凌文靜 鄭朝婷 李亞玲

分級護理制度是醫(yī)院臨床護理工作的核心制度之一，是護理人員開展護理工作的重要依據(jù)，在保證護理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護理人員配備、護理人力資源合理配置、制定護理服務(wù)收費標準等方面發(fā)揮著重要作用[1-3]。1982 年我國原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定，護理人員應(yīng)根據(jù)病情決定患者的護理級別，劃分為特級、一級、二級、三級護理4 個級別[4]。2009 年由原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》首次將自理能力引入分級護理之中，提出應(yīng)依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，然而如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一標準[5]。2013 年，國家原衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《護理分級》（WS/T431-2013）標準（以下簡稱標準），該標準進一步完善分級護理制度，結(jié)合中國國情，重點探討患者自理能力的評估依據(jù)及標準，補充及細化分級護理指導(dǎo)原則的相關(guān)內(nèi)容，具有較高的可操作性[6]。護士對護理分級標準的掌握程度直接影響醫(yī)院護士綜合素質(zhì)及護理服務(wù)質(zhì)量[7-9]。本研究選擇貴州省二級以上醫(yī)院的護士作為研究對象，對該標準實施現(xiàn)狀進行調(diào)查，旨在探討在該標準的實施中存在的問題，為提高護理分級質(zhì)量提供對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，于2017 年4—6 月，對貴州省35 家二級及以上醫(yī)院護士進行調(diào)查，納入標準為在職在崗，知情并自愿參與調(diào)查。本次調(diào)查3 131 名護士的一般資料：（1）學(xué)歷情況：本科39%（1 221/3 131），大專52%（1 628/3 131），中專9%（282/3 131）；（2）職稱情況：初級護理人員85%（2 661/3 131），中級12%（376/3 131），高級3%（94/3 131）；（3）職務(wù)情況：科護士為2%（63/3 131），護士長11%（344/3 131），教學(xué)老師6%（188/3 131），護 士81%（2 536/3 131）；（4）年齡情況：18～29 歲61%（1 910/3 131），30～44 歲35%（1 096/3 131），45 歲及以上4%（125/3 131）；（5）工作年限：工作小于1 年10%（313/3 131），工作1～4年41%（1 284/3 131），工作5～9 年26%（814/3 131），工作10 年及以上23%（720/3 131）。

1.2 方法

本研究采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括護士的一般資料、護士是否知曉標準、知曉途徑、培訓(xùn)需求、護理分級的現(xiàn)狀、護理級別的判斷、標準的作用和實施中的困難等內(nèi)容。采用問道網(wǎng)錄入問卷，形成二維碼，通過貴州省護理學(xué)會和貴州省護理質(zhì)量控制中心的工作群發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷，卷首附問卷填寫說明，填寫完畢后網(wǎng)絡(luò)收回問卷，資料收集后兩人核對，排除無效問卷后錄入數(shù)據(jù)庫。本次調(diào)查共回收有效問卷3 131 份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進行資料的統(tǒng)計描述分析，計數(shù)資料采用（n，%）進行描述性統(tǒng)計，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護士《護理分級》標準實踐情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有84%（2 623/3 131）的護士知曉該標準，15%（476/3 131）的護士對標準不是很了解，1%（32/3 131）護士不知道標準；89%（2 783/3 131）的護士是通過護理部的培訓(xùn)知曉該標準；77%（2 415/3 131）的護士知曉標準的內(nèi)容，仍有23%（716/3 131）的護士不是很清楚或不清楚標準的內(nèi)容；92%（2 871/3 131）的護士認為需要針對標準進行培訓(xùn)；8%（260/3 131）的護士認為護理分級和分級護理兩者間無區(qū)別；14%（441/3 131）的護士偶爾或從不按照標準開展臨床實踐工作。89%（2 795/3 131）的護士認為標準可以避免醫(yī)療資源不必要的浪費；93%（2 909/3 131）的護士認為標準可以增加患者滿意度，見表1。此外，針對“您在實施《護理分級》標準時遇到的問題或困難？”這一主觀問題，經(jīng)過對答案的歸納總結(jié)，9%（282/3 131）的護士反饋醫(yī)護判斷護理級別存在不一致的情況，護理分級存在困難，13%（407/3 131）的護士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。

表1 護士《護理分級》標準實踐情況

2.2 護士對《護理分級》標準具體條目認知情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84%（2 630/3 131）的護士根據(jù)醫(yī)囑或醫(yī)囑和患者病情的嚴重程度來判斷患者的病情等級；有19%（595/3 131）的護士根據(jù)醫(yī)囑判斷患者的護理級別；僅有7%（219/3 131）的護士對各類患者相應(yīng)護理級別全部判斷正確。見表2。

表2 護士對《護理分級》標準具體條目認知情況

3 討論

3.1 標準和標準內(nèi)容的知曉率較高但仍需加強培訓(xùn)

本次調(diào)查顯示超過3/4 的護士知曉標準和標準內(nèi)容，且大部分已經(jīng)接受過培訓(xùn)，但仍有一部分護士不熟悉，大部分護士回答題目的正確率較低，有9%的護士反饋醫(yī)護判斷護理級別存在不一致的情況，判斷患者病情等級和護理分級存在困難。提示針對標準開展的護士培訓(xùn)效果有待提升，護士培訓(xùn)范圍和力度仍需進一步加大和深入。李莎莎等[10]提出，隨著年齡的增長，護士會更加關(guān)注新護理標準的內(nèi)容和實施，護理分級培訓(xùn)和教育應(yīng)以新入職住院護士為主要對象。因培養(yǎng)目標的差異學(xué)生能力優(yōu)勢會有所不同，大多數(shù)本科生學(xué)習(xí)能力高于大專生，但實踐能力有所欠缺，導(dǎo)致本科生學(xué)習(xí)新標準的能力較強，表現(xiàn)出對護理分級的掌握情況強于大專生[11-12]。因此，對于低學(xué)歷、低資歷者應(yīng)重點加強護理知識、能力培訓(xùn)，采用崗前培訓(xùn)、定期測試考核等方式，激勵護士通過自學(xué)掌握護理分級新標準，全面提高護士整體服務(wù)水平[13]。初級職稱護理工作人員對患者病情嚴重程度判斷能力較低，對護理分級相關(guān)知識了解不夠深入，應(yīng)對這部分人群加強培訓(xùn)[14]。護士只有在熟悉和理解標準的同時，不斷學(xué)習(xí)專科疾病相關(guān)知識，才能正確把握和判斷分管患者的病情，并及時動態(tài)評估好患者的自理能力，進而對患者護理級別醫(yī)囑給予適合的建議。

3.2 標準的落實需要醫(yī)護合作

本調(diào)查中，9%的護士反饋醫(yī)護判斷護理級別存在不一致的情況，表明在加強醫(yī)護人員培訓(xùn)的同時，護理分級決策需要醫(yī)護加強合作，暢通溝通渠道。有研究[6]表明，80.1%的護士表示在臨床實際工作中是由醫(yī)生單獨決定護理級別，50.4%的情況下醫(yī)生在決策護理級別時與護士缺乏溝通交流。另有調(diào)查[15-16]顯示，護理級別認定主體已經(jīng)從醫(yī)生起主要作用，護士處于從屬地位，向醫(yī)護共同決策的模式轉(zhuǎn)變。無論醫(yī)生是作為下達醫(yī)囑的主體或是共同決策者之一，都必須重視并熟悉護理分級標準的具體內(nèi)容，才能在確定或調(diào)整護理級別醫(yī)囑時不僅重點考慮患者病情，同時參考護士對患者自理能力的評估結(jié)果，從而開具正確的護理級別醫(yī)囑[17]。此外，醫(yī)護人員對患者關(guān)注的重點不同，對護理分級標準的理解存在差異，因而醫(yī)護人員對護理級別的界定有不一致的情況。醫(yī)生更關(guān)注患者的病情和潛在風(fēng)險，多依據(jù)患者病情等級來確定護理級別[18-19]。有病情相對穩(wěn)定但自理能力重度依賴的患者，醫(yī)生對其評定的護理級別可能為二級護理甚至三級護理，護士若按照該護理級別為患者提供護理，該患者的生活照護需求無法得到滿足，滿意度會有一定程度的影響[20-21]。而一些生活自理的患者，若護士不了解該患者疾病的潛在風(fēng)險，未按照醫(yī)生開具的護理級別定期巡視和觀察患者病情，則存在不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和做出相應(yīng)緊急處理的情況，存在醫(yī)療隱患。故而醫(yī)護雙方應(yīng)暢通溝通渠道，兼顧考慮患者病情等級和（或）生活自理能力等級，正確進行護理分級。同時在患者病情和（或）自理能力發(fā)生變化時及時溝通并調(diào)整護理級別，避免護理過度或不足，從而保障患者生命安全，滿足患者生活照護需求，提高患者治療康復(fù)效果，進而提升滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

3.3 醫(yī)患溝通工作需加強

本調(diào)查中，13%的護士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。一方面，一些患者或家屬過度關(guān)注自身，對“同病房不同級別的患者，觀察次數(shù)不一樣有意見”，認為醫(yī)護人員更關(guān)注其他患者，對自身關(guān)注度不夠。相反，有些患者或家屬未意識到自身病情的嚴重性和危險性，認為“夜間巡視會影響休息”“身體好的很”“在醫(yī)院做完治療就可以每天回家”。有研究[22]也發(fā)現(xiàn)，患者對護理級別分級依據(jù)和內(nèi)容缺乏了解，對收費標準存有疑慮；對分級護理執(zhí)行情況評價不一；對自我護理態(tài)度消極。以上均提示醫(yī)患溝通工作需要進一步加強，在醫(yī)生、護士熟知護理分級方法的同時，也要加大對患者和家屬護理分級方法和分級護理制度的宣傳力度，收費標準透明化；同時，多向患者和家屬傳遞關(guān)心，對各項護理工作多做解釋，加強疾病相關(guān)健康指導(dǎo)，為患者提供護理時，尊重患者自我護理意愿，從而增加患者和家屬的理解，取得配合[23-26]。

4 小結(jié)

對患者進行護理分級，能幫助臨床護士識別工作中的重點觀察對象和不同患者的護理需求，以便提供適宜的護理措施，同時患者護理級別也是護理管理者合理配備護理人力資源的重要依據(jù)之一。而對醫(yī)護人員開展有效培訓(xùn)、暢通醫(yī)護溝通渠道、加強患者和家屬教育是進行正確護理分級和有效落實分級護理的保障。本研究僅抽取二級醫(yī)院以上的護士作為研究對象，養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院護理分級標準的培訓(xùn)實踐和臨床適用性有待進一步研究。本研究僅采用橫斷面研究的方法，著重強調(diào)護士的主觀感受，相關(guān)評估工具的信效度也待進一步驗證。如何利用信息技術(shù)使分級護理簡便易操作是未來的研究方向。