劉朔婕,逯曉輝,黃 宇

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003)

肺炎支原體是引起學(xué)齡前兒童呼吸道感染的常見病原體之一，可引發(fā)咽炎、鼻炎、氣管炎、毛細(xì)支氣管炎，尤其是抵抗力低下的嬰幼兒，未及時(shí)治療極易進(jìn)展為支氣管肺炎[1]。同時(shí)，由于患兒咳嗽劇烈，痰飛沫在空氣的傳播極易導(dǎo)致病菌的擴(kuò)散傳播，引發(fā)幼兒聚集區(qū)小范圍的感染流行。因此，對(duì)疑似肺炎支原體感染的患兒盡早明確診斷并及時(shí)進(jìn)行治療尤為重要。本文將目前臨床實(shí)驗(yàn)室采用的三種肺炎支原體診斷方法(膠體金法、明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、RT-PCR毛細(xì)電泳法)對(duì)學(xué)齡前兒童肺炎支原體肺炎早期診斷價(jià)值做比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月～2019年6月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科初診的患兒255例，年齡為2～6周歲，疑似肺炎支原體感染且咳嗽癥狀≤14 d，留取其咽拭子并抽取外周血樣，EDTA-K2抗凝管1 mL、無抗凝劑普通管2 mL。

1.2 方法

將疑似患兒按照咳嗽天數(shù)分為≤7 d與>7～14 d兩組。EDTA-K2抗凝血樣采用珠海麗珠肺炎支原體IgM抗體(膠體金法)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)IgM抗體，分離血清采用日本富士肺炎支原體抗體檢測(cè)試劑盒(PA)檢測(cè)IgM/IgG/IgA綜合抗體效價(jià)。咽拭子樣本采用寧波海爾施13種呼吸道病原體多重檢測(cè)試劑盒(PCR毛細(xì)電泳片段分析法)檢測(cè)肺炎支原體保守序列擴(kuò)增產(chǎn)物表達(dá)。所有患兒依照指南，經(jīng)影像學(xué)與血清學(xué)檢查來確認(rèn)是否為肺炎支原體肺炎[2]。

255例疑似肺炎支原體感染的患兒中，最終有196例確診患支原體肺炎。其中，咳嗽天數(shù)≤7 d的患兒為77名(A組)，確診為支原體肺炎的患兒為42名，咳嗽天數(shù)>7～14 d的患兒為178名(B組)，確診為支原體肺炎的患兒為154名。所有疑似患兒的血樣與咽拭子均進(jìn)行膠體金法、明膠顆粒凝集試驗(yàn)、RT-PCR毛細(xì)電泳法三種方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。以臨床診斷為準(zhǔn)，分析膠體金法、PA、RT-PCR毛細(xì)電泳法診斷支原體肺炎的靈敏度和特異度。采用McNemar檢驗(yàn)分析三種方法之間靈敏度、特異度的差異，采用秩和檢驗(yàn)分析每一種方法在不同組別的靈敏度、特異度的差異。

2 結(jié)果

對(duì)于A組患兒，三種方法的特異度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。對(duì)于B組患兒，三種方法在A、B兩組中的特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 A組患兒的血樣與咽拭子經(jīng)三種方法檢測(cè)結(jié)果 例

表2 B組患兒的血樣與咽拭子經(jīng)三種方法檢測(cè)結(jié)果 例

3 討論

目前，有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合肺炎支原體病原學(xué)檢查即可診斷為兒童支原體肺炎。病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷分為分離培養(yǎng)、血清學(xué)診斷與核酸診斷三類主要手段，其中由于常規(guī)培養(yǎng)耗時(shí)較久，快速培養(yǎng)敏感性和特異性不佳，臨床上主要采用血清學(xué)和核酸診斷。在本研究中，選用血清學(xué)診斷的金標(biāo)法與PA，核酸診斷的RT-PCR法，分析在學(xué)齡前患者支原體肺炎早期診斷的能力。PA檢測(cè)的是IgM、IgG和IgA的混合抗體，恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為MP感染。然而，針對(duì)初診的早期感染患者，臨床上更多采用單次MP抗體滴度≥1∶160作為診斷MP近期感染或急性感染的參考，以此為近期肺炎支原體感染有力的證據(jù)之一。膠體金法僅測(cè)定IgM抗體，當(dāng)其陽性時(shí)即提示MP近期感染。感染初期，IgM抗體尚未產(chǎn)生或滴度很低的時(shí)候，膠體金法可為陰性，PA法的滴度不及1∶160的診斷界限，在本研究中發(fā)現(xiàn)，咳嗽不超過7 d的患兒，兩種血清學(xué)方法的靈敏度都不高；而當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，在咳嗽癥狀超過了7 d的患兒這一組中，兩種血清學(xué)方法的靈敏度有了提高。膠體金方法和PA法在兩組檢測(cè)MP的靈敏度并明顯差異，這與相關(guān)報(bào)道是一致的[3,4]。同時(shí)，膠體金法又兼具采樣方便(僅需患兒的末梢全血)和快速報(bào)告(10 min即可判讀結(jié)果)的優(yōu)點(diǎn)，成為目前臨床推廣這一快測(cè)MP方法的有效依據(jù)。值得注意的是，IgM抗體雖然是一個(gè)早期感染的指標(biāo)，但部分患兒的抗體水平能夠維持較久，甚至在病愈后半年左右還未完全消失，將導(dǎo)致假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，必須結(jié)合患兒的病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查綜合分析。

基于核酸技術(shù)的肺炎支原體檢測(cè)方法一直被被認(rèn)為具有快速、簡(jiǎn)便、敏感度高的特點(diǎn)。本文中的RT-PCR毛細(xì)電泳法檢測(cè)MP感染的原理即為以其高度保守序列為靶區(qū)域設(shè)計(jì)的引物進(jìn)行RT-PCR擴(kuò)增。本文所選擇的該方法并未呈現(xiàn)出與他人近似的高靈敏度的研究結(jié)果，不論是A組還是B組患兒，該方法的靈敏度都沒有超過60%，均低于血清學(xué)方法。盡管肺炎癥狀明顯，影像學(xué)支持，顆粒凝集試驗(yàn)的抗體效價(jià)高達(dá)1∶640以上的患者，仍有相當(dāng)數(shù)量的病例檢為陰性。分析原因可能有三：一是由于幼兒在取材過程中的依從性較差，咽拭子標(biāo)本的采集是否標(biāo)準(zhǔn)有效地取到了含有病原體的分泌物，雖然痰液也可作為樣本，但是患兒年齡過小，部分不會(huì)順利咳痰并吐出，以上均為樣本不合格的因素；二是有研究表明，咽拭子作為標(biāo)本在RT-PCR中的檢出率低于痰液、肺泡灌洗液及支氣管灌洗液[1，3]；三是該檢測(cè)試劑盒可同時(shí)測(cè)定13種呼吸道病原體，所有的13對(duì)引物均在一個(gè)體系中完成擴(kuò)增，是否會(huì)造成干擾而影響陽性檢出率。

綜上所述，對(duì)于學(xué)齡前兒童支原體肺炎早期診斷，血清學(xué)方法較本實(shí)驗(yàn)中所選用的核酸法更具價(jià)值，膠體金法適于急診快速檢測(cè)，然而血清學(xué)方法也存在早期陽性檢出率不高的問題，因此，在臨床表現(xiàn)懷疑肺炎支原體感染的情況下，選用多種檢測(cè)方法，并隨診動(dòng)態(tài)觀察，方可做到早診斷，早治療，避免疾病遷延，發(fā)展至重癥或引發(fā)流行感染。