譚楊波，巫佳明，陳龍，呂永昌

（廣西科技大學醫(yī)學部，廣西 柳州 545005）

0 引言

結直腸癌(colorectal cancer, CRC)是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第三位，死亡率居第四位。在全球范圍內每年新發(fā)CRC約120 萬例，死亡60 萬例[1]。在國內的消化道腫瘤發(fā)病率也排在首位[2]，且我國的發(fā)病率明顯高于其他國家和地區(qū)[3]。手術治療目前仍然是治療結直腸癌的最主要的方式。但CRC 患者發(fā)生了淋巴結轉移對于患者術后的五年生存率有重要的影響[4-5]，而是否存在淋巴結轉移及其轉移的程度與手術后的療效和預后均密切相關[6-7]。

本研究項目選擇了2010 年2 月至2020 年6月廣西科技大學第二附屬醫(yī)院普通外科的218 例CRC 完整的患者術前基礎疾病，細胞免疫功能和淋巴結轉移等臨床資料，對其進行回顧性研究分析,探討結直腸癌患者的淋巴結轉移與術前基礎疾病，細胞免疫功能的關系, 從而研究發(fā)現影響CRC 淋巴結轉移的高危因素。

1 材料和方法

1.1 材料

通過廣西科技大學第二附屬醫(yī)院普通外科收集2010 年2 月至2020 年6 月的218 例CRC 手術前的臨床病理資料, 通過科室電腦查閱病案, 搜集患者的術前完整的CD4+，CD8+T 淋巴細胞免疫功能，術前基礎疾病和淋巴結轉移等指標。

1.2 方法

CRC 術前基礎疾病包括術前是否有糖尿病、是否有呼吸系統(tǒng)疾病和是否有心血管疾病等可以通過血糖檢查、胸正側位片檢查和心電圖檢查等入院常規(guī)檢查診斷，有陽性指征者進行進一步確診檢查；或者護士利用入院宣教的機會，對患者進行入院問卷調查，篩選出存在上述疾病的慢病患者。檢驗科對CRC 患者外周血常規(guī)檢查，將CD4+T 淋巴細胞計數低于正常值或CD4+/CD8+比值低于正常值判定為患者細胞免疫功能低下。

1.3 納入標準，排除標準及細胞免疫檢驗指標正常值范圍

納入標準: (1) 所有患者均行手術治療，完整切除大腸腫瘤標本；(2) 每例標本檢出淋巴結數≥12枚；(3) 患者細胞免疫資料和術前基礎疾病病例資料完整；(4) 所有病理標本均經病理科明確診斷有無淋巴結轉移。

排除標準：(1)大腸多原發(fā)癌；(2)結腸癌術后復發(fā)病人；(3)患者細胞免疫資料和術前基礎疾病病例資料不完整者。

檢驗指標的正常值范圍：細胞免疫CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的正常值分別為320-1250 個/μL，550-1440 個/μL 和0.9-2.0。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。術前是否細胞免疫功能低下、是否患糖尿病、是否吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病、是否有術前心血管病和淋巴結轉移的比較采用χ2檢驗；對卡方檢驗淋巴結轉移有影響的因素進行Logistic 回歸分析。P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

CRC 術前基礎疾病和細胞免疫功能對淋巴結轉移的影響：術前心血管病分組的患者淋巴結轉移差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術前患有糖尿病,術前有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病和患者細胞免疫功能低下對淋巴結轉移，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 術前基礎疾病對淋巴結轉移影響因素分析

CRC 淋巴結轉移影響因素的Logistic 多因素回歸分析：術前細胞免疫功能低下和術前有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病是導致細胞免疫功能低下的獨 立 危 險 因 素（OR=3.423、P<0.05;OR=36.656、P<0.01）。見表2。

表2 CRC 淋巴結轉移的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

國內外已有研究表明，糖尿病與結直腸癌的發(fā)生密切相關[8-10]，但是CRC 發(fā)生淋巴結轉移與糖尿病的關系卻罕見報道。本次研究發(fā)現: 術前患有糖尿病與CRC 淋巴結轉移顯著相關，但不是獨立危險因素。目前認為其機制可能是：①糖尿病的高胰島素血癥增加了胰島素樣生長因子（IGF-1）的生物活性，而多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展包括淋巴結的轉移均與IGF-1 密切相關[11]；機體的高胰島素血癥可直接刺激腫瘤細胞的生長繁殖，提高腫瘤細胞的遷移能力，使腫瘤的發(fā)展進程加速。②糖尿病患者處于高血糖狀態(tài)，而高血糖的環(huán)境類似于給CRC腫瘤細胞提供了一個高營養(yǎng)培養(yǎng)基的生長環(huán)境，促進CRC 淋巴結轉移發(fā)生和發(fā)展。

有關流行病學調查顯示：吸煙是肺癌、膀胱癌、結直腸癌等多種疾病的危險因素。本次研究發(fā)現，有吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病的CRC 比不吸煙者更容易發(fā)生淋巴結轉移，吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病是影響CRC 發(fā)生淋巴結轉移的獨立危險因素。其機制可能有以下幾點：①吸煙可以使機體產生免疫抑制從而使腫瘤細胞躲過機體的免疫識別。②吸煙能夠激活腫瘤血管生成因子，使結直腸生成炎性腫瘤。③吸煙所產生的尼古丁等致癌物質可使DNA錯配修復基因高甲基化表達導致結直腸癌的發(fā)生，致癌物質還可以損傷結直腸細胞的DNA 序列導致基因突變。④吸煙還可以抑制人體的代謝激酶解毒作用從而增加結直腸癌的患病風險[12]。因此戒煙對于抑制結直腸癌的發(fā)生發(fā)展均具有明顯的臨床意義。

大量研究表明[13-15]：腫瘤與免疫關系密切，尤其是細胞免疫，其中以T 淋巴細胞介導的細胞免疫尤為重要，不同的T 淋巴細胞亞群具有不同的細胞免疫功能，其中CD4+,CD8+T 淋巴細胞介導的細胞免疫起主導作用。本次研究發(fā)現：CRC 細胞免疫功能低下者更容易發(fā)生淋巴結轉移，細胞免疫功能低下是影響CRC 淋巴結轉移的獨立危險因素。鞠冬陽[16]等人研究發(fā)現：早期腫瘤未侵及淋巴系統(tǒng)時，機體中的CD8+T 淋巴細胞變化不顯著；一旦腫瘤侵及淋巴系統(tǒng)時，由于腫瘤細胞和淋巴系統(tǒng)廣泛接觸，致使CD8+T 淋巴細胞不斷增多，致使細胞免疫功能日漸衰退。此外，隨著腫瘤的發(fā)展，細胞免疫和NK 細胞功能進一步受到抑制，癌細胞可能獲得淋巴細胞的“偽裝”，逃避人體免疫系統(tǒng)的識別和殺傷，更易進入淋巴結，形成轉移。

綜上所述，目前結直腸癌嚴重地威脅著人們的生命，盡管外科手術技術的快速發(fā)展，使得結直腸癌患者的生存率大大提高，但仍然有許多的因素譬如淋巴結轉移影響著CRC 的預后。因此我們需要研究糖尿病，吸煙史和細胞免疫功能等因素與淋巴結轉移的關系，探索其發(fā)生機制，對存在的高危因素進行術前干預和術后早期處理，從而最大程度地改善患者的預后，提高其生存的質量。