周盧姍 徐哲昀 陳曉菲 丁彩飛

徐靈胎（1693-1771），江蘇吳江人，清朝著名醫(yī)家，亦通天文地理音律，名大椿，字靈胎，號(hào)洄溪，其行醫(yī)五十余載，著有《醫(yī)學(xué)源流論》《醫(yī)貫砭》《難經(jīng)經(jīng)釋》等，獨(dú)樹一幟，善針砭時(shí)弊，影響深遠(yuǎn)?！朵t(yī)案》為后人整理編纂后問世，共記錄醫(yī)案91 則，短小精煉，富有代表性，且角度豐富，病因病機(jī)、理法方藥、評(píng)述議論等方面皆有涉及。共涵蓋婦科病癥8種，醫(yī)案8 則，分別是《崩》《瘀血沖厥》《胎中毒火》《子利》《試胎》《產(chǎn)后風(fēng)熱》《產(chǎn)后血臌》《產(chǎn)后腸痙》。徐靈胎診治婦科病證尤其是妊娠及產(chǎn)后病的療效顯著，學(xué)術(shù)思想頗具特色?，F(xiàn)筆者結(jié)合《洄溪醫(yī)案》淺談徐靈胎妊娠及產(chǎn)后病診療特色，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 悉知妊娠生理 預(yù)判疾病轉(zhuǎn)歸

妊娠病有因孕而發(fā)，有因病動(dòng)胎，還有因孕加重舊疾不同類別的病因。徐靈胎對(duì)于各類妊娠病的病程、轉(zhuǎn)歸認(rèn)識(shí)全面，診查判斷準(zhǔn)確，治療效果奇佳。如《子利》篇中婦人妊娠下利不止，徐靈胎予黃芩湯配伍養(yǎng)胎藥，下利減但未痊愈，病家不解而徐氏指出“此不必治，非產(chǎn)后不愈”，產(chǎn)后再行調(diào)理，果病痊而利止。又如《試胎》篇中，有婦欲產(chǎn)，二日不下，漿水已涸，疲極噤聲，時(shí)人皆以為無救，靈胎先生卻根據(jù)婦人胎脈甚旺，月份未足，診斷為試胎，然強(qiáng)行用力，胎體動(dòng)搖，故預(yù)判將來產(chǎn)時(shí)易脫，處以養(yǎng)血安胎方，產(chǎn)婦產(chǎn)意全無，一月后方順利產(chǎn)一男嬰。妊娠是女性特有的生理狀態(tài)，有獨(dú)特的病理特點(diǎn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以上醫(yī)案均是出于徐靈胎對(duì)妊娠生理的熟悉，得以對(duì)產(chǎn)婦病癥結(jié)局作出準(zhǔn)確判斷，提示臨床醫(yī)師在妊娠相關(guān)疾病診療過程中，需對(duì)人體生理病理變化有詳盡、全面的認(rèn)識(shí)，配合細(xì)致觀察，識(shí)別生理性及自愈性病證，對(duì)此不強(qiáng)加干預(yù)，而是順應(yīng)自然，使用看似尋常的安胎養(yǎng)胎之方，卻能以“三兩撥千金”之力，助婦人順利度過妊娠這一特殊時(shí)期。

2 梳理妊娠病機(jī) 重視清熱生津

徐靈胎在《洄溪醫(yī)案》中多次強(qiáng)調(diào)妊娠病“血熱津虧”的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為婦人素體陰虛，熱邪為盛，或肝郁化熱，或誤服溫補(bǔ)，加重陰液虧耗，孕后陰血下聚，虛熱內(nèi)生，胎氣旺盛，熱擾不寧，指出在治療上宜注重養(yǎng)血安胎與清熱化火并重，并總結(jié)出“胎氣旺甚，愈涼愈安，但熱毒傷陰，當(dāng)滋養(yǎng)其血?dú)舛钡闹委熕悸?，這與當(dāng)時(shí)絕大部分醫(yī)者所遵循的“解毒清火，與胎有害”理念有異。如《胎中毒火》篇中記載，婦人妊娠三月，胎氣上逆，舌色紫黑，腫塞滿口，飲食不下，徐氏不拘于時(shí)醫(yī)之見，辨為毒火沖心證，予珠黃散軟堅(jiān)消腫，清涼通氣之方清解火毒，疾病果瘥。徐靈胎“清熱保津、養(yǎng)血安胎”的思想使得后世對(duì)于“胎前多熱，產(chǎn)后多寒”的理解更為深入，有利于妊娠病“血熱證”理法方藥的發(fā)展和完善。

3 總結(jié)產(chǎn)后特點(diǎn) 祛瘀生津并舉

婦人產(chǎn)后百脈空虛，虛瘀夾雜，情況復(fù)雜，產(chǎn)后病的處理多為棘手。徐靈胎對(duì)于產(chǎn)后病有自己獨(dú)到的見解，《洄溪醫(yī)案》中收錄的產(chǎn)后案突出體現(xiàn)新產(chǎn)婦人“血枯火熾，瘀血凝結(jié)”的生理特點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)血生津，祛瘀生新”的治療原則。如在《產(chǎn)后風(fēng)熱》篇中，婦人產(chǎn)后感風(fēng)熱之邪，誤投以溫燥之品而病情愈甚，徐靈胎分析其產(chǎn)后血枯火熾，外感風(fēng)熱，又服滋膩之干姜熟地，是為益火塞竅，陽明熱盛，使用清解生津之法，效如桴鼓。在《產(chǎn)后血臌》篇中，婦人產(chǎn)后惡露不出，形成血臌，神志異常，病情危急，徐氏慮其新產(chǎn)后，惡露不行必內(nèi)結(jié)成瘀，瘀毒上擾清明，下其瘀血，即取驗(yàn)效。在《瘀血沖厥》篇中，徐氏考慮其病情危重，使用黑神丸治療產(chǎn)后瘀血沖心之厥證，與《溫病條辨》“大抵沖心者，十難救一，沖胃者五死五生，沖肺者十全一、二”不謀而合[1]。徐靈胎通過反復(fù)臨證總結(jié)，不拘于產(chǎn)后，亦不忘于產(chǎn)后，指出“蓋一病有一病治法，學(xué)不可不博也”，治療上以祛瘀血、存津液為主，與其妊娠病診療理念相符，為開拓歷代醫(yī)家妊娠、產(chǎn)后病診治思路提供了理論依據(jù)。

4 徐靈胎診病特色

4.1 診查詳盡 辨證準(zhǔn)確 徐靈胎診查細(xì)致入微，對(duì)于婦科疾病，除了常規(guī)的望聞問切四診，還配合婦科檢查，結(jié)合患者個(gè)人體質(zhì)、生活情志、飲食藥物等進(jìn)行辨證。如《產(chǎn)后腸痙》篇婦人產(chǎn)后小腹痛甚，惡露不盡，靈胎先生注意到所行之物成膿象，且疼痛不減反劇，推斷子宮成癰，要求穩(wěn)婆探驗(yàn)，在確認(rèn)后方施治。又如《崩》篇醫(yī)案中明確記錄患者為徽州鹽商汪姓夫人，年四十六，平素憂愁勞累，且服用參附諸藥后崩癥益劇。在全面收集患者信息后，辨為陰虛火旺證，后得知其五十二而崩癥絕。徐靈胎提出崩癥以五十為分界，天癸將絕與自絕時(shí)的兩種不同情況?！秲?nèi)經(jīng)》言：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝死“笧榕R床圍絕經(jīng)期患者崩漏的診療提供思路，結(jié)合病因、年齡、生育等情況，治本調(diào)經(jīng)復(fù)舊。徐靈胎在辨證中尤其注重寒熱虛實(shí)四綱，并指出當(dāng)時(shí)醫(yī)家不辨寒熱而導(dǎo)致易治之病最終不治的結(jié)局。

4.2 善用經(jīng)典 博采眾長(zhǎng) 徐靈胎精通《傷寒論》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》，在施治過程靈活運(yùn)用經(jīng)典，遵循古方的同時(shí)又不拘泥于古方，博采眾家之長(zhǎng)。在《產(chǎn)后風(fēng)熱》篇一產(chǎn)婦感風(fēng)熱，服用干姜、熟地后汗出身熱如炭，唇燥舌紫，靈胎先生力排眾議，主張此為產(chǎn)后虛熱，符合仲景竹皮、石膏清熱之法，患者服后一劑而蘇。此處應(yīng)為《金匱要略》中竹皮大丸方，原條文“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之”。本案婦人產(chǎn)后耗氣傷血，又兼風(fēng)熱，加服剛燥滋膩之干姜熟地，陰血更虧，與竹皮大丸處方用藥思路相合，實(shí)為仲景方之妙用。無獨(dú)有偶，在《產(chǎn)后血臌》篇中靈胎先生明確指出“此瘀血凝結(jié)，非桃仁等所能下，古法有抵當(dāng)湯”，但囿于病情危急，遂效唐人法，以肉桂、黃連、人參、大黃、五靈脂組方，溫涼消補(bǔ)并用，活血行瘀調(diào)經(jīng)。此處唐人法一說，觀《千金》《千金翼》等治惡露名方，能窺得端倪，也反映了靈胎先生的博學(xué)精用[2]。

4.3 諸法并施 靈活巧治 徐靈胎在婦科病證施治過程中，因時(shí)、因地、因人制宜，有危急用藥、常備用藥、創(chuàng)新用藥等不同方法，隨機(jī)應(yīng)變，內(nèi)外兼顧，巧創(chuàng)新法。徐靈胎在《慎疾芻言·治法》中言“凡病只服煎藥而愈者，惟外感之癥為然，其余諸癥，則必然丸、散、膏、丹、針、灸、砭、鐮、浸洗、熨、蒸、提、按摩等法，因病施治[3]?！逼湓凇娥鲅獩_厥》篇指出黑神丸為產(chǎn)后安神定魄去瘀生新之要品，“醫(yī)者茍不預(yù)備，一時(shí)何以奏效乎？”在《腸痙》南濠徐氏女篇診其腸癰成膿，必自破，且破后變證，予托毒方并丸散，兩日膿潰后急投參附，繼以補(bǔ)血養(yǎng)氣兼托膿長(zhǎng)肉之藥，隨證變法，內(nèi)外兼治，兩月后漏口修復(fù)，月事以時(shí)下。在《乳癤》篇更是創(chuàng)造了藥袋縛于乳頭之下，外用熱茶壺熨之，內(nèi)服生肌托膿之丸散的治療方法，提出“醫(yī)之為術(shù)，全賴心思轉(zhuǎn)變，刻舟求劍，終無一驗(yàn)也”。靈胎先生設(shè)身處地為患者考慮，在不同情況下選用不同的方法，因病施治，其精神令人感動(dòng)，其學(xué)識(shí)淵博，醫(yī)術(shù)高明令人贊嘆。

綜上所述，《洄溪醫(yī)案》中的醫(yī)案小而精，語言生動(dòng)，對(duì)婦科病證的探討深入淺出，尤其是對(duì)妊娠、產(chǎn)后的生理狀態(tài)和病理疾病認(rèn)識(shí)全面深刻，無論對(duì)后世的臨床婦科妊娠病及產(chǎn)后病的診治還是經(jīng)典學(xué)術(shù)思想的傳承都有著重要的價(jià)值，值得繼續(xù)深入學(xué)習(xí)探討。