馬 麗，辜曉惠,周 宏，劉 琦

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072; 2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055)

心房顫動(dòng)(房顫)是嚴(yán)重危害中老年健康的最常見心律失常之一，根據(jù)目前流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)約有2000多萬(wàn)患者[1]。房顫不僅給患者帶來(lái)心悸、呼吸困難等不適，而且長(zhǎng)期持續(xù)可能導(dǎo)致心力衰竭、栓塞性疾病等后果。對(duì)于血栓栓塞的中高危患者，需要規(guī)范化的抗凝治療[2]。因?yàn)榈头肿痈嗡匦枰は伦⑸涞牟槐阈?，口服抗凝藥成為房顫患者預(yù)防血栓栓塞性疾病的主要藥物，主要包括維生素 K 拮抗劑(如華法林)和非維生素 K 拮抗劑(如利伐沙班、達(dá)比加群酯等)[3]。華法林為香豆素類抗凝劑的一種，通過(guò)抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成達(dá)到抗凝的效果。華法林治療窗窄，個(gè)體差異明顯，容易與其他藥物食物相互作用，因此需要頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。新型口服抗凝藥不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，較少與其他藥物發(fā)生相互作用，具有更好的安全性[4]。但由于其高昂的價(jià)格限制了在相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的使用。因此在相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的房顫患者中，仍然較多患者使用華法林進(jìn)行抗凝治療。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新醫(yī)療模式越來(lái)越多地在我國(guó)應(yīng)用。為此，本文探討了在相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)傳統(tǒng)門診抗凝管理與基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的抗凝管理在臨床療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2019年10月126例在我院住院或者持續(xù)門診隨訪的房顫患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或者普通型心電圖檢查后，確診陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫[5]。②均采用口服華法林抗凝治療；③栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分；④日常熟悉手機(jī)操作，能獨(dú)立操作微信等通訊軟件。排除標(biāo)準(zhǔn)：有濫用藥物、毒品或酗酒史者；給藥前4周內(nèi)做過(guò)大型手術(shù)；有肝、腎、心臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；腫瘤患者，預(yù)期生命周期小于半年；對(duì)華法林產(chǎn)生用藥禁忌癥的；有免疫缺陷病史或者是器官移植史者；存在精神疾病的。通過(guò)抽簽的方式分全病程隨訪組65例和傳統(tǒng)模式的門診隨訪組(對(duì)照組)61例。兩組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)CHA2DS2-VASc評(píng)分、房顫類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽訂知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法組織兩組患者參加頻次相同、總數(shù)一致的患教活動(dòng)，并派專人一對(duì)一進(jìn)行用藥和疾病指導(dǎo)，使出院時(shí)INR值在2～3，便于作為統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。隨訪團(tuán)隊(duì)成員包括心血管內(nèi)科高年資主治醫(yī)師2名、心血管?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士1名以及線上診療中心工作人員1名。制定患者隨訪制度，門診或互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)流程，微信隨訪平臺(tái)的使用、以及醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員的協(xié)調(diào)機(jī)制。項(xiàng)目組專人每4周對(duì)傳統(tǒng)門診隨訪組患者進(jìn)行1次隨訪，每4周為其檢測(cè)一次INR值，若不達(dá)標(biāo)則增加測(cè)量頻率與次數(shù)。針對(duì)全病程隨訪組，專門組建隨訪管理健康團(tuán)隊(duì)，在項(xiàng)目初始階段，錄入患者基本信息和身體指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立電子健康檔案，利用微信等遠(yuǎn)程技術(shù)手段，在出院期間仍然對(duì)組內(nèi)患者實(shí)施全病程隨訪管理，包括但不限于提供房顫自我康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)咨詢、華法林劑量調(diào)整指導(dǎo)、心室率的監(jiān)測(cè)與藥物干預(yù)等。在基于微信等遠(yuǎn)程技術(shù)的全病程隨訪組患者中建立華法林抗凝微信群, 定期發(fā)布房顫教育知識(shí)、服用華法林注意事項(xiàng)、飲食與華法林互相影響知識(shí), 邀請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生定期舉辦線上房顫知識(shí)講座, 接受患者咨詢, 并提醒患者準(zhǔn)時(shí)復(fù)查INR, 根據(jù)最新的INR檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量。同時(shí)要求全病程隨訪組每周匯報(bào)一次心臟節(jié)律，運(yùn)動(dòng)心率以及靜息心率情況。兩組均隨訪24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)研究的主要結(jié)局指標(biāo)，是治療窗內(nèi)時(shí)間(time in therapeutic range, TTR)、抗凝相關(guān)出血事件發(fā)生率、心率控制、需要復(fù)律率。次要結(jié)局指標(biāo)包括發(fā)生輕微出血事件、嚴(yán)重出血事件、血栓性事件、華法林相關(guān)急診就診、華法林相關(guān)住院和高INR值。主要出血事件包括[6]：①臨床可見出血，也包括影像診斷，表現(xiàn)為血紅蛋白下降≥2 g/dl(其中小于3 g/dl為輕微出血，3～5 g/dl為小出血)；②輸全血或濃縮紅細(xì)胞成分血≥2個(gè)單位；③關(guān)鍵部位出現(xiàn)出血：心臟、顱內(nèi)、腎臟、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)，筋膜室綜合征的肌肉內(nèi)出血，腹膜后；④死亡。兩組結(jié)束隨訪時(shí)采用生活質(zhì)量量表(QOL)評(píng)估生活質(zhì)量[7]，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能3個(gè)方面，評(píng)分越高表示生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗凝達(dá)標(biāo)情況比較隨訪時(shí)間內(nèi)凝血功能檢測(cè)共1180次，對(duì)照組在隨訪時(shí)間內(nèi)凝血功能檢測(cè)共1065次。全病程隨訪組TTR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.61,P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者抗凝達(dá)標(biāo)率比較 [n(%)]

2.2 兩組心率控制率、需要復(fù)律率及再入院率比較

兩組患者隨訪時(shí)間內(nèi)心率控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全病程隨訪組需要復(fù)律比例、再入院率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組心率控制率、需要復(fù)律率及再入院率比較 [n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)率比較全病程隨訪組出血事件發(fā)生率及血栓栓塞事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組華法林相關(guān)就診率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)率比較 [n(%)]

2.4 生活質(zhì)量量表比較全病程隨訪組患者QOL評(píng)分，包括：軀體功能、心理功能、社會(huì)功能3個(gè)方面得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量量表評(píng)估比較 (分)

2.5 兩組凝血參數(shù)與INR情況比較兩組主要凝血參數(shù)及INR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組治療前后凝血參數(shù)與 INR 水平比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)、靜脈血栓栓塞和房顫是臨床上患者服用華法林的主要原因。盡管近年來(lái)，新型口服抗凝藥廣泛應(yīng)用于臨床，但由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，在我國(guó)高海拔地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)，華法林仍然廣泛應(yīng)用于需要抗凝治療的房顫患者[8]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的INR 2.0～3.0時(shí)，華法林在預(yù)防中風(fēng)能起到一定作用，并且不會(huì)顯著增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際上通常用治療靶點(diǎn)范圍內(nèi)的TTR來(lái)評(píng)估抗凝治療的有效性[9]。一般認(rèn)為TTR值大于65%表明抗凝治療有效。由于中國(guó)人群飲食習(xí)慣多樣化、INR監(jiān)測(cè)頻率不夠、隨訪不規(guī)范等原因，中國(guó)患者的TTR的波動(dòng)范圍很廣(29%～75%)，在高海拔地區(qū)由于就診的相對(duì)不便性，TTR可能達(dá)標(biāo)率更低[10]。低水平的TTR使抗凝治療很難達(dá)到預(yù)期效果，而且也帶來(lái)了較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究顯示全病程隨訪組的TTR顯著高于對(duì)照組，這些結(jié)果與Prochaska等報(bào)告的結(jié)果相似，他們的研究表明，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的凝血服務(wù)的TTR顯著高于常規(guī)抗凝治療[12]。本研究結(jié)果顯示兩組的血栓栓塞事件發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究表明，全病程隨訪組不僅取得了較好的抗凝控制效果，而且主要出血事件、華法林相關(guān)急診就診率、血栓栓塞事件與傳統(tǒng)對(duì)照組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析是因?yàn)槿〕屉S訪組患者在網(wǎng)上隨訪時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以檢索患者以前的華法林劑量、INR值、出血和血栓事件以及不良反應(yīng)史，以便能夠更好地調(diào)節(jié)華法林的劑量[12]。一旦有出血傾向便于及時(shí)干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：全病程隨訪組的TTR顯著高于對(duì)照組，栓塞事件發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。這些結(jié)果與既往研究結(jié)果一致：TTR的顯著升高有利于降低栓塞及出血事件風(fēng)險(xiǎn)[13～15]。本研究顯示兩組華法林相關(guān)就診率沒(méi)有明顯差異，提示可能需要納入更多的患者，以及隨訪更長(zhǎng)時(shí)間有利于更好觀察全病程隨訪對(duì)房顫患者抗凝治療安全性的影響。心室率控制以及節(jié)律控制與患者的癥狀嚴(yán)重程度、心衰發(fā)生等密切相關(guān)。本研究顯示：在節(jié)律控制以及在入院率等指標(biāo)方面，全病程隨訪組明顯優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出在改善患者癥狀方面的優(yōu)勢(shì)。其原因可能在于：全病程隨訪管理組每周一次心臟節(jié)律，運(yùn)動(dòng)心率以及靜息心率情況匯報(bào)有利于隨訪及時(shí)調(diào)整抗心律失常藥物的使用，改善了心室率或節(jié)律控制的效果。

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)在慢性病尤其是在心血管疾病方面取得了很多進(jìn)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在幫助房顫患者抗凝治療方面提供了新的解決辦法。遠(yuǎn)程醫(yī)療突破了地域和空間的限制，為邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者嚴(yán)密隨訪提供了可能，通過(guò)這一手段也能達(dá)到縮小區(qū)域醫(yī)療水平差距的效果。