于 芳，吳俊秀，王曉偉，陳 皇，王 也，鐘定榮*

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 研究生院，北京 100006；2.中日友好醫(yī)院病理科，北京 100029）

幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）與慢性活動性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤、胃癌的發(fā)生密切相關[1，2]。近年來，越來越多的研究表明，HP 的危害不僅局限于胃內(nèi)，與肥胖[3]、類風濕性關節(jié)炎[4]、非酒精性脂肪肝[5]等均相關。淋巴濾泡（lymphoid follicles，LF）被視為胃MALT淋巴瘤的前病變。本文通過對56648 例胃黏膜活檢患者的資料進行分析，旨在探討胃黏膜活檢標本中HP與淋巴濾泡形成、中性粒細胞的相關性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性收集中日友好醫(yī)院2018年1月～2020年12月期間送檢的胃鏡活檢標本56648例，根據(jù)診斷是否為HP 感染，將患者分為HP 陽性組（12582 例）和HP 陰性組（44066 例）。HP 陽性組中男6677 例、女5905 例，中位年齡50 歲（13～95歲）；HP陰性組中男20942例、女23124例，中位年齡53歲（12～95歲）。所有病例均經(jīng)病理學檢查確診，結(jié)果由2 位以上病理醫(yī)師出具，其中至少1名主治醫(yī)師以上職稱。

1.2 實驗方法

1.2.1 胃黏膜取樣

每例活檢組織包含2～5 個樣本，分別在胃竇小彎、胃體、胃角等處進行黏膜取樣。胃黏膜組織標本采用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液體積＞10倍標本體積，固定＞6h。

1.2.2 病理學檢查

胃黏膜活檢組織常規(guī)固定、脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、4～5μm 石蠟切片、每張切片至少包含6個組織切面，蘇木精和伊紅染色。組織學上，慢性胃炎被定義為固有層淋巴細胞和漿細胞浸潤，慢性活動性胃炎通常與腺體或表面上皮的中性粒細胞浸潤灶有關。淋巴濾泡（LF）定義為黏膜底部淋巴細胞聚集顯示生發(fā)中心，淋巴細胞聚集（lymphoid aggregates，LA）為位于黏膜底部的淋巴細胞和漿細胞聚集，沒有生發(fā)中心的證據(jù)。LF 與LA 的區(qū)別在于LF 中存在生發(fā)中心（圖1和圖2，見封二）。

圖1 （胃竇）黏膜中度慢性炎，伴淋巴細胞聚集，HE 染色（×200）。

圖2 （胃體）黏膜輕度慢性炎，間質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性粒細胞浸潤，伴淋巴濾泡形成，HE染色（×200）。

1.2.3 HP檢測方法

實時熒光定量PCR（quantitative real-time PCR）法：①切取石蠟蠟卷厚7～10μm，5～10 卷，放入1.5ml離心管中；②核酸提取采用基于生物納米磁珠的核酸提取試劑盒（購自武漢納磁生物科技有限公司），運用NanoMaBio S-96 自動核酸提取儀進行核酸提取。③加入PCR 反應液（購自北京新基永康生物科技有限公司）；④PCR擴增及熒光信號檢測：使用7500 型實時熒光定量PCR 儀（購自ABI 公司）進行HP 保守序列和CagA 基因的熒光PCR擴增。擴增程序：94℃預變性3min；94℃變性15s，58℃延伸40s，擴增40 個循環(huán)；在每一循環(huán)的延伸溫度58℃時收集熒光信號。根據(jù)儀器軟件系統(tǒng)繪制的實時擴增曲線判斷檢測結(jié)果。方法參考試劑盒說明書。結(jié)果的判讀由2 名以上技術人員完成。HP 分離株分為2 型：Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別在于，Ⅰ型菌株能產(chǎn)生細胞毒素相關蛋白（CagA）和空泡毒素（VacA），而Ⅱ型菌株不產(chǎn)生。

1.3 活動性炎癥的診斷標準

在慢性炎癥的基礎上出現(xiàn)中性粒細胞浸潤表示有活動性炎癥存在，并依其浸潤中性粒細胞數(shù)量、部位對慢性胃炎的活動程度進行分級。活動Ⅰ級：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細胞浸潤；活動Ⅱ級：中性粒細胞較多存在于黏膜層，可見于表面上皮細胞、小凹上皮細胞或腺管上皮內(nèi)；活動Ⅲ級：中性粒細胞較密集，或除活動Ⅱ級所見外還可見小凹膿腫[7]。每例標本中只要有1 塊組織為活動性炎癥，即視為活動性，活動程度以最重者為準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。各級變量間相關性采用Spearman等級相關分析。

2 結(jié)果

2.1 HP感染及分型情況

胃鏡活檢標本共56648例，HP陽性12582例，占22.2%。實時熒光定量PCR 菌株分子分型鑒定結(jié)果：HPⅠ型11724 例（20.7%），HPⅡ型858 例（1.5%）。

2.2 HP感染與淋巴細胞、中性粒細胞的相關性

表1示，行胃鏡活檢的患者中，有6075 例（10.7%）觀察到LF，15869 例（28.0%）觀察到中性粒細胞。HP 陽性組患者胃LF 的檢出率明顯高于HP陰性組（35.0% vs.3.8%，P＜0.01）；HP陽性組患者各級活動性胃炎的檢出率均明顯高于HP 陰性組（均P＜0.01）。

表1 胃黏膜活檢標本中HP與淋巴濾泡，中性粒細胞的相關性 n（%）

2.3 HP分型、感染強度與LF、中性粒細胞的相關性

表2示，本組HPⅠ型、Ⅱ型患者中LF 的發(fā)生率分別為35.2%、32.8%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 胃黏膜活檢標本中HP分子分型、感染強度與LF、中性粒細胞的相關性 n（%）

HPⅠ型組患者中Ⅱ、Ⅲ級活動性胃炎的發(fā)生率（67.1%、10.9%）明顯高于HP Ⅱ型組患者（51.5%、4.8%），且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。不同HP 感染強度組患者中胃炎活動性的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。Ⅱ、Ⅲ級活動性胃炎的發(fā)生率隨著HP 感染強度的增加而增加（r=0.188，P＜0.01）。

2.4 活動性胃炎伴LF患者的HP情況

本組4973 例活動性胃炎伴LF 患者中HP 陽性4320 例，占86.9%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級活動性胃炎伴LF 患者的HP 陽性率為62.5%（611/978）、92.5%（3257/3522）和95.6%（452/473），3組間差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=638.6，P＜0.01）。

3 討論

3.1 HP感染情況

HP 在發(fā)展中國家感染率相對較高，人群HP感染率約40%～90%。關于HP 在胃癌的形成中所起的作用已經(jīng)被證實，HP是正常胃黏膜沿著慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃黏膜不典型增生→早期腸型胃癌→進展期胃癌這一過程中最重要的開始。另外，有研究表明HP也是胃MALT 淋巴瘤和胃彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）的致病因素[6]。本研究回顧性收集胃鏡活檢標本共56648 例，HP 感染率為22.2%，明顯低于以往文獻報道。這可能是因為社會經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生狀況改善以及HP 相關知識的普及，人群對HP 的重視程度提高，從而降低了HP 的感染率。HP 分型結(jié)果顯示，HP 感染主要以致病性強的Ⅰ型為主，HP 檢出率Ⅰ型∶Ⅱ型為14∶1。

3.2 HP與淋巴細胞的相關性研究

正常胃黏膜內(nèi)僅有少量散在的淋巴細胞，HP作為一種抗原驅(qū)動，刺激胃內(nèi)出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，甚至導致LF 的形成，LF 是HP 相關性胃炎組織學圖像的一個相對常見的特征。本研究顯示HP 陽性患者中LF的發(fā)生率明顯高于HP陰性患者（P＜0.01），表明胃內(nèi)LF 的發(fā)生與HP 感染有關，提示HP 感染可能是胃內(nèi)發(fā)生LF 形成的重要原因，以往的研究也有相同的結(jié)果[8]。本研究顯示HPⅠ型和Ⅱ型在促進胃內(nèi)LF 形成上并沒有顯著差異，HPⅠ型和Ⅱ型均能激活免疫系統(tǒng)促進LF 的形成。HP 感染促進LF 形成，破壞胃黏膜腺體和固有層，促使胃黏膜炎癥的發(fā)展；部分高度活躍的LF 在一定的條件下，可能成為胃MALT 淋巴瘤的前體。盡早進行HP 根除治療，對降低胃MALT 淋巴瘤的發(fā)病有一定的指導意義。但在少量HP 陰性患者中也存在LF，表明胃部炎癥的病因較為復雜，HP 并非單一因素。不同HP 感染強度的患者中LF 的檢出率存在差異，但并未得出HP 感染強度越強LF的檢出率越高的結(jié)論。

3.3 HP與中性粒細胞的相關性研究

HP 通過產(chǎn)生中性粒細胞激活蛋白直接激活中性粒細胞反應，誘導大量的炎性細胞聚集感染部位，造成胃黏膜炎癥反應。長期的活動性炎癥必然會使干細胞受到破壞，導致胃黏膜的固有腺體逐漸減少，最終發(fā)展成慢性萎縮性胃炎。祁旦巳等[9]的研究結(jié)果顯示HP 感染與胃炎活動性密切相關。與其結(jié)果相似，我們的結(jié)果顯示HP陽性患者中各級活動性胃炎的檢出率明顯高于HP 陰性組，提示HP感染是促進慢性活動性胃炎形成的重要因素。HP 分型結(jié)果顯示感染HPⅠ型的樣本中，活動Ⅰ級檢出率低于感染HPⅡ型的樣本，而Ⅱ、Ⅲ級活動性的檢出率卻顯著高于感染HPⅡ型的樣本，這些均提示毒性強的HPⅠ型菌株較HPⅡ型菌株更易加重胃炎的活動度，Ⅰ型HP感染可能對胃腸疾病有更強的誘導作用。以往研究結(jié)果表明含有致病因子VacA 和CagA 的Ⅰ型HP 感染是胃癌發(fā)生的重要危險因素[10]，Ⅱ型HP致病性較弱，不參與胃癌的發(fā)生，一般只引起輕度胃炎[11]。另外，我們的研究結(jié)果顯示，隨著HP 感染強度的增加，Ⅱ、Ⅲ級活動性胃炎的檢出率增高，而Ⅰ級活動性胃炎的檢出率降低。說明隨著HP 感染強度的增加，炎癥的活動性級別也逐漸增加。

HP 感染與患者胃黏膜LF 形成、中性粒細胞浸潤的病理變化密切相關，對推斷HP感染有輔助作用。當出現(xiàn)上述病理變化時，應及時檢查是否感染HP，并高度警惕HP感染。