馮慰慰，環(huán)璐瑤，梁 靜，王文慧，董雨瀟，薛 銘，凌 斌*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 研究生院，北京 100730）

我國(guó)城市女性中盆腔臟器脫垂的患病率為9.67%，70 歲以上老年患者的發(fā)病率高達(dá)26.11%，其中子宮脫垂最為顯著[1]。子宮脫垂病因主要與種族、年齡、產(chǎn)次及陰道分娩等相關(guān)，臨床表現(xiàn)為尿頻、便秘及性交困難等[2]。手術(shù)仍然是目前治療子宮脫垂的主要方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多且術(shù)后恢復(fù)效果有限[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)與盆腔臟器脫垂密切相關(guān)[4]。本文主要研究子宮脫垂術(shù)后患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律及與術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2020年8月在中日友好醫(yī)院婦科行子宮脫垂手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q 評(píng)分子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上；首次進(jìn)行子宮脫垂手術(shù)治療；依從性好且能完成密切隨訪；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有盆腔（包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌等）及其他惡性腫瘤史；因過(guò)敏或其他疾病不能耐受麻醉；合并嚴(yán)重的心、肝、腦及腎臟疾??；手術(shù)后至隨訪期間因婦科其他疾病行子宮全切術(shù)。

收集并記錄患者的年齡、BMI、絕經(jīng)年數(shù)、孕次、產(chǎn)次、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)史、腹壓增高情況、合并癥、其他婦科疾病、脫垂病程、POP-Q 分期、尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、脫垂相關(guān)癥狀等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)婦科手術(shù)醫(yī)師學(xué)會(huì)在臨床上正式推出的POP-Q分度法[5]。0度：盆器官無(wú)脫垂；Ⅰ度：盆腔器官脫垂最低點(diǎn)的位置位于處女膜上＞1cm。Ⅱ度：盆腔器官脫垂最低點(diǎn)位于處女膜上/下1cm。Ⅲ度：盆腔器官脫垂最低點(diǎn)的位置位于處女膜下＞1cm，但小于陰道長(zhǎng)度。Ⅳ度：盆腔器官脫垂最低點(diǎn)至少與陰道長(zhǎng)度相等。Ⅴ度：盆腔器官完全脫出于處女膜下[6]。

1.2.2 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)判定標(biāo)準(zhǔn)

采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)分類(lèi)，共9 種體質(zhì)，分別是平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)[7]。根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》量表[7]，計(jì)算原始分?jǐn)?shù)及轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。轉(zhuǎn)化分≥60 分且其他8 種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分則為平和質(zhì)；轉(zhuǎn)化分≥40分為偏頗體質(zhì)，若出現(xiàn)復(fù)合體質(zhì)，以得分?jǐn)?shù)高者為主。

1.3 術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)

客觀療效：（POP-Q）分度法比較術(shù)前、術(shù)后盆腔器官定量的各指示點(diǎn)位置。主觀療效：盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表（PFDI-20）及患者整體印象改善評(píng)分（PGI-I）。

1.4 術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)查，此后每年復(fù)查1 次。術(shù)后隨訪均由2 名專(zhuān)業(yè)婦科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行盆腔檢查及問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2013年1月～2020年8月在我院婦科因子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上首次行子宮脫垂手術(shù)治療（子宮懸吊、陰道前后壁修補(bǔ)）患者共150 例，其中3 例因伴有乳腺惡性腫瘤而排除。最終納入147例：合并前壁脫垂101 例，后壁脫垂34 例，前后壁均脫垂27例。平均隨訪時(shí)間52.45±22.83個(gè)月。

2.1 子宮脫垂術(shù)后患者的中醫(yī)體質(zhì)

表1示，本組患者中氣虛質(zhì)最常見(jiàn)，為68 例（46.25%），其次為陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)。此4種體質(zhì)總占比為82.3%。

表1 本組子宮脫垂術(shù)后患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布 （n=147）

因痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)及特稟質(zhì)所占比例較小，同時(shí)考慮到樣本量和研究時(shí)間等，故采用主要體質(zhì)類(lèi)型，即前4種中醫(yī)體質(zhì)共121例進(jìn)行研究。

2.2 子宮脫垂術(shù)后4種中醫(yī)體質(zhì)患者的臨床特征

表2示，40～59 歲患者以氣郁質(zhì)為主，60～79歲患者以氣虛質(zhì)為主，80 歲以上患者以陽(yáng)虛質(zhì)為主。年齡在不同體質(zhì)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。絕經(jīng)年數(shù)及產(chǎn)次均在子宮脫垂術(shù)后患者不同體質(zhì)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。BMI、孕次、陰道分娩史、盆腹壓增加史及脫垂病程在不同體質(zhì)之間均未見(jiàn)顯著差異。

表2 4種中醫(yī)體質(zhì)子宮脫垂術(shù)后患者的臨床特征 （n=121）

2.3 術(shù)前與術(shù)后1年客觀療效與中醫(yī)體質(zhì)分布

POP-Q 分度分析，術(shù)前Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度分別為23例、75例和23例，術(shù)后0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為105例、7例、3例和6例。術(shù)前POP-Q分度在不同體質(zhì)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1年0 度與Ⅱ度以氣虛質(zhì)為主，Ⅰ度以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及氣郁質(zhì)為主，Ⅲ度以氣郁質(zhì)為主。POP-Q 分度在不同體質(zhì)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后患者主觀療效評(píng)估與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系

術(shù)前及術(shù)后1年對(duì)患者的PFDI-20 評(píng)分在不同體質(zhì)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表3示，術(shù)后1年P(guān)GI-I 評(píng)估均有改善，其中“有改善”20例、“明顯改善”101 例。有改善以氣郁質(zhì)為主，明顯改善以氣虛質(zhì)為主。術(shù)后1年P(guān)GI-I 評(píng)分在不同體質(zhì)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 本組患者術(shù)后1年P(guān)GI-I評(píng)估與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系 （n=121）

3 討論

3.1 子宮脫垂術(shù)后患者的中醫(yī)體質(zhì)分布

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，主要是受先天遺傳和后天獲得的綜合影響而形成，具有相對(duì)穩(wěn)定性及差異性等特征。王琦院士[8]根據(jù)古代及現(xiàn)代體質(zhì)分型方法將體質(zhì)分為9 種類(lèi)型。吳彥輝等[4]認(rèn)為盆腔臟器脫垂患者主要以氣虛質(zhì)、平和質(zhì)及血瘀質(zhì)為主。劉苗等[9]認(rèn)為盆腔器官脫垂患者主要以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及氣郁質(zhì)為主。本研究發(fā)現(xiàn)子宮脫垂術(shù)后患者以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)與血瘀質(zhì)為主，總占比為82.3%。

氣虛質(zhì)是以臟腑功能狀態(tài)低下為特征，主要表現(xiàn)為氣短、乏力、精神不振、口唇色淡、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱等。劉瑞華[10]等對(duì)268 例產(chǎn)后盆腔臟器脫垂患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)主要以氣虛質(zhì)為主。子宮脫垂多由于盆底韌帶或筋膜缺如或損傷所致，且該類(lèi)患者的Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白含量明顯下降及膠原纖維嚴(yán)重萎縮[6]。

氣郁質(zhì)是以情緒不穩(wěn)、敏感多疑為特征，主要表現(xiàn)為性格內(nèi)向、憂郁不樂(lè)、胸脅脹滿等。“女子以肝為先天”，肝主藏血、主疏泄。此外，盆腔為宗筋之所聚場(chǎng)所，正如《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器?！备蚊}繞前陰，抵少腹。故盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)與肝密切相關(guān)[11]，該類(lèi)患者多因現(xiàn)代社會(huì)壓力大，競(jìng)爭(zhēng)激烈，長(zhǎng)期情緒抑郁導(dǎo)致肝氣失與疏泄、藏血及調(diào)節(jié)血量失調(diào)，胞脈失與濡養(yǎng)而引發(fā)本病。

血瘀質(zhì)是以體內(nèi)血液運(yùn)行不暢或或阻滯為病理特征，主要表現(xiàn)為皮膚晦暗，局部瘀斑瘀點(diǎn)或伴疼痛，口唇暗紫等。子宮脫垂屬于老年性疾病，隨著年齡的增加及各種慢性疾病，大多數(shù)年老患者主要以虛為主，同時(shí)多兼夾血瘀，故該類(lèi)患者多因久病入絡(luò)或久病致瘀，導(dǎo)致胞絡(luò)受阻而引發(fā)本病[9]。

3.2 中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的分布規(guī)律

本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的子宮脫垂術(shù)后患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中40～59 歲患者以氣郁質(zhì)為主，60～79歲患者以氣虛質(zhì)為主，80 歲以上患者以陽(yáng)虛質(zhì)為主。此外絕經(jīng)年數(shù)在不同中醫(yī)體質(zhì)患者之間具有顯著差異（χ2=33.22，P＜0.05），陽(yáng)虛質(zhì)患者絕經(jīng)年數(shù)較長(zhǎng)，氣郁質(zhì)患者絕經(jīng)年數(shù)較短。婦女絕經(jīng)后雌激素水平迅速下降，盆底肌肉及周?chē)g帶支持作用減弱易誘發(fā)子宮脫垂，與中醫(yī)認(rèn)為絕經(jīng)后腎氣虛衰理論不謀而合。

3.3 氣郁質(zhì)患者與子宮脫垂術(shù)后恢復(fù)較差相關(guān)

本組患者術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度表明氣虛質(zhì)以0 度、Ⅰ度及Ⅱ度為主，氣郁質(zhì)以Ⅲ度為主且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。PGI-I 術(shù)后1年結(jié)果提示氣虛質(zhì)以明顯改善為主，氣郁質(zhì)以有改善為主且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。以上結(jié)果均說(shuō)明氣郁質(zhì)與術(shù)后恢復(fù)不佳具有密切關(guān)系。本文研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者報(bào)道一致[12]，抑郁癥患者可顯著影響子宮脫垂治療療效。此外，本研究發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)患者年齡多在40～59 歲之間，可能與現(xiàn)代社會(huì)該年齡段患者承受家庭、事業(yè)及社會(huì)的壓力較大有關(guān)，長(zhǎng)期的情緒抑郁致肝氣不暢，失于調(diào)達(dá)，肝不藏血，使胞宮失于濡養(yǎng)而嚴(yán)重影響子宮脫垂術(shù)后恢復(fù)。