孔 楊，章維新

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院，滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239000)

隨著臨床技術(shù)的革新，腰椎管狹窄癥的治療方式也逐漸多樣，后路減壓椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)擁有更好的手術(shù)視野可讓病變神經(jīng)根充分暴露，確保神經(jīng)根減壓的徹底性，恢復(fù)椎間隙高度，是療效較好的術(shù)式之一[1]。但隨著臨床廣泛應(yīng)用，其伴隨的對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞問題也逐漸顯露，術(shù)后臨近節(jié)段退變具有一定代表性，發(fā)生率可高達35%[2，3]。這種鄰近階段退變可出現(xiàn)代償性的運動幅度增大及負荷增加，導(dǎo)致相應(yīng)椎間盤退變的發(fā)生，是脊柱內(nèi)固定術(shù)后的一個潛在長期并發(fā)癥，大大降低手術(shù)效果，不利于患者康復(fù)。本研究納入對象均為PLIF治療的患者，能夠在手術(shù)方式方面控制變量，將研究側(cè)重于患者及病情本身。本研究分析可能影響PLIF治療后鄰近節(jié)段退變的潛在因素，尋求PLIF治療腰椎管狹窄癥患者的合理干預(yù)，為患者良好康復(fù)提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年12月我院收治的106例腰椎管狹窄癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①PLIF手術(shù)均在本院開展；②具備完整臨床資料并能夠完成隨訪；③臨近節(jié)段無手術(shù)史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PLIF治療前已存在臨近節(jié)段退變狀況；②術(shù)后未遵醫(yī)囑進行必要康復(fù)訓(xùn)練的患者；③合并腰椎腫瘤或其他惡性腫瘤的患者。男39例，女67例；年齡42～86歲[(63.35±4.33)歲]；PLIF治療后住院時間13～19 d[(16.06±2.17)d]。患者及家屬對研究知情同意。本研究已獲倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 方法①臨床資料調(diào)查。包括性別，腰椎手術(shù)史，年齡，吸煙史，融合節(jié)段，術(shù)前骨盆入射角，術(shù)前骨密度(通過超聲波測定法)，術(shù)前腰椎前凸角，術(shù)前頭端角度，以上內(nèi)容均采用我院自制調(diào)查表進行分析。②參考《腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的診斷與治療》[4]相關(guān)內(nèi)容診斷臨近節(jié)段退變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況106例腰椎管狹窄癥PLIF后患者，出現(xiàn)術(shù)后臨近節(jié)段退變和未發(fā)生臨近節(jié)段退變分別為25例(23.58%)和81例(76.42%)。

2.2 腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變與未退變患者臨床資料比較腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變患者有腰椎手術(shù)史占比及年齡高于未退變患者，術(shù)前骨密度和術(shù)前骨盆入射角水平均低于未退變患者(P<0.05)；兩組其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變與未退變患者臨床資料比較

2.3 腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變的影響因素分析年齡較大、合并腰椎手術(shù)史、術(shù)前低骨密度、術(shù)前小骨盆入射角均是腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變的影響因素分析

3 討論

目前鄰近節(jié)段退變確切機制尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認為是脊柱融合后相鄰椎體術(shù)后活動幅度下降，最常見的退變形式是腰椎滑脫和椎間盤退變[5～8]。因此，分析影響腰椎管狹窄癥PLIF后鄰近節(jié)段退變的因素，減少或避免鄰近節(jié)段退變，對當(dāng)下臨床治療具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，106例腰椎管狹窄癥PLIF后患者，出現(xiàn)術(shù)后臨近節(jié)段退變和未發(fā)生臨近節(jié)段退變分別為25例(23.58%)和81例(76.42%)。腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變患者有腰椎手術(shù)史占比及年齡高于未退變患者，術(shù)前骨密度、術(shù)前骨盆入射角水平低于未退變患者。本研究結(jié)果顯示，年齡、合并腰椎手術(shù)史、術(shù)前低骨密度、術(shù)前小骨盆入射角均是腰椎管狹窄癥PLIF后臨近節(jié)段退變有影響因素。其中，年齡對脊柱術(shù)后臨近節(jié)段退變有較深影響，具體分析原因可能在于，老年人脊椎不太靈活，發(fā)生腰椎不融合的可能性增加；且骨質(zhì)疏松是老年人多發(fā)疾病，在年齡因素影響下老年患者常合并多種病理及生理改變[9，10]。因此高齡是導(dǎo)致PLIF治療后發(fā)生臨近節(jié)段退變的危險因素，且年齡因素與低骨密度因素常伴隨發(fā)生[11]。在面對此類患者情況下，應(yīng)注重圍術(shù)期護理，結(jié)合外科快速康復(fù)等理念開展治療與護理，通過對應(yīng)康復(fù)措施解決患者基礎(chǔ)生理及病理性改變，如增強鍛煉次數(shù)或強度，服用補劑等方式提升骨密度及強度，以此減少低骨密度、高齡腰椎管狹窄癥患者PLIF治療后臨近節(jié)段退變發(fā)生率。

合并腰椎手術(shù)史患者發(fā)生臨近節(jié)段退變可能主要在于患者腰椎功能受到多次創(chuàng)傷，椎間盤髓核存在較大負荷，但其傳遞壓力負荷的能力大大減小，部分患者可出現(xiàn)持續(xù)性腰腿痛等不適[12]。且手術(shù)史會對椎間盤細胞代謝平衡造成破壞，加速腰椎功能退變，形成惡性循環(huán)。骨盆入射角可體現(xiàn)調(diào)節(jié)軸向應(yīng)力承接傳導(dǎo)性能，在眾多因素內(nèi)骨盆入射角與臨近節(jié)段退變具有集合恒定的相關(guān)性[13，14]。術(shù)前存在較小的骨盆入射角會增加術(shù)后相鄰節(jié)段退變的概率，原因在于過小的入射角增加了縱向壓力，椎體后柱和后方負荷的增加，直接導(dǎo)致代償作用下腰椎相鄰節(jié)段所受壓應(yīng)力集中，加速退變[15]。目前臨床研究雖發(fā)現(xiàn)了骨盆入射角對骨盆代償能力具有決定性作用，但如何解決此問題仍無統(tǒng)一的科學(xué)方法，希望今后研究能在本文基礎(chǔ)上深入討論。

綜上所述，年齡較大、合并腰椎手術(shù)史、術(shù)前低骨密度、術(shù)前小骨盆入射角均是腰椎管狹窄癥PLIF后臨近節(jié)段退變的影響因素，可根據(jù)患者具體情況，針對重要因素開展對應(yīng)治療及護理方案，以此保障預(yù)后，促進腰椎功能康復(fù)。