何汝明，侯莉，沈小燕，段珊珊

(東臺(tái)市中醫(yī)院，江蘇 東臺(tái)224200)

0 引言

隨著透析技術(shù)與治療壓力的提升，以及醫(yī)保的廣泛覆蓋，越來(lái)越多終末期腎病患者得以通過(guò)維持性血液透析（MHD）長(zhǎng)期治療生存?；颊叩耐肝鳊g也在不斷的增長(zhǎng)，2021年10月在上海召開(kāi)的“東方腎病會(huì)議”報(bào)道數(shù)據(jù)資料顯示截止2020年底我國(guó)大陸地區(qū)血液透析總患病率達(dá)494.9pmp。人均透析齡49.7個(gè)月，透析齡5年以上患者已達(dá)30.9%。所以伴隨著相關(guān)指南和質(zhì)控質(zhì)量的不斷改進(jìn)和完善，透析質(zhì)量也在不斷的提高[1]。本研究為進(jìn)一步了解掌握我院血液凈化中心MHD患者的現(xiàn)狀，從而指導(dǎo)透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)我院血液凈化中心相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年9月1日至2021年9月30日在東臺(tái)市中醫(yī)院血液凈化中心MHD治療患者283例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析齡≥3個(gè)月、有良好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：2021年9月30日前去世、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病、臨時(shí)透析的患者。

1.2 研究方法。

采用橫斷面調(diào)查方法。收集符合上述條件MHD患者的臨床資料：①一般資料：年齡、性別、醫(yī)保類型、感染性疾病情況、原發(fā)疾病、血管通路、透析頻率、透析齡；②透析達(dá)標(biāo)指標(biāo)：尿素下降率（URR）、單室尿素清除率（spKt/V）、透析期間體重增加率（IDWG）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）、甲狀旁腺激素（iPTH）、校正血鈣、血磷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在統(tǒng)計(jì)描述上符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布使用M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者一般情況

在本中心行MHD治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共283例。其中男性189例，女性94例，性別比2:1。平均年齡（53.16±16.36）歲，其中年齡最小20歲，最大84歲。具體年齡分布見(jiàn)表1。醫(yī)保覆蓋率100%。傳染性疾病陽(yáng)性患者29例，其中乙肝20例，梅毒9例，無(wú)丙肝及艾滋病患者，無(wú)透析后感染患者。

表1 MHD患者年齡分布(n,%)

2.1 MHD患者原發(fā)病統(tǒng)情況

根據(jù)MHD患者病史及既往病歷資料,對(duì)原發(fā)病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎135例（47.71%）、糖尿病腎病68例（24.03%）、高血壓腎損害44例（15.56%）具體分布見(jiàn)表2。

表2 MHD患者原發(fā)病構(gòu)成(n,%)

2.3 MHD患者血管通路及透析頻率情況

在283例患者中，無(wú)臨時(shí)導(dǎo)管通路，其中以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）為主260例（91.87%），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）14例（4.95%），移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺9例（3.18%）。透析頻率每周3次256例（92.23%），每周2次17例（6.0%），每周1次并合并腹膜透析5例（1.77%）。

2.4 MHD患者透析齡分布情況

本研究中MHD患者透析齡小于5年217例（76.69%），5～10年37例（13.06%），超過(guò)10年29例（10.25%），具體分布見(jiàn)表3，在原發(fā)病與透析齡分布研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病作為原發(fā)病的MHD患者透析齡≤1年占40.3%（27/67），1～3年占25.26%（24/95）,＞3年14.05%（17/121），組間比較，χ2=16.39，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 MHD患者透析齡分布(n,%)

表4 MHD患者糖尿病腎病與透析齡關(guān)系(n,%)

2.5 MHD患者透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》，本研究中的總體達(dá)標(biāo)率較高，透析各指標(biāo)URR、spKt/V、 IDWG、Hb、ALB、SF、TS、iPTH、校正血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率分別為85.45%、89.04%、91.87%、62.89%、92.93%、23.67%、60.78%、51.59%、73.5%、53.71%。詳見(jiàn)表5。

表5 MHD患者透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況[（±s），M（25，75），n（%）]

表5 MHD患者透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況[（±s），M（25，75），n（%）]

注：URR：尿素下降率；spKt/V：?jiǎn)问夷蛩厍宄?；IDWG：透析期間體重增加率；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；SF：鐵蛋白；TS：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；iPTH：甲狀旁腺激素；

項(xiàng)目 平均水平 達(dá)標(biāo)范圍 達(dá)標(biāo)人數(shù)（n） 達(dá)標(biāo)率（%）URR（%） 68.28±6.52 ≥6524185.15 spKt/V（%） 1.39±0.21 ≥1.225289.04 IDWG（%） 3.42±1.50 ＜526091.87 Hb（g/L） 106.27±15.06 ≥10017862.89 ALB（g/L） 39.32±4.82 ≥3526392.93 SF（ug/L） 206(70,314) 200-5006723.67 TS（%） 33.41±17.3320-5017260.78 iPTH（pg/mL） 298(130.3,609) 150-60014651.59校正血鈣（mmol/L） 2.25±0.282.1-2.520873.5血磷（mmol/L） 1.69±0.621.13-1.7815253.71

3 討論

大量研究表明終末期腎病正在成為全社會(huì)的難題之一。有資料顯示目前我國(guó)該疾病的患病率有逐年升高趨勢(shì)。而MHD是其腎臟替代的主要方法。本研究中，MHD患者以男性為主，年齡大于50歲者占69.96%，透析齡≥3年占42.75%，總體分布情況與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本一致[2]。而通過(guò)對(duì)近三年我院血液凈化中心MHD患者的死亡情況統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，死亡率低于同級(jí)別地區(qū)?？赡艿靡嬗诘貐^(qū)血液技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)保覆蓋面及較完善的醫(yī)療保障體系，在很大程度上方便了患者，同時(shí)減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不同國(guó)家和地區(qū)，終末期腎病的原發(fā)疾病的構(gòu)成也有所不同[3]。如發(fā)達(dá)國(guó)家以糖尿病腎病為主，而我國(guó)以慢性腎小球腎炎為主，本研究也支持慢性腎小球腎炎作為原發(fā)疾病。但通過(guò)對(duì)各透析齡段研究分析認(rèn)為糖尿病腎病所占比重呈上升趨勢(shì)。并且透析齡≤1年、1～3年、＞3年糖尿病腎病作為原發(fā)病的發(fā)病率分別為40.5%、25.26%、14.05%，明顯高于部分報(bào)道[2]，這可能與樣本的差異性有關(guān)。

眾所周知血管通路是MHD患者的生命線，良好通暢的通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》提出臨床目標(biāo)：AVF＞80%；TCC＜10%[4]。本研究中MHD患者血管通路主要為AVF占比91.81%。這與專家共識(shí)要求基本一致，遵循“內(nèi)瘺第一”，但CVC的占比高于AVG水平。除了因樣本量少外，考慮原因可能是AVG的耗材費(fèi)用高，患者的接收程度低，且縣級(jí)及部分地區(qū)級(jí)醫(yī)院不能有效開(kāi)展相關(guān)手術(shù)。但是從應(yīng)用前景來(lái)講，隨著糖尿病腎病作為原發(fā)疾病的趨勢(shì)，糖尿病腎病5期患者不可避免都有不同程度的神經(jīng)及血管病變，導(dǎo)致AVF的建立將會(huì)越來(lái)越困難，而CVC的并發(fā)癥可能會(huì)增多，AVG作為透析通路的選擇，占比應(yīng)該會(huì)持續(xù)的升高。

透析充分性是臨床上醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問(wèn)題，是決定MHD的患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的關(guān)鍵影響因素。大量研究表明，充分透析是減少并發(fā)癥、降低終末期腎病患者病死率一個(gè)重要保證。根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》，我院血液凈化中心常規(guī)定期對(duì)MHD患者透析充分性進(jìn)行檢查分析。目前URR、spKt/V、IDWG達(dá)標(biāo)率分別為85.45%、89.04%、91.87%。這可能與本中心透析頻率、透析時(shí)間高通的透析器的應(yīng)用及血透方式有關(guān)。此外隨著患者透析齡的延長(zhǎng)，部分MHD患者不可避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Kawahito等研究顯示我國(guó)約有65%MHD患者發(fā)生負(fù)氮平衡[5]，出現(xiàn)各種原因引起的蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良，ALB作為評(píng)估患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，與血清肌酐和尿素氮水平呈負(fù)相關(guān)，與患者生存率呈正相關(guān)，對(duì)患者病情預(yù)后有較好的評(píng)估作用。本中心ALB達(dá)標(biāo)率（92.93%）顯著高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道[6]，反映我血液凈化中心總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，也間接反映了透析充分性水平。腎性貧血是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且與其心血管疾病并發(fā)癥密切相關(guān)。有研究表明透析患者中約有60%的人群未達(dá)到治療靶目標(biāo)[6]。MHD患者貧血治療不達(dá)標(biāo)的主要原因之一是多種因素導(dǎo)致鐵絕對(duì)和（或）相對(duì)缺乏，包括鐵攝入和吸收的減少、急慢性失血、炎癥狀態(tài)及體調(diào)素水平的升高等等。故鐵劑的使用在治療腎性貧血中起到非常重要的作用，本院血液凈化中心將SF、TS作為評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)的標(biāo)記物。合理較高的SF、TS有助于減少患者Hb的波動(dòng)，維持持續(xù)的達(dá)標(biāo)狀態(tài)[7]。根據(jù)專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究中Hb、SF、TS達(dá)標(biāo)率分別為62.8%、23.67%、60.78%，與本中心促紅細(xì)胞生成素、鐵劑和低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶（HIF-PHI）制劑的規(guī)范使用有關(guān)，另一方面也得益于我中心MHD患者的良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CK-MBD）是MHD患者另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其最終可能導(dǎo)致患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率的增加?；颊咭缽男圆睢⒉划?dāng)?shù)娘嬍?、透析的不充分都是影響鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的因素，從而增加骨質(zhì)流失的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表現(xiàn)鈣、磷、iPTH水平過(guò)高或過(guò)低都會(huì)增加MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為73.5%、23.71%、51.58%，高于相關(guān)報(bào)道水平[11]?；谏鲜鰴z查表明本中心透析質(zhì)控達(dá)標(biāo)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率較高，說(shuō)明我中心對(duì)MHD患者綜合管理效果較好。

綜上所述，本研究對(duì)我院血液凈化中心MHD患者的治療現(xiàn)狀作出分析發(fā)現(xiàn)，患者以中老年人群為主，慢性腎小球腎炎仍是終末期腎病發(fā)病的主要原因，但是糖尿病腎病已呈上升趨勢(shì)。本次研究采取單中心小樣板橫斷面觀察性研究，入組患者數(shù)量有限，缺乏大眾病例的對(duì)比，具有一定的局限性。后期將開(kāi)展區(qū)域性協(xié)作的多中心血液凈化研究。以進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量改善預(yù)后。