宋 珺 張春霈 陳世瞻 麥吉仁 吳 勇 李兆璠 馮培剛

上尿路梗阻所引起的腎功能衰竭，是泌尿外科的危急重癥，常見(jiàn)病因有結(jié)石和腫瘤堵塞，輸尿管壁結(jié)核、炎癥和先天發(fā)育異常，輸尿管受到腫瘤侵犯或是外在損傷壓迫[1-3]。及早置入導(dǎo)管或腎臟造瘺管引流出尿液，盡快解除梗阻有利于保護(hù)和恢復(fù)腎臟泌尿功能[2]。回顧性分析海南省三亞市人民醫(yī)院2010年1 月至2022 年1 月診治的上尿路梗阻合并腎功能衰竭患者30 例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組上尿路梗阻合并腎功能衰竭手術(shù)患者30 例，男16 例（53.33%），女14 例（46.67%），年齡19～97 歲，病程10～30 個(gè)月；急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）9 例，主要癥狀以突發(fā)無(wú)尿或少尿、腰痛為主。慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，ARF）21 例（70%），以少尿?yàn)橹?，起病慢，伴或不伴腰痛。入院時(shí)均有明顯腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等中毒癥狀；合并尿路感染21 例（70%）。本文所使用的資料經(jīng)過(guò)海南省三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意（編號(hào)202202019）。

1.2 診 斷 通過(guò)超聲檢查（USG）、腹部平片檢查（KUB）、輸尿管逆行插管造影、腎輸尿管計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振尿路水成像（MRU）等影像檢查明確診斷。急性梗阻表現(xiàn)為梗阻部位以上腎盂輸尿管輕度至中度積水，腎皮質(zhì)較厚。慢性梗阻的腎盂輸尿管明顯擴(kuò)張變形，腎皮質(zhì)變薄。無(wú)功能的腎臟表現(xiàn)為腎萎縮、重度腎積水。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：上尿路梗阻，腎功能衰竭，血肌酐＞442 μmol/L、尿素氮＞21.42 mmol/L，中國(guó)籍。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能衰竭，下尿路梗阻，腎炎，孕婦及未成年人，治療不合作者。

2 治 療

急性梗阻患者能夠耐受手術(shù)者，常采用急診手術(shù)切開(kāi)取石并做腎盂輸尿管造瘺引流。嚴(yán)重尿毒癥且無(wú)法耐受急診手術(shù)者需要術(shù)前透析，術(shù)后加強(qiáng)透析。情況改善后，予以微創(chuàng)腔鏡下鈥激光碎石、腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)處理梗阻病變，輸尿管內(nèi)必須放置雙-J 管，或腎盂輸尿管造瘺引流。

3 結(jié)果

30 例上尿路梗阻合并腎功能衰竭手術(shù)患者梗阻原因：腎盂輸尿管結(jié)石23 例（76.67%），腫瘤3 例（10%），其他4 例（13.33%）。治愈26 例（86.67%），好轉(zhuǎn)4 例（13.33%）。

4 討論

上尿路梗阻臨床表現(xiàn)為腎功能不全甚至腎功能衰竭，原因可能是梗阻引起尿液在腎盂輸尿管內(nèi)積聚，繼發(fā)尿路感染，細(xì)菌入血，形成尿源性膿毒血癥。炎癥因子和毒素等加重腎細(xì)胞損傷和間質(zhì)纖維化，引起梗阻性腎病[1]。常見(jiàn)一側(cè)腎盂輸尿管結(jié)石合并輕中度腎積水及腎代償肥大，而對(duì)側(cè)腎臟發(fā)展為腎萎縮或重度積水[2]。合并尿路感染、腎臟積膿，造成腎臟實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重破壞和腎功能的毀損[3]。結(jié)石梗阻容易導(dǎo)致感染，會(huì)進(jìn)一步加重腎功能損害，出現(xiàn)急性腎功能衰竭[4]。盆腔腫瘤如前列腺癌、膀胱癌、宮頸癌、直腸癌晚期轉(zhuǎn)移，侵犯周圍組織，輸尿管受壓迫，導(dǎo)致上尿路梗阻。腹腔慢性炎癥、腹膜后纖維化、損傷等也可以引起輸尿管受壓迫[5]。輸尿管損傷、結(jié)核、慢性炎癥、腫瘤等也可以引起輸尿管狹窄，進(jìn)而發(fā)展成上尿路梗阻[6]。

孤立腎臟、移植腎臟合并腎盂輸尿管結(jié)石，易發(fā)生結(jié)石嵌頓和感染，極易發(fā)展為尿源性膿毒血癥[7]。小兒可由于腎盂輸尿管連接部狹窄、先天性畸形巨輸尿管、結(jié)石等原因引起上尿路梗阻，易延誤診斷和治療[8]。該病的診斷和鑒別診斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查，USG、KUB、CT、MRU 見(jiàn)結(jié)石、腫瘤、狹窄等病變特征提示上尿路梗阻[9]。三維重建影像對(duì)鑒別腎盂輸尿管腫瘤與陰性結(jié)石更有獨(dú)到的作用[7]。

上尿路梗阻的治療，關(guān)鍵是要及早解除梗阻，引流出尿液，及早恢復(fù)腎臟的排水排毒功能，及早糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。同時(shí)須及時(shí)處理尿路感染，抗生素的合理使用對(duì)腎功能恢復(fù)有益[5]。條件允許的情況下，單純的結(jié)石造成的上尿路梗阻，可以考慮輸尿管鏡鈥激光碎石取石迅速解除輸尿管梗阻[10]。而在炎癥、結(jié)核、狹窄等慢性梗阻解除后，腎功能只能得到部分的恢復(fù)。采用中西醫(yī)結(jié)合的辦法，利用護(hù)腎排毒的中藥輔助治療，可有助于腎功能的恢復(fù)。急性發(fā)作的上尿路梗阻，對(duì)于不能及時(shí)手術(shù)者，應(yīng)盡量考慮首選輸尿管逆行插管引流尿液，不能插管者及時(shí)作經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流出尿液。對(duì)于結(jié)石造成的梗阻，爭(zhēng)取同期腔鏡下鈥激光碎石取石，解除雙側(cè)梗阻，可加速腎功能康復(fù)[11]。孤腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石、移植腎臟結(jié)石、移植腎臟輸尿管閉塞需要積極處理[7]。及時(shí)解除梗阻，消除感染，引流出尿液，才能最大限度地保護(hù)殘余腎單位、清除體內(nèi)毒素、恢復(fù)腎功能[12]。（本文臨床資料來(lái)源于第一作者原單位海南省三亞市人民醫(yī)院泌尿外科。）