曹 禺，劉 麗，吳紅艷，徐 曼，史瑞明

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

近年來，兒童用藥不良事件愈發(fā)受到社會的普遍關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計，因兒童抗生素濫用、錯誤服藥、過量服藥而造成過敏、致殘、致死等不良事件頻發(fā)，我國兒童藥物不良事件發(fā)生率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達到成人的4倍。加強兒童用藥安全的重要性和緊迫性不言而喻。

《兒科用藥》未在兒科學(xué)理論大課中講授，故作為兒科實踐教學(xué)理論講座之一。我們結(jié)合兒科用藥的理論與臨床實踐特點，開展基于問題式的教學(xué)設(shè)計，即開課前以問答題和是非題的形式展示該節(jié)課的重點，激發(fā)學(xué)生的興趣及探究欲；在授課過程中每一個章節(jié)知識點里融入臨床典型病例題式進行隨堂測試，既復(fù)習(xí)了知識點又加強了理論與實踐之間的聯(lián)系。該教學(xué)設(shè)計激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，同時提高了他們分析解決臨床問題的能力。本文對上述教學(xué)設(shè)計做如下介紹與探討。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2016級、2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的201名學(xué)生作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其隨機分為實驗組(采用新式教學(xué)法，即基于問題式的教學(xué)設(shè)計聯(lián)合隨堂測試)及對照組(采用傳統(tǒng)教學(xué)法)，實驗組102人，對照組99人。兩組學(xué)生的入學(xué)成績、年齡、性別等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2教學(xué)分組及授課模式

1.2.1實驗組

采用基于問題式的教學(xué)設(shè)計聯(lián)合隨堂測試，具體如下：

①課前提出問題：課前采用PPT展示關(guān)于兒科用藥的5個是非題，題目涉及臨床中常見的不合理用藥現(xiàn)象，主要包括以下知識點：兒科用藥頻次、給藥方式、抗生素的合理使用、糖皮質(zhì)激素的合理使用、藥物過量等。②課中解決問題：課程內(nèi)容分為4個章節(jié)，包括兒科用藥特點、兒科用藥劑量計算、兒科給藥途徑、兒科常用藥物。兒科常用藥物主要包括以下內(nèi)容：抗生素類藥物、呼吸系統(tǒng)常用藥物、消化系統(tǒng)常用藥物、神經(jīng)系統(tǒng)常用藥物、急救用藥，講授中每個章節(jié)穿插1～2個涉及課堂重點(如常見藥物的兒童用藥劑量計算等)和典型病案(如支氣管肺炎的藥物治療、輪狀病毒腸炎的藥物治療、癲癇的藥物治療等)的題型進行隨堂檢測。③課后學(xué)生提出問題及對課程的建議：學(xué)生課后將問題及對課程的建議發(fā)至小組微信群中，教師在微信群中答疑解惑；同時教師針對學(xué)生提出的問題和建議，進一步修改和完善教學(xué)設(shè)計。

1.2.2對照組

課程內(nèi)容同實驗組，教師僅采用傳統(tǒng)的多媒體PPT形式進行授課，不進行課前提問、隨堂測試、課后答疑。

1.3出科考核

兒科實習(xí)結(jié)束時，所有學(xué)生均進行理論考試與臨床技能考試，理論考試共20道選擇題，每道題2.5分，滿分50分；臨床技能考試主要依據(jù)迷你臨床演練評估(Mini-CEX)評價量表，包括病史采集(10分)、體格檢查(10分)、溝通技能(10分)、人文關(guān)懷(10分)、臨床思維(診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷，共10分)與治療(開立醫(yī)囑，10分)。結(jié)合兒科用藥課程的教學(xué)目標(biāo)，選取理論考試、臨床思維、治療這3項的考試成績反映本研究教學(xué)效果。

1.4學(xué)生對教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后，發(fā)送“問卷星”調(diào)查問卷二維碼到班級微信群里，讓學(xué)生對本次課程及帶教教師進行實時評價與反饋，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握、自身滿意度、教學(xué)模式滿意度，以上5項內(nèi)容為選擇題，分為4個等級：好、較好、一般、差。好評率為每組中評分等級為好和較好的學(xué)生人數(shù)之和占該組總?cè)藬?shù)的比例。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生出科考試成績的比較

在出科考試中，我們選擇與本課程教學(xué)目標(biāo)相關(guān)性較強的三項指標(biāo)(理論考試、臨床思維、治療)來反映本研究教學(xué)效果，由表1可見實驗組出科考試成績明顯高于對照組(t值分別為7.203、4.361、4.325，P<0.05)。

表1 兩組學(xué)生的考試成績比較

2.2學(xué)生對教學(xué)效果評價

實驗組對學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度的好評率均顯著優(yōu)于對照組(χ2值分別為7.892、9.786、6.445、9.678、12.674)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生的滿意度調(diào)查評分比較[n(%)]

2.3實驗組學(xué)生對課程的建議分類及所占比例

實驗組共有89名學(xué)生對課程提出了建議，參與率為87.25%。實驗組學(xué)生對課程的建議包括：增加課程內(nèi)容，占47.19%；增加思政元素，占31.46%；增加學(xué)科前沿進展，占11.26%；增加視聽資源，占6.74%，見表3。

表3 實驗組學(xué)生對課程建議分類及所占比例[n(%)]

3討論

3.1兒科實踐教學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題及改進

臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實際工作能力和建立臨床思維的關(guān)鍵時期，肩負著醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重任。目前醫(yī)療大環(huán)境迫使醫(yī)學(xué)生在實習(xí)期間面臨考研及就業(yè)的雙重壓力，占據(jù)了他們的大部分時間和精力，因而對臨床實踐教學(xué)不夠重視。如何結(jié)合學(xué)科特點在有限的實習(xí)期內(nèi)提高課堂學(xué)習(xí)效率，增強學(xué)生的積極性與參與感，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力是實踐教學(xué)中面臨的一個重要課題。傳統(tǒng)的教授方式是老師為教授主體，學(xué)生灌輸式被動接受，且通過前期在形成性評價反饋及此次滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性，對理論知識的掌握不夠深刻，且在臨床實踐中理論聯(lián)系實際的轉(zhuǎn)化能力較差[1]，故針對傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題，改革實踐教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量迫在眉睫。

3.2問題啟發(fā)式教學(xué)聯(lián)合隨堂測試的設(shè)計

基于問題的學(xué)習(xí)法教學(xué)模式是近年來國際教育界發(fā)展起來的一種教學(xué)方法與教育思想。1969年由加拿大麥克斯特醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立，1986年由原上海第二醫(yī)科大學(xué)和我校率先將此教學(xué)方式引入國內(nèi)[2-3]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，獲得了較滿意的教學(xué)效果，但因其對教學(xué)設(shè)施、師資力量、學(xué)生投入要求較高，在實際教學(xué)中開展存在困難[4]。基于上述情況，我們?nèi)∑渚A，采用改良PBL教學(xué)法——問題啟發(fā)式教學(xué)，是指教師在課堂上通過啟發(fā)式提問，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，進而實現(xiàn)引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主探究的教學(xué)設(shè)計，這一教學(xué)方式已在各學(xué)科中廣泛應(yīng)用[5-6]。課前我們采用PPT展示問題，即讓學(xué)生利用3～5min的時間看問題并思考。問題的設(shè)計關(guān)系到整個課堂的實施和最終的效果，錢龍霞等[6]提出，課前問題的設(shè)計需滿足如下幾個條件：①問題目的明確，即問題的提出是為了教學(xué)目的服務(wù)的；②問題內(nèi)容難度適中，過難的問題不僅會超出學(xué)生的能力范圍，而且挫敗他們的學(xué)習(xí)積極性；③問題的設(shè)計須兼顧針對性、趣味性、復(fù)雜性及層次性。本研究課前問題的設(shè)計涵蓋了課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點，不但符合本科生教學(xué)大綱要求的難度，而且與臨床實踐緊密聯(lián)系。

隨堂測試指授課教師在講授完一定的教學(xué)內(nèi)容后所進行的小型測試，由主講教師在課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中根據(jù)需要實施，每次測試只需較短的時間就可以完成，其目的是幫助學(xué)生理解所學(xué)的課程內(nèi)容，也使教師能夠了解到學(xué)生對于所學(xué)知識的掌握情況。隨堂測試具有方式靈活、操作方便、容易實施等特點，對提高教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性起著非常重要的作用[7]。本研究將理論與實踐結(jié)合設(shè)計隨堂測試題目，因課時所限題目均為病案分析選擇題，涉及兒科常見疾病的藥物治療，進一步與課前提問前后呼應(yīng)，即問題貫穿課前、課中、課后全過程，同時增強了學(xué)生對知識點的鞏固、理解和解決臨床實際問題的轉(zhuǎn)化能力。

課后我們還通過班級微信群對學(xué)生仍然存在的問題進行答疑解惑，而此時“問題”定義為①學(xué)生所反饋的問題必須是經(jīng)過學(xué)習(xí)、思考后無法解決的問題，而非課程中已明確給出答案的基礎(chǔ)性問題；②教師應(yīng)確保有效地解答學(xué)生的提問。對于學(xué)有余力和學(xué)習(xí)興趣濃厚的學(xué)生，我們引導(dǎo)其提出一些創(chuàng)新問題并查閱相關(guān)文獻資料進行深入探究。此環(huán)節(jié)可加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解，激發(fā)學(xué)生勤于思考、樂于探索的精神。

3.3問題啟發(fā)式教學(xué)聯(lián)合隨堂測試的效果及評價

有研究顯示，將形成性評價整合于臨床實踐評價體系中對于提高兒科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量具有重要意義[8]，且各種教學(xué)方法一定要與評價考核相結(jié)合，否則很難期望有好的效果。形成性評價可有效地評估帶教教師的教學(xué)能力及帶教質(zhì)量，同時也可使教師實時得到學(xué)生的反饋以進一步整改。本研究對教師和學(xué)生實行雙向評價體系來評估該教學(xué)設(shè)計的效果，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)和教師帶教的積極性，增強了師生間的交流和了解。

本研究的多維度形成性評價顯示：①不管學(xué)生的理論考試成績(即教師對學(xué)生的評價)還是學(xué)生對自身評價(學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)知識掌握度、自身滿意度)及對教學(xué)模式的滿意度，實驗組均顯著高于對照組；實驗組49.02%～ 52.94%的學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)知識掌握度、自身滿意度、教學(xué)模式滿意度這4個指標(biāo)評價為“好”，對臨床思維培養(yǎng)指標(biāo)評價為“較好”；而對照組36.36%～45.45%的學(xué)生對上述5個指標(biāo)評價為“一般”，以上結(jié)果顯示新的教學(xué)模式可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、理論知識的掌握程度和臨床思維，并受到了學(xué)生的好評。②實驗組學(xué)生對課程的建議最多是增加課程內(nèi)容，占47.19%，分析上述現(xiàn)象的原因：兒科相當(dāng)于0～14歲年齡段患者的“全科”，但因課時所限，我們無法講解各個系統(tǒng)疾病的用藥，如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等用藥，為解決上述問題，我們多次在學(xué)科系教學(xué)會議上宣教，使實踐帶教教師的理念逐漸轉(zhuǎn)變，即將藥物治療貫穿于平時如查房、書寫病歷、開立醫(yī)囑的各個教學(xué)環(huán)節(jié)中；約31.46%學(xué)生提出課程需增加思政元素，我們積極搜集網(wǎng)絡(luò)上近年來關(guān)于“兒童用藥，警鐘長鳴”“兒童用藥難題”“兒童藥物研發(fā)的困境”等報道和新聞，同時引入愛嬰觀念、醫(yī)者仁心等思政元素，以培養(yǎng)他們逐漸形成良好的職業(yè)道德、職業(yè)素養(yǎng)和人文情懷；約11.26%的學(xué)生提出需增加學(xué)科前沿進展內(nèi)容，我們在后期課程中將用1～2張PPT展示兒科新藥物研發(fā)相關(guān)動向，以激勵啟迪學(xué)生的創(chuàng)新思維；6.74%的學(xué)生認為可以增加視頻或音頻資源，我們下一步計劃將該課程部分章節(jié)如“兒科用藥途徑”以視頻展示，以增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并助于營造課堂教學(xué)內(nèi)容生動形象、引人入勝的場景。

綜上，問題啟發(fā)式的教學(xué)設(shè)計聯(lián)合隨堂測試體現(xiàn)了“學(xué)為主體、能力為本”的教學(xué)理念，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使其學(xué)習(xí)目標(biāo)更為明確、課堂效率顯著提高，同時使學(xué)生在解決問題的過程中不僅收獲了新知識，而且學(xué)會了解決臨床問題的科學(xué)途徑，切實地提高了考試成績；通過形成性評價，增強了教師與學(xué)生間的溝通與交流，從而形成“教學(xué)相長”的合力，有效地提高了兒科實踐教學(xué)的效果和質(zhì)量。