方翔，馮勝紅，錢海霞

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000)

0 引言

冠脈支架介入治療在急性心梗(acutemyocardialinfarction)治療中占有絕對的地位，冠狀動脈介入治療是目前治療急性心肌梗死的最有效方案[1]；無復(fù)流或慢血流更容易發(fā)生于高血栓負(fù)荷的心肌梗死患者，所以此類患者心肌梗死手術(shù)失敗率及死亡率會明顯增加，而血栓抽吸有助于減少高血栓負(fù)荷心肌梗死患者術(shù)中的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，但其臨床療效及并發(fā)癥的爭論長期存在[2]，近年來的研究也不斷表明，血栓抽吸不應(yīng)ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction) 的常規(guī)選擇[3]，對于血栓抽吸的不同版本指南也存在較大差異，因此本次通過回顧性分析我科2019 年1 月至2020 年7 月接受急診PCI 患者的介入資料，旨在比較不同血栓負(fù)荷患者對于急診介入術(shù)中血栓抽吸的臨床療效及獲益情況。

1 對象與方法

1.1 對象

收集我科2019 年1 月至2020 年7 月共計18個月內(nèi)接受急診PCI 的137 例STEMI 患者，根據(jù)血栓負(fù)荷的差異分為兩組即：高負(fù)荷組(56 例)和低負(fù)荷組(81 例)。前者分組評估標(biāo)準(zhǔn)參考如下[4]：①大于參照血管內(nèi)徑三倍以上的長條形血栓；②為漂浮血栓且位于血管閉塞近端；③閉塞近端有＞5mm 長條形血栓并且血管沒有逐漸變細(xì)的突然齊頭閉塞；④閉塞動脈的參照管腔內(nèi)徑＞4.0mm；⑤術(shù)中觀察到對比劑滯留于閉塞動脈的遠(yuǎn)端。不符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)則為低血栓負(fù)荷組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次出現(xiàn)急性STMI，生命體征相對平穩(wěn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成功植入支架；②存在急診PCI 禁忌證；③有心肌梗死或心血管血運重建病史； ④有嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者；⑤已經(jīng)存在嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病者；⑥存在精神、行為異常的患者；⑦合并腫瘤，或預(yù)期壽命＜6 月。

1.2 方法(分組)

所有入選患者術(shù)前均嚼服負(fù)荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物包括：300mg 阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、180mg 替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，由紅十字基金會捐贈) 或600mg 氯吡格雷(波立維，賽諾菲安萬特中國投資有限公司)。造影前以100U/kg 給予肝素鈉(上海第一生化藥業(yè)有限公司)3000~5000U(具體用量根據(jù)手術(shù)時間調(diào)整肝素鈉用量)。術(shù)中根據(jù)情況給予替羅非班(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團有限公司)10 μg/kg、 注射用重組尿激酶原(普佑克)，術(shù)后以依替巴肽0.75μg/(Kg·min) 維持36h。穿刺徑路為橈動脈，血栓抽吸導(dǎo)管(樂普醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格型號：150)在導(dǎo)絲通過病變后，將血栓抽吸導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲送入，送入后接50mL 注射器，且需保持負(fù)壓直至進(jìn)入指引導(dǎo)管，通過血栓病變后由遠(yuǎn)及近緩慢持續(xù)負(fù)壓吸引，可重復(fù)操作直至獲得滿意的TIMI 血流，或冠脈造影顯示無明顯血栓影。TIMI 血流分級: 0 級表現(xiàn)為血管閉塞遠(yuǎn)端無血流通過，屬于血管閉塞最嚴(yán)重情況; 1 級為造影劑可部分通過血管閉塞部位，但不能充盈閉塞部位的遠(yuǎn)端血管(TIMI 0 ~ 1 級定義為無復(fù)流); 2 級為造影劑雖可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑的充盈及清除的速度較正常冠狀動脈相較延緩(又被定義為慢血流); 3 級則為造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并能夠迅速實現(xiàn)清除。療效評價：記錄術(shù)后2h 心電圖ST 段回落＞50%的占比(STR)、術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率；術(shù)后患者隨訪術(shù)后6 月內(nèi)心血管事件、腦卒中發(fā)生情況，心血管事件包括心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成、死亡、靶血管重建，并記錄介入治療相關(guān)并發(fā)癥，消化道出血、腦出血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 統(tǒng)計軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，對變量分布符合正態(tài)分布則使用t 檢驗，反之則使用秩和檢驗；定性資料使用百分率、構(gòu)成比描述并對比，使用χ2檢驗，LVEF 采用t 檢驗。檢驗結(jié)果用 95%的置信區(qū)間表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

包括性別、年齡、吸煙、多血管病變、高血壓、糖尿病、高脂血癥等臨床資料比較，見表1。

表1 兩組患者基線資料[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者基線資料[n(%)，(±s)]

注：()內(nèi)為具體統(tǒng)計量，單位：人。

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表2 兩組患者PCI 相關(guān)指標(biāo)

2.2 兩組患者PCI 相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)后療效：高血栓負(fù)荷組出現(xiàn)STR＞50%為27 例(48.2%)，高血栓負(fù)荷組出現(xiàn)STR＞50%為54 例(66.7%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)。

高血栓負(fù)荷組患者血栓抽吸后術(shù)中未出現(xiàn)無復(fù)流，低血栓負(fù)荷組出現(xiàn)無復(fù)流1 例(1.2%)，經(jīng)處理后回復(fù)TIMI 血流3 級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組術(shù)后不良反應(yīng)：高血栓負(fù)荷組出現(xiàn)心血管事件2 例(3.6%)，均為心力衰竭，其中死亡1 例，低血栓負(fù)荷組出現(xiàn)心血管事件11 例(13.6%)，急性心力衰竭8 例，隨訪死亡2 例，再次血運重建1 例(術(shù)后5 天，急性支架內(nèi)血栓形成)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。高血栓負(fù)荷組術(shù)后6 月內(nèi)發(fā)生腦卒中比例為1 例(1.8%)，低血栓負(fù)荷組術(shù)后6 月內(nèi)發(fā)生腦卒中比例為11 例(13.6%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarct) 是急性冠脈綜合征中的一個類型，即冠脈嚴(yán)重閉塞引起的相應(yīng)區(qū)域內(nèi)心肌的缺血壞死，心肌梗死最常見的原因是冠脈內(nèi)血栓形成[5]；血栓抽吸提供了冠脈內(nèi)血栓取出的機會，目的是通過降低由遠(yuǎn)端血栓栓塞導(dǎo)致的無再流風(fēng)險來改善冠狀動脈和心肌灌注[6]。但由于血栓抽吸與卒中風(fēng)險仍存在爭議[7]，既往研究對于是否行在術(shù)中行血栓抽吸術(shù)無明確定論，美國心臟病學(xué)會(ACC)等機構(gòu)發(fā)表的對于STMI 患者的介入手術(shù)[8]提出：對急性STMI，常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸策略為Ⅲ類推薦(A 級證據(jù))。但并未明確指出應(yīng)何時選擇血栓抽吸。《中 國 經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 指南(2016)》[9]則不推薦在PCI 術(shù)中常規(guī)進(jìn)行的血栓抽吸(Ⅲ類推薦，A 級證據(jù))。血栓抽吸可用于高血栓負(fù)荷或支架內(nèi)血栓的患者的處理，以及應(yīng)急使用(Ⅱb 類推薦，C 級證據(jù))。綜合國內(nèi)的相關(guān)研究，對于高血栓負(fù)荷的急性心?；颊?，仍偏向于植入支架前血栓抽吸，認(rèn)為可通過改進(jìn)血栓抽吸器械和完善相關(guān)技術(shù)可降低腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，這是提高血栓抽吸總獲益的重要步驟。

支架內(nèi)血栓形成是再梗發(fā)生的重要原因[10]，本次臨床觀察，對于高血栓負(fù)荷組相較于低血栓負(fù)荷組，血栓抽吸后慢血流、無復(fù)流發(fā)生率較低，且成功植入支架；雖未入選本次臨床觀察，但有6 例患者血栓抽吸后冠脈血流3 級，未行支架植入，隨訪6月僅1 例腦血管意外，無惡性心臟事件，當(dāng)然，術(shù)中并非單純采用血栓抽吸術(shù)，仍然配合使用了替羅非班、普佑克等藥物，但仍可認(rèn)為對于高血栓負(fù)荷患者，血栓抽吸能夠改善血流，改善心肌灌注，未增加腦梗死發(fā)生率，有較好臨床效果。事實上，縱觀我科多年來急診甚至平診冠脈介入治療患者，均未出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)腦梗死患者，既往曾有術(shù)后1 周出現(xiàn)腦出血患者2 例，不排除與高齡、腦血管硬化等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，此次不做深入討論。

血栓部位及血栓抽吸時間 高血栓負(fù)荷被認(rèn)為是ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)預(yù)后的重要預(yù)測因素，與卒中發(fā)生相關(guān)[11]研究[12]認(rèn)為發(fā)生阻塞發(fā)生于冠脈近端的患者且發(fā)病時間越短，血栓抽吸可能獲益更大，本次觀察發(fā)現(xiàn)高血栓負(fù)荷組近段狹窄或閉塞37 例，血栓抽吸后并未增加腦卒中風(fēng)險，但不排除與樣本量小及觀察時間短有關(guān)。與此同時，發(fā)病時間對于PCI 術(shù)中的血栓抽吸帶來的臨床獲益關(guān)系密切，既往研究表明，發(fā)病至PCI 時間間隔＜6 h及6-12 h 內(nèi)的患者，血栓抽吸操作對心血管病相關(guān)死亡率無明顯變化，而對于間隔＞12 h 的患者，研究結(jié)果表明血栓抽吸操作與腦卒中等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及心血管病相關(guān)死亡率升高有關(guān)[13]本次臨床觀察對上述也有關(guān)注，其中＜6 h 組12 例，6~12 h 組26 例，組中出現(xiàn)心衰并死亡1 例；＞12 h 組18 例，出現(xiàn)心衰1 例，因病例數(shù)少，因此并未算入觀察結(jié)果，發(fā)病至血栓抽吸時間對于冠脈介入治療的影響尚需大樣本及詳細(xì)觀察。

4 結(jié)論

綜上所述，對于高血栓負(fù)荷的心肌梗死病人，血栓抽吸有較好臨床療效，且較低血栓負(fù)荷組效果明顯，配合使用冠脈內(nèi)抗凝藥物及完善血栓抽吸技術(shù)有助于提高介入總獲益，但患者長期獲益情況仍需進(jìn)一步隨訪觀察。