尹穎，石曉鵬

（河北省武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300）

0 引言

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy DN）是指由糖尿病所致的慢性腎功能不全(CKD)，是最常見的糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎病、糖尿病死亡的主要原因之一，高糖所致微血管病變而引發(fā)的腎小球硬化是其主要的病理特征[1]。我國約20%～40% 的糖尿病患者合并糖尿病腎病，已成為 CKD 和世界范圍內(nèi)終末期腎功能衰竭的主要原因[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給個人、家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。糖尿病腎病早期癥狀不典型，隨病情的發(fā)展腎臟會出現(xiàn)不可逆性損傷。如果能及早診斷并及時給與有效的治療，可延緩DN的惡化，有效提高患者的生存時間[3]。轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）是免疫穩(wěn)態(tài)炎癥調(diào)控因子及纖維化因子[4]，正常生理情況下，當機體在異常情況下，激活T細胞并分泌 TGF-β，從而發(fā)揮負向的免疫穩(wěn)態(tài)調(diào)控作用，防止發(fā)生免疫過激反應。但失控時，免疫反應表達為持續(xù)存在，TGF-β則反向激活 Th17，進而介導其下游炎癥因子（IL-21）誘導 B 型淋巴細胞持續(xù)轉(zhuǎn)化為 IgA 型漿母細胞，促進成纖 維細胞增殖分化，導致腎小管的萎縮，纖維化的間質(zhì)，腎功能逐步惡化[5]。長期以來一直被認為是腎纖維化的關(guān)鍵中介，是評估腎功能變化最重要的細胞免疫因子之一[6]。為此，本文對84例2型糖尿病腎病患者進行研究，旨在了解TGF-β水平變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月武安市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者164例，其中T2DM組患者80例（男性42例，女性38例）；2型DN組患者84例；（男性46例，女性38例）。我院體檢中心選取的83例健康者作為正常對照組NC組 (男性47例，女性36例)。所有入選者簽知情同意書。納入標準: 以2020年《中國2型糖尿病防治指南》為診斷標準篩選T2DM患者，依據(jù)2015年《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》進行分組。排除標準: （1）1型糖尿病；（2）原發(fā)性腎病；（3）嚴重心腦血管疾病、全身惡性腫瘤等疾病的患者；（4）近期出現(xiàn)嚴重的泌尿系感染的患者；（5）近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒及其他急性并發(fā)癥的患者；（6）妊娠期婦女或孕婦；（7）存在嚴重溝通障礙患者。

為了盡量減少腎小球濾過率（eGFR）對IDO活性的影響，以K/DOQI-CKD臨床實踐指南為標準，根據(jù)eGFR進一步將2型DN組分為3個亞 組：A組（eGFR≥60mL/(min×1.73m2)38例），B組（30≤eGFR＜60mL/(min×1.73m2) 29例），C組（eGFR＜30mL/(min×1.73m2) 17例）。

1.2 標本的采集

研究對象均在入院后第二天空腹采用真空采血管 (EDTA抗凝劑)抽取5mL靜脈血。常溫靜置15min后3000r/min離心5min,吸取上層血清,EP管分裝成1mL后置于-80 ℃冰箱凍存，避免反復凍融。健康體檢者于體檢當日空腹抽取5mL靜脈血，方法同上。

1.3 檢測指標及方法

所有研究對象計算體重指數(shù) (BMI) 、腰臀比（WHR）、收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP) 。采集空腹8～12h外周靜脈血，血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白 (HDL-C)、低密度脂蛋白 (LDL-C) 、載脂蛋白A1 (apo-A1)、載脂蛋白B (apo-B)、肌酐（Scr）的測定均由德國奧林巴斯2007全自動生化分析儀一次完成。采用慢性腎臟病流行病學合作研究公式（CKD-EPI）計算eGFR。酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清TGF-β水平，試劑盒購買武漢華美生物工程有限公司,批號：CSBE04740h。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學處理，對計量資料進行正態(tài)性檢驗。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象一般資料及生化指標的比較

3組在性別、年齡、BMI之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；2型DN組患者的WHR、DBP、SBP、TC、TG、LDL-C、Scr均高于T2DM組及NC組，2型DN組、T2DM組患者eGFR、apo-A1低于NC組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 3組研究對象生化指標的比較（±s）

表1 3組研究對象生化指標的比較（±s）

注:*P＜0.05與NC組比較,▲P＜0.05與T2DM組比較,＃表示經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換

組別 NC組（n=83） T2DM組（n=80） 2型DN組（n=84）性別（男/女） 47/3642/3846/38年齡 53.52±9.8450.62±10.1355.20±11.83 BMI（mg/m2） 23.61±3.6125.91±3.5824.83±3.50 WHR 0.87±0.060.90±0.06* 0.91±0.05*▲DBP（mmHg） 78.05±6.9478.04±9.8683.44±10.12*▲SBP（mmHg） 122.34±10.78129.58±17.20* 132.70±13.21*▲TC（mmol/L） 3.92±0.694.26±0.98* 4.89±0.95*▲TG（mmol/L） 1.031±0.691.41±0.80* 1.92±1.73*▲＃LDL-C（mmol/L） 0.39±0.120.48±0.15* 0.45±0.18*▲＃HDL-C（mmol/L） 0.14±0.120.09±0.05* 0.06±0.12*▲apo-A1（g/L） 1.44±0.331.36±0.42* 1.24±0.23*apo-B（g/L） 0.99±0.230.85±0.331.02±0.31*▲apo-A1/B 1.70±0.611.69±0.831.33±0.44*▲Scr（μmol/l） 61.40±15.5081.62±26.47* 93.22±30.11*▲eGFR mL/(min×1.73m2) 129.84±29.0112.5±34.04* 76.59±43.43*▲

2.2 3組研究對象TGF-β比較

2型DN組TGF-β高于T2DM組及NC組，T2DM組亦高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結(jié)果見表2。

表2 3組研究對象TGF-β比較（±s）

表2 3組研究對象TGF-β比較（±s）

注:*P＜0.05與NC組比較,▲P＜0.05與T2DM組比較

組別 NC組（n=83）T2DM組（n=80）2型DN組（n=84）TGF-β（μg/L）25.56±15.6047.59±13.20* 88.54±17.48*▲

2.3 DN組不同eGFR研究對象之間TGF-β水平含量的比較

C組TGF-β遠遠高于B組及A組，B組亦高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結(jié)果見表3。

表3 不同eGFR研究對象TGF-β比較（±s）

表3 不同eGFR研究對象TGF-β比較（±s）

注:*P＜0.05與A組比較,▲P＜0.05與B組比較

組別 A組（n=38）B組（n=29） C組（n=17）TGF-β（μg/L）25.56±15.6047.59±13.20*88.54±17.48*▲

3 討論

2017年我國的研究報道中成人糖尿病 （diabetes mellitus，DM）的患病率約10. 4%，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已成為威脅全世界人類健康的慢性重大疾病之一而DM 的知曉率和控制達標率達發(fā)達國家的1/3,達標率極低，導致大量DM患者病情逐漸加重，并出現(xiàn)很嚴重的微血管并發(fā)癥，其中糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy DN）的患病率逐年升高，已經(jīng)成為我國終末期腎?。‥SRD）的首位病因[7]。而糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥就是DN，其主要的表現(xiàn)為腎小球出現(xiàn)系膜區(qū)的增寬及基底膜增厚，多以細胞外基質(zhì)( ECM)增多為主要特征；隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)腎小球的肥大、腎小球高濾過率、蛋白尿和腎小球基質(zhì)進行性積累最終導致腎小管纖維化、腎小球硬化和進行性腎衰竭，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的蛋白尿的增加、腎功能的衰竭。如果糖尿病腎病患者早期未及時進行干預，會快速進展為終末期腎病，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

研究表明，在多元醇代謝通路的激活，在糖尿病的環(huán)境下，抗氧化能力可以明顯的下降，機體氧化應激的反應性增加。線粒體電子傳遞鏈及氧化損傷，導致過量的產(chǎn)生過氧化物，引起能夠刺激腎臟對TGF-β 的表達，從而導致在糖尿病環(huán)境中引起的腎臟損傷[9-10]。TGF-β 是與DN發(fā)病機制有關(guān)的生長因子之一，已被證實有助于糖尿病動脈粥樣硬化和腎病的發(fā)展。TGF-β 作為最強的 ECM 沉積促進劑，通過各種刺激，加速ECM的合成與沉積，抑制蛋白水解酶的產(chǎn)生，產(chǎn)生大量的ECM而積聚一起[11]。在糖尿病患者和DM實驗動物的腎臟中，發(fā)現(xiàn)TGF-β的表達。大量研究顯示 DN 大鼠腎組織中的 TGF-β基因和蛋白表達均顯著增加[12-13]，用TGF-β處理的培養(yǎng)細胞顯示基質(zhì)表達增加，將TGF-β注入大鼠腎臟中會導致基質(zhì)蛋白的積聚和腎小球硬化癥的發(fā)展[6]。Kahvecioglu 等[14]研究發(fā)現(xiàn)隨腎臟病變的進展，TGF-β水平隨之上升。本研究結(jié)果顯示，2型DN組TGF-β高于T2DM組及NC組，T2DM組亦高于NC組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組TGF-β遠遠高于B組及A組，B組亦高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與其結(jié)論相一致。因而抑制TGF-β在腎臟的過度表達或者阻斷其通道是防治或延緩DN 發(fā)生及進一步發(fā)展的一條有效途徑[15]。

DN的發(fā)病機制比較復雜，起初起病較隱匿，臨床一旦出現(xiàn)大量的蛋白尿和 eGFR 明顯下降時期，其進展速度將遠遠高于其他原因引起的腎臟疾病，因此，在早期提高對DN的篩查和干預，明顯可以改善患者預后，顯得尤其重要。目前雖然臨床上有較多的關(guān)于DN的早期診斷的研究 ，但僅限于觀察性、小樣本量、單中心的橫斷面的研究，其敏感性和特異性較差，仍有待更多的干預性、多中心、更大樣本的隊列研究得以證實，DN的早期診斷仍具有挑戰(zhàn)性。不過目前許多研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測多項指標能明顯提高 DN 的早期檢出率，使患者能夠及時得到有效診治，從而進一步延緩疾病進展[16-19]。本研究存在一些局限性。作為初步研究，由于樣本數(shù)量少，結(jié)果的可靠性有限。研究表明，評估IDO活性的特異性指標是犬尿氨酸與色氨酸的比值，我們在本研究中沒有直接測量IDO的表達。本研究結(jié)果顯示，2型DN患者中IDO活性增加，但其具體機制尚不清楚。需要更大樣本的進一步驗證性研究。

綜上所述，隨腎臟病變的進展，2型DN患者TGF-β水平增加，與其嚴重程度呈正相關(guān)，與eGFR呈負相關(guān)。本研究為TGF-β與2型DN的發(fā)病機制存在密切相關(guān)提供了初步證據(jù)，二者或可作為2型DN的預測指標，為 2型DN的早期診斷、臨床治療提供新的途徑。