陳寧，劉華琳

（山東省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，山東 濟(jì)南 250001）

0 引言

急性闌尾炎( acute appendicitis ,AA )是臨床最多見(jiàn)的外科急腹癥，多見(jiàn)于年輕人。闌尾管腔阻塞是常見(jiàn)的病因，糞石梗阻約占35%，進(jìn)而細(xì)菌感染造成闌尾梗死和壞疽，是其主要發(fā)病機(jī)制。目前急性闌尾炎主要是早期施行闌尾切除術(shù)，其手術(shù)并發(fā)癥，如出血、切口感染、腸粘連性梗阻、腹腔膿腫發(fā)生率較高。有研究證明病人闌尾切除后的結(jié)腸癌發(fā)病率較正常人增高14%[1]。劉冰熔教授創(chuàng)新開(kāi)展的內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù) ( endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)[2]，是一種在保留闌尾基礎(chǔ)上的微創(chuàng)治療方法，通過(guò)內(nèi)鏡下改良ERCP技術(shù)，取出闌尾管腔糞石，解除梗阻、減壓、支架引流、沖洗等以達(dá)到治愈效果。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的革新推廣，山東省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡室開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，并成功治愈三例急性糞石性闌尾炎患者和治愈一例急性化膿性闌尾炎患者，康復(fù)出院，無(wú)復(fù)發(fā)。

本文通過(guò)對(duì)ERAT術(shù)的護(hù)理配合及護(hù)理策略進(jìn)行分析，總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年8月至2020年6月期間在本科室行ERAT術(shù)治療的患者，共4例，糞石性闌尾炎3例，其中男性2例，女性1例，急性化膿性闌尾炎并輕微穿孔女性1例68歲，平均年齡48歲。

1.2 治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，做好患者和用物準(zhǔn)備，給予心理護(hù)理，做好術(shù)中觀察及護(hù)理配合，具體步驟如下: 內(nèi)鏡前端戴錐型透明帽，進(jìn)鏡達(dá)回盲部，所見(jiàn)結(jié)腸及直腸粘膜未見(jiàn)明顯異常。闌尾開(kāi)口腫大。采用內(nèi)鏡透明帽技術(shù)推開(kāi) Gerlach瓣并暴露闌尾開(kāi)口[3]，應(yīng)用乳頭括約肌切開(kāi)刀配合導(dǎo)絲選插闌尾開(kāi)口，反復(fù)調(diào)整方向，導(dǎo)絲進(jìn)入闌尾（針對(duì)導(dǎo)絲困難插管的患者，可選用超滑加硬的前端“J”頭的Terumo導(dǎo)絲，可以旋轉(zhuǎn)，利于手術(shù)插管），可見(jiàn)膿液至闌尾開(kāi)口流出。在X線下注入50%的碘海醇稀釋液造影顯示：三例糞石性闌尾炎患者顯示闌尾腔稍擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損影；一例化膿性闌尾炎患者可見(jiàn)造影劑流入腹腔，闌尾周圍可見(jiàn)造影劑存留。退出切開(kāi)刀，均沿導(dǎo)絲置入取石氣囊和取石網(wǎng)籃，清掃闌尾腔，可見(jiàn)糞石取出或膿液流出（見(jiàn)圖1，圖2）。均沿導(dǎo)絲置入塑料支架1枚，引流通暢。退出腸鏡，患者均未訴明顯不適，安全返回病房?；颊咛弁?、發(fā)熱癥狀減輕、消失，無(wú)腹膜刺激征，康復(fù)出院。患者均2周后門診復(fù)查腸鏡并取出支架，電話隨訪，患者均無(wú)腹脹、腹痛等變化。

圖1 糞石性闌尾炎患者

圖2 化膿性闌尾炎患者

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理。

2.1.1 心理舒適護(hù)理

患者腹痛腹脹，對(duì)此技術(shù)了解少，擔(dān)心預(yù)后，充滿了焦慮及恐懼。充分運(yùn)用舒適護(hù)理[4-5]的理念：采用圖片、文字、口頭宣教，與患者進(jìn)行有效溝通，耐心講解ERAT術(shù)的目的、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)及護(hù)理方法等。講解此治療較傳統(tǒng)手術(shù)方法安全性，微創(chuàng)性，講解該手術(shù)的成功病例，解除患者緊張、焦慮心理，鼓勵(lì)患者積極配合，患者達(dá)到最佳心理狀態(tài)；提供舒適的環(huán)境；協(xié)助床上舒適體位的改變；關(guān)注患者的疼痛，做好呼吸的管理，指導(dǎo)正確的緩解方法和技巧，緩解疼痛等不適。

2.1.2 常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備

高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備有助于縮短進(jìn)鏡時(shí)間，視野清晰，有利于ERAT術(shù)的順利進(jìn)行?；颊咝g(shù)前做好腸道準(zhǔn)備。

2.1.3 器械及物品準(zhǔn)備

內(nèi)鏡主機(jī)及二氧化碳?xì)獗?、水泵，奧林巴斯PCF-Q260JI腸鏡一根，導(dǎo)絲一根，乳頭括約肌切開(kāi)刀一根，取石氣囊一個(gè)，取石網(wǎng)籃，塑料支架1枚，碘海醇一瓶， 生理鹽水250mL。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合

（1）核對(duì)患者，協(xié)助患者取左側(cè)舒適臥位，處于舒適狀態(tài)。給予患者持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和3L/min吸氧，密切觀察術(shù)中患者心率、血氧飽和度、疼痛等生命體征變化。

（2）腸鏡前端戴錐型透明帽，可以術(shù)中充分暴露闌尾開(kāi)口，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生將腸鏡進(jìn)鏡到回盲部闌尾開(kāi)口處時(shí)，手術(shù)護(hù)士給予連接好的三腔乳頭切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲(已用滅菌注射用水將切開(kāi)刀管內(nèi)的空氣排出，以免氣影造成誤診)，調(diào)整切開(kāi)刀刀弓大小，配合采用導(dǎo)絲抖動(dòng)法[6]，右手拇指和食指輕微推進(jìn)選插導(dǎo)絲，要求快、穩(wěn)、準(zhǔn)，將導(dǎo)絲送至闌尾腔，配合DSA造影并確定插管成功，禁止因插入導(dǎo)絲過(guò)快、過(guò)深導(dǎo)致穿孔，防止導(dǎo)絲固定不牢脫出，而影響手術(shù)。針對(duì)闌尾炎困難插管的患者，使用超滑加硬前端“J”頭的Terumo導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲捻進(jìn)旋插技術(shù)：導(dǎo)絲頭端伸出切開(kāi)刀約2mm，對(duì)準(zhǔn)闌尾開(kāi)口方向，采用順時(shí)針?lè)较蜉p輕捻進(jìn)導(dǎo)絲，待切開(kāi)刀頭端mark標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)入闌尾開(kāi)口后進(jìn)行造影，顯示出闌尾腔道，在X線下通過(guò)旋轉(zhuǎn)Terumo導(dǎo)絲，使其“J”型頭端對(duì)準(zhǔn)闌尾腔道進(jìn)行選插，進(jìn)入闌尾腔。

（3）手術(shù)配合過(guò)程

全程采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[7-8]措施：①手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防術(shù)后感染并發(fā)癥。②預(yù)防因選插導(dǎo)絲造成闌尾腔的穿孔，禁止選插導(dǎo)絲過(guò)快過(guò)深，選插動(dòng)作要輕柔，特別是使用超滑加硬的Terumo導(dǎo)絲。③選擇正確的導(dǎo)絲插入技術(shù)，首先采用“抖動(dòng)”法，困難插管時(shí)采用超滑加硬導(dǎo)絲的“捻進(jìn)”法，配合DSA，不可盲插，預(yù)防闌尾開(kāi)口周圍粘膜水腫、出血及穿孔而影響手術(shù)進(jìn)行。④手術(shù)過(guò)程中密切配合手術(shù)醫(yī)師保持導(dǎo)絲位置不動(dòng)，以防導(dǎo)絲脫出而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。⑤預(yù)見(jiàn)性應(yīng)用CO2氣泵，尤其是手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)的時(shí)候，用CO2氣代替空氣，減少術(shù)后患者氣腹的情況，避免惡心嘔吐反應(yīng)等不利因素。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

患者取半臥位或坐臥位，密切觀察患者生命體征變化及時(shí)記錄。

2.3.2 腹部體征

術(shù)后患者均主訴無(wú)腹痛，查體麥?zhǔn)宵c(diǎn)有深壓痛，無(wú)反跳痛。

2.3.3 飲食及活動(dòng)指導(dǎo)

預(yù)見(jiàn)性早進(jìn)食，早活動(dòng)，促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)后當(dāng)日即給予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)適當(dāng)下床活動(dòng)。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

①出血：術(shù)后觀察病人有無(wú)便血、面色蒼白、血壓下降及腸鳴音亢進(jìn)。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。②穿孔：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。觀察病人腹部體征，有無(wú)壓痛及反跳痛。③感染：監(jiān)測(cè)病人體溫變化，觀察病人有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化。三例糞石性闌尾炎患者均無(wú)感染、出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生；一例急性化膿性闌尾炎并穿孔的患者，術(shù)后一天穿孔并發(fā)癥減輕，有深壓痛，無(wú)反跳痛，術(shù)后兩天無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)出血、感染發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo)

給予出院宣教，囑患者出院后2周復(fù)查腸鏡。出院后不可劇烈運(yùn)動(dòng)，禁暴飲暴食。觀察有無(wú)黑便及腹痛，如出現(xiàn)身體不適，及時(shí)就診。

3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后2周行結(jié)腸鏡復(fù)查并取出支架，觀察闌尾開(kāi)口水腫消失，無(wú)膿性分泌物流出，無(wú)腹痛、黑便、感染發(fā)生。定期隨訪患者無(wú)腹痛、無(wú)便血等癥狀。

4 討論

ERAT術(shù)經(jīng)ERCP術(shù)改良創(chuàng)新而來(lái)，有效迅速的闌尾插管是手術(shù)進(jìn)行的前提，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的行之有效的方法。臨床中尚無(wú)ERAT術(shù)自身手術(shù)器械，手術(shù)過(guò)程和器械均和ERCP術(shù)具有一定的相關(guān)性，手術(shù)護(hù)理配合需要具有豐富的ERCP的臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，保障手術(shù)順利進(jìn)行。①ERAT術(shù)護(hù)理配合，需要掌握并熟練運(yùn)用不同的導(dǎo)絲選插技術(shù)即柔軟導(dǎo)絲的“抖動(dòng)法”和超滑加硬導(dǎo)絲的“捻進(jìn)法”:柔軟導(dǎo)絲選擇性插管容易進(jìn)入闌尾腔，但操作時(shí)間稍長(zhǎng)時(shí)，導(dǎo)絲容易發(fā)干發(fā)澀，不利于快速交換；超滑加硬的Terumo導(dǎo)絲前端“J”頭可以旋轉(zhuǎn)，利于手術(shù)插管，但導(dǎo)絲本身較短，2.6米的長(zhǎng)度不足以行器械交換導(dǎo)引；故在特殊情形下，需要保留導(dǎo)絲時(shí)，需要往導(dǎo)管里面持續(xù)性打水，保持導(dǎo)絲的潤(rùn)滑，才能保證在交換器械時(shí)，導(dǎo)絲不脫出。②手術(shù)護(hù)士掌握X線造影的相關(guān)操控知識(shí)及闌尾的解剖結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確判定闌尾及導(dǎo)絲位置。闌尾是游離器官，在ERAT術(shù)中位置多變，氣囊取石后，闌尾及導(dǎo)絲的造影位置會(huì)發(fā)生改變，容易誤導(dǎo)為導(dǎo)絲滑脫出闌尾腔；注射造影劑的速度不宜過(guò)快，防止闌尾腔壓力迅速增大而破裂，特別是化膿性闌尾炎。③應(yīng)用舒適護(hù)理[4-5]理念，加強(qiáng)心理宣教，能夠快速安撫患者的情緒，減少患者的不適，使其積極配合手術(shù)。④采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)[7-8]措施，可以縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。

5 結(jié)論

闌尾是免疫器官，深入研究發(fā)現(xiàn)，其不僅有免疫功能，更具有免疫復(fù)制和免疫再生功能[9]，還能調(diào)節(jié)腸道菌群平衡[10-11]，對(duì)預(yù)防結(jié)腸腫瘤發(fā)生有積極作用[12]。ERAT術(shù)與傳統(tǒng)急性闌尾炎切除術(shù)相比較，無(wú)創(chuàng)傷，恢復(fù)快，住院短，費(fèi)用低，避免了闌尾炎切除術(shù)后的并發(fā)癥，保留了闌尾解剖結(jié)構(gòu)的完整和潛在的生理功能[2]。內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)在急性闌尾炎臨床治療中被更廣泛應(yīng)用，而嫻熟的護(hù)理配合和有效的護(hù)理有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)患者的康復(fù)及對(duì)ERAT術(shù)的療效與安全觀察有著重要的意義。