于俊康 李 丹 孟 檸

男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是目前最常見的男性乳房疾病[1]，發(fā)病率32%～65%[2]，臨床上通常認(rèn)定腺體組織厚度＞0.5 cm 為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。GYN 臨床常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房體積異常增大，同時伴有乳暈下觸及可推動腫塊，部分患者可有疼痛[3-4]。近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)中的脂肪占比增加、食物中雌激素的影響、保健品的不當(dāng)應(yīng)用、環(huán)境污染等，該病發(fā)病率、就診率有升高趨勢，且發(fā)病人群也越發(fā)年輕化。多數(shù)患者乳腺發(fā)育只是暫時的，但如果發(fā)育持久不退，則會對患者的身心產(chǎn)生極大的影響。外科手術(shù)是治療GYN 的重要手段，選擇合適的手術(shù)方法至關(guān)重要。本文對已知GYN 的病因、分類及外科治療進行系統(tǒng)歸納，分析各類治療手段的優(yōu)缺點。

1 病 因

GYN 按病因可分為生理性、病理性、藥物性和特發(fā)性四種。

生理性GYN 為該病最常見類型，多發(fā)生于新生兒期、發(fā)育期和中年后期（老年期）三個階段。新生兒男性乳房發(fā)育多是受母親雌激素影響所致，這種現(xiàn)象通常在幾周內(nèi)消失。青春期男性由于生長激素、性激素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素分泌旺盛，對乳腺發(fā)育有一定的刺激作用[5]。老年GYN 患者診斷前需排除相關(guān)性疾病及藥物，其發(fā)生機制多與個體雄激素生成減少和雌激素滅活減弱從而導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。此外，肥胖患者由于增多的脂肪組織中睪酮易轉(zhuǎn)化為雌二醇，可出現(xiàn)乳房發(fā)育。

病理性GYN 是指某原發(fā)疾病以“男性乳房發(fā)育”為臨床表現(xiàn)之一。主要包括：（1）性腺機能減退，如先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征[6]、卡爾曼綜合征；（2）全身性系統(tǒng)性疾病所引起的激素水平改變或激素結(jié)合力改變，如甲狀腺功能亢進、肝硬化、腫瘤[7]；（3）家族性GYN，目前發(fā)現(xiàn)了一種家族形式的，其中受影響的家庭成員的性腺外芳香化酶活性升高[8]。

藥物性GYN 是指患者服藥后出現(xiàn)此臨床表現(xiàn)[9]。藥物通過多種機制誘導(dǎo)男性乳房發(fā)育：如類雌激素作用；內(nèi)源性促進雌激素分泌或作用增強；雄激素分泌減少；雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的芳香化作用增加；雄激素受體的敏感性降低等。

特發(fā)性GYN 原因不明出現(xiàn)此疾病，可能原因為乳腺對正常濃度的雌激素敏感程度增加所致。

2 特征分級分類

2.1 Simon分類 Simon 等[10]提出的分類方法是目前國際上外科醫(yī)生診斷疾病和選擇手術(shù)術(shù)式的重要依據(jù)，它專注于定性評估乳房皮膚過剩和乳房體積。Simon 分類包括：Ⅰ級：輕度增大，無多余皮膚；Ⅱa級：中度增大，無多余皮膚；Ⅱb 級：中度增大，伴多余皮膚；Ⅲ級：重度增大伴多余皮膚。目前國內(nèi)外以Simon 分類（三級四分法）最為常用，故后文所提分類皆選用此分類法。

2.2 組織學(xué)分類 根據(jù)增生乳房組織中乳腺實質(zhì)與脂肪組織的增生程度不同，將男性乳房發(fā)育分為三類[11]：（1）腺體型（真性）：以乳腺實質(zhì)增殖為主；（2）脂肪型（假性）：以脂肪組織增殖為主，多見于肥胖的男性減肥以后，出現(xiàn)的乳房增大；（3）腺體脂肪型（混合型）：乳腺實質(zhì)及脂肪組織均有增殖，最為多見。根據(jù)患者組織學(xué)分類選擇合理術(shù)式將提高疾病治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）分類 近年來為迎合患者期望需求，Innocenti 等[12]首次將BMI納入分類指標(biāo).研究人員通過回顧性研究分析，將GYN 患者分為三類：（1）肌肉體質(zhì)，BMI＜25，高肌肉質(zhì)量和體脂＜9%的患者；（2）體質(zhì)正常，BMI＜25，非肌肉發(fā)達(dá)患者；（3）BMI＞25 的肥胖患者。不同類型患者自信心及情感壓抑影響不同，對術(shù)后的治療效果、美容預(yù)期不盡相同，通過此分類方法研究不同的身體類型的患者選擇最合適的手術(shù)術(shù)式，符合今天倡導(dǎo)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

3 治療原則

GYN 通常無需特殊處理，治療意愿強烈者多是由于有較高的美容需求、乳房疼痛或明顯異物感。因此針對患者的治療目標(biāo)醫(yī)師因酌情選擇合適治療方案。治療GYN 時應(yīng)考慮到患者所在年齡階段，排除生理性GYN，再結(jié)合患者一般情況、發(fā)病原因、疾病時間、乳房大小分級分類、有無伴隨癥狀等綜合判斷。

目前治療GYN 的方法有藥物治療和外科治療。其中因原發(fā)疾病引起的體內(nèi)雌激素滅活障礙或者雄激素產(chǎn)生障礙從而導(dǎo)致GYN，應(yīng)先針對原發(fā)病治療。因外源性藥物攝入所引起的體內(nèi)雌激素含量增多，控制藥物攝入可減緩疾病發(fā)展。對于GYN 的內(nèi)科治療多只能延緩疾病發(fā)展，外科治療對乳房腫塊的消除效果顯著[13]。

3.1 內(nèi)科治療 在戒斷外來因素影響后，乳房發(fā)育仍得不到緩解的患者可考慮藥物治療，其機制為糾正潛在的病因，用藥物調(diào)節(jié)激素失衡。藥物治療多用于疾病早期，此時期患者乳房常表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管增生，導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞增生，乳腺導(dǎo)管周圍結(jié)締組織和血管增生，通過藥物降低體內(nèi)雌激素含量，糾正雌/雄激素比例，從而抑制腺體增生。治療藥物包括雌激素拮抗劑（他莫昔芬），雄激素制劑（睪酮、雙氫睪酮庚烷），芳香化酶抑制劑（來曲唑）等，治療周期普遍較長，不良反應(yīng)較多，對患者依從性要求較高。

疾病發(fā)展后期，增生的乳房組織基質(zhì)纖維化、乳腺導(dǎo)管囊性纖維化，此期患者藥物治療效果多不明顯。

3.2 外科治療 目前手術(shù)治療仍然是公認(rèn)有效的治療手段，通過外科手術(shù)達(dá)到去除多余乳腺腺體和脂肪組織甚至皮膚，從而達(dá)到恢復(fù)正常男性乳腺外觀目標(biāo)。文獻(xiàn)報道，手術(shù)矯正后患者的總體滿意度高達(dá)84.5%～100%[14-16]。

手術(shù)治療適應(yīng)證為：（1）乳房體積異常增大持續(xù)2 年沒有消退者；（2）疼痛、異物感等伴隨癥狀明顯者；（3）疾病嚴(yán)重影響外觀、患者心理壓力大，手術(shù)意愿強烈者；（4）由于原發(fā)病或外源性攝入藥物所引起的GYN，原發(fā)病治愈或停藥后1～2 年，乳房體積未消退者；（4）內(nèi)科治療無效者；（5）懷疑可疑惡性變者。對于乳房增大腫塊直徑3～6 cm 者（SimonⅡ-Ⅲ級），可在對因治療的同時加用藥物治療，效果不佳者再行手術(shù)治療，腫塊直徑大于6 cm 者（SimonⅢ級），則可直接手術(shù)治療。未成年人手術(shù)治療需觀察至青春期結(jié)束手術(shù)治療可分為傳統(tǒng)開放手術(shù)及“微創(chuàng)”手術(shù)。

3.2.1 傳統(tǒng)手術(shù) 開放切除術(shù)作為治療GYN 的經(jīng)典手術(shù)方式，主要分為保留皮膚的乳房切除術(shù)（skinsparing mas-tectomy，SSPM）和乳房切除聯(lián)合皮膚切除術(shù)（mastectomy with skin resection，MSR）[17]。保留皮膚的乳房切除術(shù)適合以腺體增生為主的各時期患者，常見的切口選擇包括乳暈周圍、部分乳暈周圍加橫向延伸（Webster 技術(shù)）、乳房下和腋窩切口。該術(shù)式可以準(zhǔn)確徹底地切除目標(biāo)病灶，但由于該術(shù)式切口較大、術(shù)后積液、瘢痕明顯的缺陷，逐漸被切口更小、更隱蔽的手術(shù)方式所替代。臨床上開放手術(shù)以環(huán)乳暈切口切除術(shù)運用較廣泛，主要在患者乳暈邊緣設(shè)計切口，位置比較隱蔽，作為開放性手術(shù)的一種，與傳統(tǒng)SSPM 手術(shù)相比具有術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后瘢痕明顯減小等優(yōu)勢[18]。乳房切除聯(lián)合皮膚切除術(shù)適用于Simon Ⅱ級及以上并伴有乳房皮膚多余的GYN，既往的手術(shù)治療類似于腫瘤切除，去除組織后縫合，一次性解決腺體、脂肪、皮膚三大問題，但同樣因并發(fā)癥較多，術(shù)后美容效果不佳逐漸少用，目前臨床常見MSR 術(shù)式如雙環(huán)形切口，通過環(huán)乳暈做內(nèi)環(huán)切口，再距離乳暈2～5 cm 皮膚做外環(huán)切口，去除同心圓之間的環(huán)形表皮，并將皮膚下至胸大肌表面腺體完整分離切除，從而達(dá)到術(shù)后正常男性胸廓形態(tài)和術(shù)后皮膚外觀平整。

3.2.2 “微創(chuàng)”手術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù)所造成的手術(shù)疤痕，不能滿足大多數(shù)人尤其青年人的美容需求，因此各類新術(shù)式應(yīng)“需”而出。值得注意的是，盡管臨床上常稱以下手術(shù)術(shù)式為“微創(chuàng)”術(shù)式，但實際術(shù)中切除的組織量并無減少，新技術(shù)只是減少了皮膚表面的損傷，它們更多在乳房術(shù)區(qū)外形美觀和改善術(shù)后并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢，因此下列“微創(chuàng)”術(shù)式的美容意義大于其微創(chuàng)本身。

3.2.2.1 抽吸法（吸脂法）吸脂法最早于二十世紀(jì)八十年代由Lewis 等人提出，它適用于脂肪增生為主的GYN 患者，通過脂肪抽吸（可伴超聲引導(dǎo)）以此縮小乳房體積，該術(shù)式具有術(shù)中損傷較小、術(shù)后皮膚回縮快、無明顯瘢痕等優(yōu)點[19]。手術(shù)操作包括先用膨脹液乳化脂肪，再使用抽脂針頭經(jīng)皮膚小切口插入皮下組織，另一端連接負(fù)壓吸引器進行抽吸，直到治療效果滿意。但Vorgt 等認(rèn)為，單純使用吸脂法對去除脂肪效果顯著，可成功應(yīng)用于Simon Ⅰ級和Ⅱ級GYN，但對于增生的腺體去除不充分，對于更嚴(yán)重的GYN（Ⅲ級）以及任何主要由纖維組織構(gòu)成的GYN，術(shù)后效果相對不佳[20]；且單純抽吸法治療GYN 存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，吸脂法對乳腺組織破壞較大，術(shù)后病理分析偏差較大。

吸脂術(shù)擴大了微創(chuàng)術(shù)式在GYN 治療中的作用。一方面，除了常規(guī)的吸脂技術(shù)外，還有超聲輔助吸脂、水動力輔助吸脂、激光輔助吸脂。無論采用哪種技術(shù)，抽脂術(shù)都會導(dǎo)致脂肪細(xì)胞減少，并伴有術(shù)后乳房皮膚收縮，從而起到治療目標(biāo)；另一方面，在吸脂技術(shù)的基礎(chǔ)上疊加運用其他技術(shù)效果顯著。

3.2.2.2 吸脂輔助切除術(shù) 該術(shù)式在吸脂法去除乳房脂肪組織的基礎(chǔ)上，輔以手術(shù)切除多余腺體或皮膚組織。1983 年，Teimourian 等[21]便報道將該項技術(shù)運用于中重度、混合型發(fā)育乳腺。吸脂輔助切除術(shù)已被用于主要或輔助治療GYN，且效果滿意。反復(fù)吸脂結(jié)合小切口乳腺切除的方法，具備術(shù)中出血少、損傷小、切口美觀、術(shù)后胸部外形滿意等優(yōu)點[22]。該手術(shù)方式運用范圍廣泛，在此基礎(chǔ)上常有創(chuàng)新，例如Shirol等人提出的腺體橘皮切除術(shù)便是在先行吸脂術(shù)后，做乳暈周圍小切口，通過適當(dāng)?shù)臓坷颓懈钍瓜袤w通過切口展開為一條長而細(xì)的條狀，類似于橘子皮樣去除[23]。但嚴(yán)重病例或主要由纖維組織構(gòu)成的乳房會增加腺體切除的難度，常須擴大手術(shù)切口，留下明顯疤痕。

3.2.2.3 乳房微創(chuàng)旋切術(shù) 乳房微創(chuàng)旋切術(shù)（vacuum-assisted mastectomy，VAM）的前身為乳房真空輔助活檢（vacuum-assisted biopsy，VAB），該系統(tǒng)于1995 年由加利福尼亞的放射學(xué)家Fred Burbank 與醫(yī)療設(shè)備工程師Mark Retchard 聯(lián)合開發(fā)，真空輔助活檢裝置（vacuum-assisted biopsy device-diagnostic，VABD）最初作為診斷工具而來使用，并作為開放性手術(shù)活檢的替代方法。但是隨著技術(shù)的改進（通過生產(chǎn)更大口徑的活檢裝置），現(xiàn)已將VABD 的作用擴展到了微創(chuàng)治療程序，也就是當(dāng)前的VAM 系統(tǒng)[24]。2004 年，Obi Iwuagwu 等人率先將此技術(shù)運用于GYN 的外科治療，并取得滿意的效果[25]。VAM 系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大系統(tǒng)組成，通過真空負(fù)壓將組織吸入針頭的孔中，用旋轉(zhuǎn)切割器將發(fā)育乳房中的腺體、脂肪切下，再將標(biāo)本運輸?shù)蕉丝谑?，通過一次皮膚穿刺（1 條3 mm 長的皮膚切口）即可覆蓋整個乳房，無需多個切口，且在超聲引導(dǎo)下，可有效、精確地去除吸脂術(shù)所不能有效去除的致密、纖維化的實質(zhì)組織，確保切除的完整性。微創(chuàng)旋切術(shù)治療GYN 具有安全、簡單，創(chuàng)傷較小，感染風(fēng)險小，術(shù)后恢復(fù)速度快，皮膚不留瘢痕，滿足患者美容要求等優(yōu)點而被廣泛采用；但該手術(shù)方式術(shù)后血腫和瘀斑的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式，另外由于乳頭處超聲探頭操作不便，乳頭乳暈復(fù)合體下未保留足夠厚度的腺體患者術(shù)后常發(fā)生乳頭乳暈血供、感覺障礙，故微創(chuàng)旋切技術(shù)的手術(shù)精確度不及后文所提鏡頭直視下外科技術(shù)[26]。

乳房微創(chuàng)旋切技術(shù)治療所有級別、類型的發(fā)育乳房都有效，但部分重度患者需行二次手術(shù)去除多余皮膚[16]。

3.2.2.4 乳腺腔鏡手術(shù) 將腔鏡技術(shù)運用于乳腺治療起源于二十世紀(jì)九十年代歐美國家整形外科，Kompatscher 等人運用該技術(shù)成功將隆乳術(shù)后乳房內(nèi)假體取出，經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，乳腔鏡手術(shù)憑借其直視操作的技術(shù)優(yōu)勢和治療效果在眾多乳腺手術(shù)術(shù)式中占有一席之地[27]。乳腺腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、吸脂塑形美容效果滿意等優(yōu)點[28]，適用于SimonⅡb 級及以上的GYN，切口隱蔽，包括2 個操作孔和1 個進鏡孔。但如同所有腔鏡手術(shù)所面對的困境，由于其手術(shù)空間小，操作時間較長，術(shù)者的手部不可避免的自然顫動，對醫(yī)師技術(shù)及操作熟練度要求高，且乳房下無自然腔隙需人工建腔，手術(shù)過程中若處理不當(dāng)會引起出血、積液、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥，影響療效，故難以推廣。但隨著學(xué)習(xí)曲線的完善、手術(shù)經(jīng)驗的積累以及手術(shù)器械的改進，腔鏡手段治療GYN 將被更多采納。

3.2.2.5 達(dá)芬奇機器人乳房皮下腺體切除 達(dá)芬奇手術(shù)機器人是由美國Intuitive Surgical 公司開發(fā)研制所得，在1999 年獲得了歐洲聯(lián)盟CE 市場的認(rèn)證后，次年被美國藥物管理局正式批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床。達(dá)芬奇機器人作為目前最先進、最復(fù)雜和最昂貴的外科輔助系統(tǒng)之一，與傳統(tǒng)腔鏡相比，具有三維高清視野和機械手臂更加靈活精確的特點，在脂肪抽吸后充氣形成的狹小腔隙內(nèi)進行手術(shù)操作，術(shù)中術(shù)者手部的自然顫動能夠被機器人手術(shù)器械有效地去除，手術(shù)操作的穩(wěn)定性大大提高。王剛等[29]通過回顧性分析10 例行達(dá)芬奇機器人男性乳房皮下腺體切除術(shù)患者的臨床資料，認(rèn)為達(dá)芬奇機器人適用于治療SimonⅡb 級及以上的GYN，并具有學(xué)習(xí)曲線較快、安全性好、可行性高、患者滿意度高的優(yōu)點。達(dá)芬奇機器人憑借其獨特的技術(shù)優(yōu)勢和治療效果豐富了乳腺外科醫(yī)師的治療手段，提升醫(yī)院臨床及科研水平，使得GYN 有了新的解決思路和辦法，為GYN 提供新的治療理念[30]。但目前該項技術(shù)由于觸覺反饋體系缺失、操作技術(shù)復(fù)雜、高購置費用及耗材費用等因素，較難推廣。

外科手術(shù)治療GYN 效果顯著，技術(shù)創(chuàng)新使得GYN 外科手術(shù)治療越發(fā)“微創(chuàng)化”，但醫(yī)師在選擇術(shù)式時仍應(yīng)該綜合評估患者情況，不可盲目追求美容效果，如對于皮膚明顯冗余的Simon Ⅲ級GYN 患者術(shù)后常有松弛皮膚難以恢復(fù)，此時傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療效果會更佳。以上新技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程，后續(xù)工作需要更多的臨床研究提供證據(jù)，以制定規(guī)范的治療指南。

4 小 結(jié)

綜上所述，GYN 治療以外科手術(shù)為主，且日漸趨微創(chuàng)化，各類手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，術(shù)式選擇受到多種因素影響。外科醫(yī)師術(shù)前在選擇手術(shù)方式時，不僅要考慮到患者的發(fā)病原因、肥大乳房的組織構(gòu)成、乳房皮膚多余熱量以及患者對外觀的要求等情況，而且要綜合所在醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)師對各種手術(shù)方式的熟悉程度，最終為患者找到合適的治療方案。