜，輕微咽紅腫痛，脈細數(shù)等癥。治療予以補中益氣，除熱生肌之法。如《醫(yī)碥》所云：“亦有虛熱者，脾胃氣虛下陷，郁而成火，上炎所致，補中益氣湯。”方中黃芪、炙甘草、人參乃除煩熱之圣藥也，柴胡、升麻引清氣上升，引胃氣上騰；陳皮、白術(shù)健脾益氣同時降胃中熱，當歸身和血脈，使脾胃生化之氣暢達全身。

2.3 平調(diào)寒熱法 《傷寒說意》言：“脾胃者，陰陽升降之樞軸，脾升胃降，陰陽交濟，土氣溫和?！逼殛幫粒魃?，胃為陽土，主降，脾胃升降相依，斡旋中焦，二者相和，則安五臟。若脾胃陰陽偏盛，可出現(xiàn)寒熱錯雜之證。《萬病回春》載：“鵝口、口瘡者，胃中濕熱也?！逼⒑笩釀t濕熱內(nèi)生，循經(jīng)致口，口舌生瘡。其證可見口唇破潰處紅白相兼，時發(fā)時止，伴大便稀溏，納差，嘔吐吞酸，口臭，脈遲等。《醫(yī)宗金鑒》：“口臭、瀉泄脾虛濕者，宜服連理湯”，方中人參、白術(shù)、白茯苓、甘草益氣健脾，干姜溫補脾陽，黃連瀉胃中火熱，二者辛開苦降、寒熱并用、一升一降，調(diào)理脾胃之升降。胃熱口瘡者多因情志所郁，郁而化火則犯及胃腑，臨癥可隨證加用，疏肝解郁之類，如香附、佛手、郁金、玫瑰花、綠萼梅等。

3 下焦論治 重視腎、膀胱和小腸

下焦存下腹，主腎、膀胱、小腸、大腸?！妒備洝罚骸罢摽诏?，有實有虛，……，然二者之外，又有腎虛火動一癥?！薄锻颇镁裎ⅰ罚骸翱诿诱?，滿口生瘡潰爛，乃膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜?！币虼丝谇粷兊陌l(fā)生和腎、膀胱及小腸關(guān)系密切。

3.1 補助腎陽法 《金匱翼》述：“而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火；一者腎臟內(nèi)寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也?！蹦I者，封藏之本，陰陽水火之宅，陰陽相對則水火相濟，陰陽異位，則陰盛陽衰亦或陽盛陰衰。腎藏真火，即腎中之陽，若下焦中寒，陽氣受損，陰盛格陽，虛陽外越，上至于口，則致瘡瘍。其證可見潰瘍處色白，周圍無紅腫，數(shù)量較少，經(jīng)久不愈，伴見舌淡苔白或膩，四肢不溫，下肢水腫，大便溏，小便反多而清長，腰脊酸痛，脈沉弱等?！督饏T翼》載：“腎臟內(nèi)寒……宜七味、八味之屬，溫臟斂陽?！薄锻饪拼蟪伞罚骸翱诏?，腰脊酸痛，形寒，下肢欠溫，小便反多，脈沉弱，桂附八味丸治之?！惫鸶桨宋锻柚鹬?、附子補命門之火，酒萸肉、山藥、生地黃滋腎填精，是以陰中求陽；澤瀉、牡丹皮泄?jié)峤迪嗷?，茯苓健脾滲濕，寓三瀉于三補之中，化生腎氣。

3.2 滋補腎水法 《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者至陰也，至陰者盛水也”，腎乃陰中之陰，火邪熾盛、房勞過度致真陰耗損，陽無所附，虛火內(nèi)生，無根之火，熏灼口腔，使口瘡反復發(fā)作，經(jīng)久不愈?？诖綕⑵铺幧⒓t，無明顯紅腫或稍紅，大小不等，舌紅而瘦苔少或無；伴見盜汗、五心煩熱、手足汗出，腰膝酸軟，口干，失眠，脈沉細數(shù)等?！毒霸廊珪ふ撟C》謂：“陰中之陰虛者，其病為發(fā)熱躁煩，頭紅面赤，唇干舌燥，咽痛口瘡，吐血衄血，便血尿血，大便燥結(jié)，小水痛澀等證?！迸R床施以知柏地黃丸加白及等滋陰降火，收斂生肌。熟地益腎填精、補血滋陰，知母入腎經(jīng)，瀉無根之腎火；黃柏入腎、膀胱二經(jīng)，瀉下焦隱伏之火，山藥、山萸肉入腎經(jīng)，滋補腎陰，牡丹皮入血分，清熱涼血兼有活血化瘀，茯苓健脾寧心、利水滲濕；諸藥合用，滋陰瀉熱，調(diào)和陰陽，標本兼顧。另加白及，可達到收斂生肌之效。

3.3 利小便清實熱法 《馮氏錦囊秘錄·方脈口唇病合參》謂：“有膀胱移熱于小腸，而口糜潰爛者，然口舌生瘡?！奔窗螂讓崯帷⑿∧c實火可導致口腔潰瘍。心與小腸互為表里，而小腸與膀胱下焦相通。因此膀胱和小腸的熱證均會引起心火的亢盛。即膀胱有熱移于小腸，小腸實熱上至于心，心火盛則口糜，癥見瘡瘍周圍紅腫，心煩失眠，口干渴或咽痛，小便赤痛，舌紅苔黃，脈數(shù)等。宜施以清下焦實熱之法治之。常以導赤散去小腸之熱。既清其熱，又利其濕，使得下焦之火從小便去，心火不亢，口瘡自愈。生地微苦寒、滋腎陰而清熱涼血；木通，利九竅而通調(diào)水道，使諸經(jīng)之火從小水下降；竹葉清心火而通利小便；而佐以甘草瀉火解毒。

4 驗案舉隅

患者，男，43 歲，平素體健，好食煙酒及辛辣刺激之品，2018 年6 月14 日初診，主訴：口腔潰瘍反復發(fā)作3 年余，發(fā)作時疼痛難忍，口臭，大便黏膩，2～3 日1 行，小便黃，心煩失眠，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。曾多方求治，予以維生素口服、西瓜霜粉劑涂于創(chuàng)口等方法，雖可一時緩解，但易反復發(fā)作。根據(jù)該患者癥狀，可診斷為口糜（上、中二焦?jié)駸幔?，施以清上中焦之火，利中焦之濕，方用清胃散加減。方藥：黃連6 g，升麻、生地、牡丹皮、當歸、生石膏各10 g，白及6 g，薏苡仁、茯苓各10 g，甘草、淡竹葉各6 g，通草10 g。7劑，水煎服。1 周后復診，口腔潰瘍疼痛較之前明顯好轉(zhuǎn)，心煩失眠，口臭較之前好轉(zhuǎn)，大便3～4 日1 行，無黏膩，遂原方加黃柏、火麻仁各10 g，繼服2 周以鞏固療效，同時建議其少食辛辣刺激及煙酒，隨訪1年，期間口腔潰瘍無復發(fā)，睡眠質(zhì)量及二便正常。

按：患者中年男性，平素喜食辛辣刺激之物，已致胃熱熾盛，加之好食煙酒，則脾胃濕熱聚集，熏蒸口腔肌膜、腐蝕血肉而成口糜，伴見口臭，大便黏膩，2～3 日1 次，舌紅苔黃膩；心火旺盛，則心煩失眠，火熱下移小腸，則見小便黃。故予以清胃散合導赤散加減。黃連瀉心火，亦瀉脾胃之火，升麻可升陽明之清；牡丹皮、生地清熱涼血；石膏瀉陽明之熱，當歸引血歸元，與火麻仁配伍可潤腸通便；淡竹葉、通草清心降火；黃柏、薏苡仁、茯苓、白及、甘草，健脾清熱利濕，收斂生肌。后復診，藥中病機，療效明顯。

5 小 結(jié)

基于《醫(yī)貫》論述所確立的復發(fā)性口腔潰瘍辨治八法，注重從各焦臟腑與口腔黏膜的關(guān)系以及病理上的影響出發(fā)，機理闡述完備，論治得當，收效明顯，可供臨床借鑒。然而，復發(fā)性口腔潰瘍雖可從三焦分治，但諸焦可互相影響，臟腑之寒熱虛實又可兼夾，因此在臨床辨證時，應當審慎求因，辨別虛實寒熱，對癥治之。此外，亦可采用藥物敷于創(chuàng)面，《景岳全書·卷二十六》述：“外治口瘡藥，陰陽散、綠云散、細辛黃柏散、白蠶黃柏散，皆可選用，或臨臥時以川黃柏含口過宿亦妙?！爆F(xiàn)代研究者亦根據(jù)清熱去腐生肌為原則創(chuàng)立了口潰散[3]、潰瘍散[4]等，臨床療效顯著。辨證施治的同時，輔以外治之法，更可收獲高效。