虞劉達 華旭琳 蔡宛如

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal refluxrelated cough，GERC），是一種胃內(nèi)容物反流并刺激食管及氣道，引起咳嗽及其他癥狀表現(xiàn)的疾病[1]，是除咳嗽變異性哮喘和鼻后滴流綜合征以外，引起慢性咳嗽的最主要病因[2]。在歐洲或美洲國家，GERC占慢性咳嗽患者的40%[3]，在我國，GERC 僅占咳嗽的4.6%～11.8%[4-5]。本文就最近十余年中醫(yī)藥治療GERC 的研究進展綜述如下。

1 西醫(yī)對GERC 的認識

目前學(xué)術(shù)界對GERC 發(fā)病機制的認識主要有以下幾點：（1）微吸入：胃內(nèi)容物向上移動到達口咽部，被誤吸入氣道，導(dǎo)致上氣道或下氣道的損傷，進而引起咳嗽[6-10]；（2）神經(jīng)反射：食管遠端出現(xiàn)的腐蝕性反流可能刺激該處化學(xué)或機械受體，經(jīng)食管和支氣管兩者之間存在的反射將刺激傳入支氣管，導(dǎo)致支氣管痙攣，從而引起咳嗽[11-12]；（3）產(chǎn)酸細菌：食管和口咽的微環(huán)境在反流的影響下發(fā)生變化、pH 較前降低，在這種環(huán)境下，鏈球菌、乳酸菌等產(chǎn)酸細菌數(shù)量隨之增多，這部分細菌分泌產(chǎn)生的H+刺激反射中樞也會產(chǎn)生咳嗽癥狀[13-14]；（4）精神心理因素：精神心理因素可通過減弱食管抗反流屏障、減緩食管動力等因素進而引發(fā)咳嗽[15-16]。除此之外，也有學(xué)者認為免疫反應(yīng)、非胃型H+/K+-ATP 酶、咳嗽與反流相互影響是GERC 可能的發(fā)病機制。

2 中醫(yī)對GERC 的認識

中醫(yī)中無GERC 獨立命名，根據(jù)臨床特點，可歸屬于“咳嗽”“胃咳”“肝咳”“吞酸”“食管癉”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。中醫(yī)學(xué)界對其中醫(yī)命名尚無統(tǒng)一認識。GERC 辨證論治復(fù)雜，關(guān)乎五臟六腑。GERC 與肺胃關(guān)系十分密切，《素問·咳論篇》載“聚于胃，關(guān)于肺”是肺胃學(xué)說的理論淵源和核心內(nèi)容。GERC 與脾胃息息相關(guān)，脾胃居于中焦，脾氣主升，胃氣主降，兩者連通上下，與全身氣機升降有密切關(guān)系。若脾胃氣機受到病理因素影響，導(dǎo)致胃氣上沖，阻滯肺氣清肅下行，勢必逆而作咳。另外，GERC 還和肝有著關(guān)聯(lián)，肝郁日久，化而為火，肝火上犯于肺，咳嗽乃發(fā)，同時肝氣過亢，橫逆犯胃，脾胃虛弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸等癥狀[17]。因此，雖然咳嗽與五臟六腑均有關(guān)，但胃咳與肺胃肝關(guān)系最為密切。

3 中醫(yī)藥治療GERC 方法研究

3.1 肺胃同治 胃失和降，則胃氣上沖，阻滯肺氣清肅下行，勢必逆而作咳。故治療胃咳，當(dāng)宣肅肺氣與和胃降逆并重?！秱摗け嫣柌∶}證并治下》旋覆代赭湯作為肺胃同治的基本方，常常用于治療汗下吐后表邪已解而脾胃中氣受傷，胃氣上逆，以致心下痞硬，噫氣不除之證。旋覆代赭湯在現(xiàn)代臨床治療GERC 中同樣也有應(yīng)用，施玲玲和孫鋼[18]認為，GERC的病機在于氣機運動失去控制，各種病理因素犯于胃，胃失降濁之職，上逆犯肺而咳嗽，以旋覆代赭湯為基本方進行治療，既能和胃降逆，又能宣肅肺氣，以順應(yīng)肺氣升降運動的天性，相較于一味的單向治療，療效更加明顯。很多學(xué)者都支持GERC 的主要病機是肺胃氣逆。楊大堅等[19]選用68 例GERC 患者進行研究，以自擬中藥方肺胃同治其中35 例患者，奧美拉唑與多潘立酮治療另33 例對照組患者，經(jīng)過12周，使用肺胃同治方法治療的干預(yù)組，其咳嗽癥狀減少程度顯著優(yōu)于對照組。李東和劉承[20]認為，慢性咳嗽可能與肺、胃、肝等多個臟腑具有密切關(guān)系，而其中心環(huán)節(jié)就是氣機逆亂，以肅降肺胃法治療GERC患者，12 周后，中藥組的顯愈率、咳嗽癥狀改善率均高于對照組。

3.2 調(diào)理脾胃 除了肺胃氣逆，同樣也有很多學(xué)者認為GERC 的病機不僅僅局限于肺胃氣逆，和脾胃失和也有較多的關(guān)聯(lián)。調(diào)理脾胃的經(jīng)方有很多，如治療脾胃虛寒的黃芪建中湯、理中湯，治療脾虛濕熱的半夏瀉心湯、溫膽湯以及治療痰氣交阻的半夏厚樸湯、啟膈散等[21]。張迪等[22]根據(jù)臨床經(jīng)驗研究認為，“胃咳”即GERC，可分為胃虛冷嗽和胃熱咳嗽兩大類，一個以寒飲停胃為病因，以咳嗽咳痰、痰色清稀、沒有食欲為主要表現(xiàn)；另一個以肝胃不和為病因，以咳嗽、惡心、反酸為主要表現(xiàn)。在實際應(yīng)用時，需要根據(jù)患者具體情況，辨別證候選擇治法，有溫肺化飲、肅肺止咳、辛開苦降、健脾益氣、疏肝和胃等治法。程序等[23]研究安胃止嗽煎治療GERC 的臨床效果，將60 例GERC 患者隨機分為中藥組和對照組，使用安胃止嗽煎治療中藥組患者，西藥常規(guī)（奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮）治療對照組患者，10 周后，中藥組咳嗽、反酸等證候評分減少程度高于對照組，且其咳嗽復(fù)發(fā)率低于對照組。有學(xué)者用溫胃降逆顆粒聯(lián)合奧美拉唑、多潘立酮治療GERC 患者，持續(xù)8 周后，治療組臨床癥狀、咳嗽評分改善率均高于對照組，表明溫胃降逆顆粒和質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用治療GERC 有明確的效果，比單純使用西醫(yī)治療療效更佳[24]。

3.3 疏肝解郁 肝氣升發(fā)，主疏泄，疏泄有度，升發(fā)有度，則諸臟條達，氣血沖和，五臟安定。因此在GERC 的治療上，“疏肝解郁”治療大法是不可或缺的，尤其是對于肝郁傷及脾胃者，通常強調(diào)從疏肝入手，針對不同類型的患者辨證論治，追根溯源，從整體上順肝之疏泄，復(fù)胃之通降。郭麥榮[25]認為，治療GERC 應(yīng)把肝胃重點，以疏肝解郁、和胃降逆為主要治法，輔以宣肺止咳，將136 例GERC 患者隨機分配，使用四逆散加減治療干預(yù)組，對照組則給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療，持續(xù)8 周后，干預(yù)組的臨床癥狀、胃鏡分級好轉(zhuǎn)程度都優(yōu)于對照組。張?zhí)鞚萚26]使用四逆散加減治療GERC 患者，觀察其誘導(dǎo)痰細胞及相關(guān)介質(zhì)水平，治療2 個月后，兩組誘導(dǎo)痰細胞中性粒細胞占比均減少，相關(guān)介質(zhì)如白細胞介素-8、P 物質(zhì)和肥大細胞類胰蛋白酶也有所減低，另外，中藥組咳嗽表現(xiàn)、健康狀況恢復(fù)程度都優(yōu)于對照組。還有學(xué)者將112 例GERC 患者隨機分為兩組，對照組給予西醫(yī)常用方法治療，治療組使用相同西醫(yī)治療的同時，加服自擬方劑疏肝調(diào)胃降逆湯，連續(xù)治療4 周后，治療組臨床療效、咳嗽及反流癥狀改善效果優(yōu)于對照組[27]。

3.4 其他中醫(yī)療法 除了中藥治療外，中醫(yī)還發(fā)展了針灸推拿等其他治療手段。針灸是中醫(yī)治療手段中的重要組成部分。高丹霞等[28]以針刺方法治療GERC 患者，所選穴位為背部第3 胸椎至第12 胸椎棘突下，毫針向上斜刺15 mm，平補平瀉，對照組使用奧美拉唑治療，連續(xù)治療8 周后，針刺組反流、咳嗽癥狀評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，表明針刺背部棘突下穴位可以更好地緩解GERC 患者反流、咳嗽表現(xiàn)，提高患者生活質(zhì)量。艾灸治療GERC 也有一定的療效，李彬等[29]用熱敏灸配合質(zhì)子泵抑制劑治療GERC 患者，對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療，每次治療1 小時，持續(xù)治療4 周后，治療組咳嗽及反流癥狀緩解程度優(yōu)于對照組。潘小丹等[30]將108例GERC 患者分組干預(yù)，對照組以常規(guī)藥物治療，治療組使用同樣西藥治療，并且配合使用艾灸及半夏瀉心湯加減，治療10 天后，治療組咳嗽癥狀、臨床癥狀改善效果都遠超對照組，表明艾灸聯(lián)合半夏瀉心湯同樣是一種治療GERC 的可行手段。

4 小 結(jié)

綜上所述，GERC 在中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”概念之內(nèi)，肺胃氣逆是其主要病機，氣機失調(diào)為其中心環(huán)節(jié)，病位主要在肺、胃，和肝、脾也有關(guān)聯(lián)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過辨證論治治療GERC 患者，極大改善了患者的臨床癥狀及生活水平。但筆者通過找尋各種文獻信息發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段中醫(yī)藥對GERC 的研究還有一些問題有待解決：（1）辨證分型主觀性較強，缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床病例多，治療方式多樣，但缺少客觀評價指標(biāo)，中醫(yī)證候改善程度與實驗室指標(biāo)結(jié)果存在不一致性；（3）相關(guān)動物實驗數(shù)量稀少，中醫(yī)藥治療GERC 的內(nèi)在機制尚不明確。（4）大樣本、多中心的臨床研究少，研究結(jié)果說服性弱。因此，在以后的研究中，應(yīng)規(guī)范GERC 的證候類型，規(guī)范中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，同時，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代實驗研究相結(jié)合，以期為臨床治療GERC 提供更多的治療思路。