徐丹，雷春芳，黃春媚，黃淑勤

（廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 貴港 537100）

0 引言

前列腺增生是中老年男性較為常見的一種泌尿系疾病，一般表現(xiàn)為尿頻、尿急及夜尿增多等，不僅會影響病人的生活質(zhì)量[1]，同時也會導致相應(yīng)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如膀胱結(jié)石、腎積水及泌尿系感染等。良性前列腺增生的治療分為以服用藥物為主的保守治療及以切除增生前列腺組織為主的手術(shù)治療兩種，當保守治療無法控制前列腺增生的癥狀，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥時，即應(yīng)考慮行手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKRP）通過切除增生的前列腺組織達到治療的目的[2]，在行TUPKRP術(shù)治療的過程中，需要使用生理鹽水持續(xù)的沖洗以保持視野的清晰，術(shù)后繼續(xù)沖洗可以防止血凝塊的形成避免其堵塞管道，而術(shù)中用不同溫度的沖洗液對于患者的生命征、術(shù)中出血量及膀胱痙攣等都會有不同的影響。本研究通過設(shè)置不同的溫度組沖洗液，探討最適合的沖洗液溫度，以減少術(shù)中出血量，降低對患者機體的影響，提高患者的舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月在我院擇期行經(jīng)尿道前列腺等離子電切的手術(shù)患者150例，按隨機數(shù)字表法分為室溫組50例、體溫組50例和加熱組50例，患者及家屬均知情同意參與研究。

1.2 納入標準

①臨床有尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多等前列腺增生癥狀；出現(xiàn)反復尿潴留、腎功能不全等并發(fā)癥；經(jīng)藥物保守治療癥狀無緩解者；②經(jīng)B超檢查診斷為前列腺增生；殘余尿量＞150mL，最大尿流率＜10mL/s，前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）在正常范圍，初步排除前列腺癌；③術(shù)前血常規(guī)中白細胞、術(shù)前體溫及凝血功能在正常范圍內(nèi)。

1.3 排除標準

①有凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物患者，合并有其他手術(shù)禁忌證患者，術(shù)前有發(fā)熱或低體溫者；②術(shù)后病理診斷為前列腺癌；③其他原因退出研究者。

1.4 方法

對于符合納入標準的患者，均由同一高年資醫(yī)師完成經(jīng)尿道前列腺等離子電切，采用相同的保暖措施：手術(shù)部位暴露好之后，上身使用棉被覆蓋，同時使用暖風機進行保暖，避免因保暖措施不到位對體溫產(chǎn)生的影響。術(shù)中通過調(diào)整沖洗液懸掛高度來調(diào)整沖洗壓力，常規(guī)固定為沖洗液高度距離膀胱60cm產(chǎn)生的壓力；術(shù)中沖洗速度根據(jù)術(shù)者習慣及手術(shù)需要進行調(diào)整；術(shù)后沖洗速度每分鐘80-120滴，根據(jù)引流出的沖洗液顏色及時調(diào)整滴速。膀胱沖洗液的溫度根據(jù)不同的組別要求進行設(shè)定；室溫組（23℃-25℃）：手術(shù)室及病房溫度常規(guī)設(shè)置為23℃-25℃之間，在使用膀胱沖洗液前1小時將其置于手術(shù)室及病房內(nèi)，即達到室溫組的溫度要求，不需要額外使用加熱器進行加熱，注意動態(tài)監(jiān)測室內(nèi)溫度變化，及時進行調(diào)整；體溫組（35℃-37℃）及加熱組（38℃-40℃）：沖洗前用可調(diào)節(jié)的電熱恒溫箱，將沖洗液升溫至需要的溫度，在沖洗過程中使用沖洗管加熱器對管路進行保溫。

1.5 觀察指標

⑴病人的一般資料：①病人的年齡；②前列腺體積：B超測定前列腺的左右徑（W）、前后徑（H）、上下徑（L），采用橢圓形體積計算法計算前列腺體積PV=0.52×L×W×H[3]；③國際前列腺癥狀評分（IPSS）評分[4]：是針對前列腺增生患者癥狀的評分計量，總的評分范圍是0～35分。0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35分為重度癥狀，可作為診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測的指標。

⑵患者的生命征情況：①手術(shù)開始時體溫；術(shù)中體溫：手術(shù)開始后每隔20min測量一次體溫取平均值為術(shù)中體溫；②與手術(shù)體溫同步測量的平均動脈壓及心率。

⑶手術(shù)中的情況：①手術(shù)過程所用時間；②術(shù)中的沖洗量；③術(shù)中視野清晰度判斷[5]：在手術(shù)過程中出現(xiàn)一次及以上的手術(shù)視野不清晰，無法看清需要切除的前列腺組織，需要停止手術(shù)操作使用沖洗液進行大量沖洗，直至視野清晰繼續(xù)進行手術(shù)，記錄視野不清需使用大量沖洗液沖洗的病例數(shù)；④術(shù)中出血量判斷：術(shù)中出血量無法進行精確評估，當術(shù)中出血量較多時，手術(shù)視野受限，手術(shù)時間及手術(shù)沖洗量會相應(yīng)增加，因此通過手術(shù)時間、手術(shù)沖洗量及手術(shù)視野清晰度可間接判斷手術(shù)中的出血量。

⑷膀胱痙攣情況：采用VAS法對膀胱痙攣進行間接評估：術(shù)后24小時內(nèi)有尿意急迫感記為1分；有便意急迫感記1分；有膀胱區(qū)疼痛記1分；因膀胱壓力升高導致沖洗不暢記1分；有尿管周圍尿液外溢記為2分；有尿液反流記2分；出現(xiàn)疼痛難忍記2分[6]；總分15分，無上述癥狀記0分。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較

三組患者一般資料比較，患者的年齡，前列腺體積及IPSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），三組患者一般資料具有可比性，詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 前列腺體積（cm2） IPSS評分（分）室溫組 5064.13±2.3357.43±5.7719.32±4.78體溫組 5065.21±1.9958.48±4.3118.64±5.23加熱組 5063.29±3.0158.01±3.3918.49±5.66 F值 10.32977.56660.098 P值 0.5900.2110.334

2.2 患者生命征比較

三組患者手術(shù)前體溫、平均動脈壓及心率相近，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；在手術(shù)當中，室溫組患者的平均動脈壓、心率與體溫組、加熱組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明室溫組沖洗液對患者的平均動脈壓及心率有較大影響，導致患者術(shù)中生命征出現(xiàn)較大的波動，詳見表2。

表2 三組患者生命征比較（±s）

表2 三組患者生命征比較（±s）

注：與室溫組比較，*P＜0.05

組別 n 體溫（℃） 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/分）手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)前 手術(shù)中室溫組 5036.74±0.2336.35±0.4482.76±6.0490.98±9.2672.23±10.7780.11±12.34體溫組 5036.59±0.3336.40±0.1980.64±4.8785.45±6.43* 71.42±6.8975.67±5.34*加熱組 5036.63±0.4336.44±0.3379.28±7.4284.56±5.65* 73.35±8.9676.81±4.94*F值 70.78911.64911.5013.98140.9887.751 P值 0.3420.3310.6670.0260.2190.012

2.3 患者術(shù)中情況及膀胱痙攣情況對比

體溫組在手術(shù)時間，術(shù)中沖洗量、術(shù)中視野不清晰率及膀胱痙攣評分方面明顯低于室溫組及加熱組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表3，術(shù)中以近體溫的沖洗液進行沖洗，可減少術(shù)中出血量及術(shù)后的膀胱痙攣。

表3 患者術(shù)中情況及膀胱痙攣評分比較

3 討論

3.1 不同溫度沖洗液對患者生命征的影響

以低于體溫的液體進行膀胱沖洗，由于熱傳導作用，會將膀胱內(nèi)的熱量帶走[7]，隨著手術(shù)的進行，膀胱沖洗液的持續(xù)沖洗，會導致體溫整體出現(xiàn)降低，而前列腺增生的患者多為老年男性，機體新陳代謝功能出現(xiàn)下降，導致產(chǎn)生的熱量無法彌補丟失的熱量，進而出現(xiàn)低體溫，為加速熱量的產(chǎn)生，通過寒戰(zhàn)來增加產(chǎn)熱[8]，同時也會產(chǎn)生寒冷的感覺，增加患者手術(shù)的不適感。以低溫膀胱沖洗液持續(xù)刺激膀胱，可引起交感神經(jīng)興奮，血中腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加[9]，導致患者心率加快，血壓增高，同時由于低體溫作用，外周血管收縮，血管阻力增加，也會導致血壓增高，對于老年患者更加容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等疾病。在本研究中，室溫組術(shù)中心率及平均動脈壓高于體溫組和加熱組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），考慮為室溫組沖洗液溫度低于體溫，刺激機體導致患者術(shù)中血壓增高及心率增快，而三組患者術(shù)中體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮為術(shù)中對患者的保暖措施比較到位，避免室溫組低于體溫的沖洗液將患者體內(nèi)熱量帶走后導致的低體溫。

3.2 不同溫度沖洗液對手術(shù)過程的影響

人體內(nèi)凝血酶作用的最適宜溫度為37℃左右，當溫度過高或過低時，會影響凝血酶正常發(fā)揮作用[10]，導致術(shù)中出血量相應(yīng)增加。以高于體溫的沖洗液沖洗創(chuàng)面，可導致局部血管出現(xiàn)擴張，加快血液循環(huán)，導致切除的前列腺組織創(chuàng)面出血增多[11]。而低于體溫的沖洗液可對膀胱產(chǎn)生明顯的刺激作用，誘發(fā)膀胱痙攣，同時也會影響血小板的聚集功能，使得創(chuàng)面更容易出血。術(shù)中創(chuàng)面出血量較多時，會導致主刀手術(shù)視野的不清晰，影響主刀的手術(shù)操作，需要使用沖洗液加速沖洗創(chuàng)面直至視野清晰后才能進行止血及下一步的手術(shù)操作，因此可通過手術(shù)時間、手術(shù)沖洗量及手術(shù)視野不清晰率來間接判斷手術(shù)的出血量，在本研究中，體溫組的手術(shù)時間、手術(shù)沖洗量及手術(shù)視野不清晰率均較室溫組及加熱組低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），間接說明體溫組的術(shù)中出血量較室溫組及加熱組的少，以近體溫的沖洗液進行沖洗更有利于術(shù)者進行手術(shù)。

3.3 不同溫度沖洗液與膀胱痙攣的關(guān)系

膀胱痙攣是由于膀胱逼尿肌不自主收縮，導致患者出現(xiàn)下腹部膀胱區(qū)疼痛、尿道口溢尿等一系列泌尿癥狀。由于患者長期尿道梗阻，膀胱敏感性增高，當?shù)蜏氐陌螂讻_洗液刺激時，可導致膀胱出現(xiàn)陣發(fā)性或者是持續(xù)性的不自主收縮，進而出現(xiàn)膀胱痙攣的相應(yīng)癥狀[12-14]。而高于體溫組的膀胱沖洗液雖然對膀胱的溫度刺激減少了，但是由于加熱組的膀胱沖洗可導致創(chuàng)面血管擴張，血流加快，并且影響凝血酶發(fā)揮作用，導致出血量的增加，形成的血凝塊可刺激膀胱三角及堵塞尿管，也會誘發(fā)膀胱痙攣的發(fā)生[15]。在本研究中，體溫組膀胱痙攣評分低于室溫組及加熱組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），考慮為近體溫的沖洗液對膀胱的溫度刺激小，同時創(chuàng)面出血量也較少，因此膀胱痙攣的發(fā)生率相對較低。

綜上，使用溫度為35℃-37℃的沖洗液對經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者進行術(shù)中沖洗，可減少術(shù)中出血，給術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，減少術(shù)中膀胱沖洗液的量，有助于手術(shù)的順利進行，同時也減輕沖洗液對患者機體的刺激，維持生命征的相對穩(wěn)定，提高患者的舒適度。