胡學(xué)渝 劉軍 楊廣華 鐘淑萍 吳莉 劉淑蕓

醫(yī)院評審是推動(dòng)醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的基本手段，也是社會公眾對醫(yī)院信任度的標(biāo)志，國家自1989 年開展等級醫(yī)院評審，標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)變革，評審重點(diǎn)和方式不斷變化，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》（以下簡稱《細(xì)則》）使評審內(nèi)涵從規(guī)模技術(shù)為主轉(zhuǎn)向“以患者為中心”“質(zhì)量與安全”為主，要求建立評審常態(tài)化工作模式[1]，10 年實(shí)踐下來，雖然全國多家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平通過評審實(shí)施提升明顯[2-5]，但還是有部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院的貫標(biāo)工作缺少整體性、連貫性，存在標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作兩張皮，突擊迎檢后管理滑坡等現(xiàn)象[6-7]。2020 年12 月21 日國家衛(wèi)健委出臺的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 版）》，加大對客觀數(shù)據(jù)的評價(jià)占比，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)院重視日常質(zhì)量管理和績效[8-10]?，F(xiàn)對成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院自2013 年起開始探索實(shí)施的“評審常態(tài)化”工作模式進(jìn)行回顧性分析，以做好新版評審標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院的落地。

1 問題

1.1 外部環(huán)境競爭激烈，醫(yī)院品牌影響力低

醫(yī)院建院于1977 年，為成都周邊縣級二級甲等綜合醫(yī)院，建院歷史短，在人才隊(duì)伍、學(xué)科建設(shè)、管理水平方面短板明顯，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源豐富，分別有一家省級、市級三甲醫(yī)院和省級?？漆t(yī)院，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)400 余家，到成都多家省市三甲醫(yī)院交通便利，競爭較其他區(qū)縣級綜合醫(yī)院更加激烈，業(yè)務(wù)量明顯不足。

1.2 內(nèi)部管理水平低下，未建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

整個(gè)醫(yī)院管理體系尤其是質(zhì)量管理體系不健全、制度執(zhí)行形同虛設(shè)、院科質(zhì)控活動(dòng)流于形式甚至絕大部分科室根本未開展、結(jié)果指標(biāo)不良、醫(yī)療安全事件時(shí)有發(fā)生，管理人員思路不清晰、信心不足、人員數(shù)量和素質(zhì)均相形見絀。

1.3 思想觀念不易統(tǒng)一，無建立評審常態(tài)的現(xiàn)成路徑參考

既往醫(yī)院的評審實(shí)踐都是運(yùn)動(dòng)式評審，即評審當(dāng)年開始逐條對照標(biāo)準(zhǔn)作迎檢準(zhǔn)備，建立評審工作常態(tài)模式，打破了舊有觀念和習(xí)慣，在統(tǒng)一思想觀念上難度很大。且評審標(biāo)準(zhǔn)《細(xì)則》有600 多條，貫穿到醫(yī)院管理的方方面面，作為一家縣級醫(yī)院，面對醫(yī)院管理底子薄、管理隊(duì)伍能力水平均較低下的困境，如何將《細(xì)則》與日常工作有機(jī)結(jié)合，沒有現(xiàn)成路徑可以參考，對醫(yī)院管理者們是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

1.4 缺乏高效全面檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)落地程度并能在實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建目標(biāo)后保持評審常態(tài)的工具和機(jī)制

在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)分解很簡單，但解讀標(biāo)準(zhǔn)水平參差不齊，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)落地程度的手段一是靠自評，二是靠外請專家評價(jià)，前者因標(biāo)準(zhǔn)解讀不到位以及標(biāo)準(zhǔn)尺度不一等可能出現(xiàn)自評結(jié)果偏差較大，后者則存在花費(fèi)較大且效率低下等問題。通過階段性的等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，雖然可以在短時(shí)間內(nèi)幫助醫(yī)院建立健全管理體系，提高管理水平，但是一旦評審結(jié)束，缺乏動(dòng)力，而且缺乏有效的工具和機(jī)制去保持，導(dǎo)致評審工作常態(tài)化只能是一句口號。

2 方法

2.1 制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工作目標(biāo)

2012 年溫江區(qū)委區(qū)政府與四川省人民醫(yī)院簽訂了托管協(xié)議，制定了醫(yī)院創(chuàng)建三級乙等綜合醫(yī)院的工作目標(biāo)，2013 年省院下派的院長帶領(lǐng)新一屆院領(lǐng)導(dǎo)班子，提出評審管理常態(tài)化的工作思路，全院上下統(tǒng)一思想，從整章建制開始，以貫徹落實(shí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）636 條為抓手，逐步架構(gòu)完善醫(yī)院評審常態(tài)化管理體系。

2.2 聚焦“一線一標(biāo)”，完善管理機(jī)制

醫(yī)院以“規(guī)范提升”為工作主線，對標(biāo)636 條，應(yīng)用“策劃—實(shí)施—檢查—改進(jìn)”的PDCA 管理工具對《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行拆解、細(xì)分，并轉(zhuǎn)換成可操作性的行動(dòng)后融入到日常工作中。醫(yī)院成立了質(zhì)量管理部，統(tǒng)籌質(zhì)控辦、評審辦、信息科及病案室，科學(xué)謀劃，搭建三級架構(gòu)，不斷完善管理機(jī)制。一級決策層，是以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會為核心的各相關(guān)管理委員會，負(fù)責(zé)制定目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃，以問題為導(dǎo)向，定期組織和開展活動(dòng)并檢討工作成效是否與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)一致。二級控制層，是各管理委員會辦公室和相關(guān)職能部門，負(fù)責(zé)按照委員會安排以及職能劃分開展院級層面的質(zhì)量控制活動(dòng)。三級執(zhí)行層，是各臨床醫(yī)技科室成立的質(zhì)量安全管理小組，負(fù)責(zé)執(zhí)行目標(biāo)，保證落實(shí)，有序開展各項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)。

2.3 圍繞“五化步驟”，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

一是醫(yī)院管理制度化，一切工作有標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院參照ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)，制定管理文件和全院紙質(zhì)、電子資料庫建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合上級要求及管理重難點(diǎn)問題持續(xù)改進(jìn)制度。截至2020 年底，全院SOP 類文件共計(jì)5 558 個(gè)，其中委員會級187個(gè)，部門級1 660 個(gè)，科室級3 711 個(gè)，部分制度從2013 年至今經(jīng)過了5 次修訂，工作標(biāo)準(zhǔn)體系日趨健全。

二是全面質(zhì)控常態(tài)化，工作落實(shí)有記錄。在三級質(zhì)控活動(dòng)開展、部門監(jiān)管與考核掛鉤、院級督查（院領(lǐng)導(dǎo)周末查房、每日院級5 人查房）常態(tài)化基礎(chǔ)上，推進(jìn)業(yè)務(wù)科室質(zhì)管活動(dòng)常態(tài)化，每月每科至少開展一次活動(dòng)，應(yīng)用工具和數(shù)據(jù)分析解決問題。實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)動(dòng)周聯(lián)系會機(jī)制常態(tài)化，從2016—2019 年，每周舉行以問題為導(dǎo)向的多部門聯(lián)動(dòng)周聯(lián)系會，討論質(zhì)量與安全事項(xiàng)638 項(xiàng)，提出需改進(jìn)的工作787 條，完成需改進(jìn)的工作671 條。

三是院科管理精細(xì)化，逐項(xiàng)提升見成效。指導(dǎo)部門科室應(yīng)用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升終末質(zhì)量，截止2020 年底，臨床醫(yī)技科室共完成問題解決型課題252 個(gè)。醫(yī)院還探索建立了醫(yī)師、護(hù)士、黨員行為檔案，管理細(xì)到個(gè)體，將結(jié)果與個(gè)人晉職、評先評優(yōu)有機(jī)結(jié)合，從“要我改”變成“我要改”。目前已有17 人因不良行為被取消評先評優(yōu)、8 人延遲一年崗位競聘、5 人受黨內(nèi)紀(jì)律處分。

四是全面推進(jìn)信息化，深挖系統(tǒng)促管理。利用KM 及評審系統(tǒng)架構(gòu)醫(yī)院智庫，創(chuàng)建電子與紙質(zhì)同步的PDCRM文件歸類模式，在此系統(tǒng)基礎(chǔ)上研發(fā)日常質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息交互利用。截止到2021 年10 月底，醫(yī)院知識庫已經(jīng)有文件148 242 份，被閱讀應(yīng)用295 934 份，下載應(yīng)用384 911 份，登錄295 786 人次。建立數(shù)據(jù)評價(jià)體系，從運(yùn)營、服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量、發(fā)展5 個(gè)維度46 個(gè)指標(biāo)對學(xué)科管理和建設(shè)情況全方位量化評價(jià)。建立控費(fèi)工作實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)模型，多部門聯(lián)動(dòng)，全年次均等費(fèi)用指標(biāo)均控制在合理范圍。2019 年8 月，啟動(dòng)“智慧醫(yī)療信息平臺建設(shè)”，全面升級電子病歷系統(tǒng)，排隊(duì)叫號系統(tǒng)、自助發(fā)藥機(jī)、物流小車等多種智能設(shè)施提升患者滿意度。

五是管理能力科學(xué)化，質(zhì)量改進(jìn)成體系。持續(xù)開展多種形式的質(zhì)量管理教育活動(dòng)，提高質(zhì)量管理意識，打造全面、全程、全員的現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理體系，著力使醫(yī)院的每項(xiàng)工作都具備科學(xué)性、可操作性和可持續(xù)發(fā)展的能力。同時(shí)，每年結(jié)合評審標(biāo)準(zhǔn)開展自我評價(jià)工作，對照標(biāo)準(zhǔn)，查漏補(bǔ)缺，不斷健全和豐富制度體系，逐步建立完善全面、全程、全員的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。見圖1。

圖1 評審工作常態(tài)化建設(shè)路徑

2.4 推進(jìn)“兩化標(biāo)準(zhǔn)”，提升管理內(nèi)涵

為推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)落地，提出“制度標(biāo)準(zhǔn)化”“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化”兩大目標(biāo)，修訂《文件管理辦法》，要求制度標(biāo)準(zhǔn)要做到“事有標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)有流程、好懂易行”，推動(dòng)各項(xiàng)工作從PDCA 向SDCA 進(jìn)行轉(zhuǎn)變，建立健全各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程，依托KM 系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)文件管理無紙化。制定《數(shù)據(jù)管理辦法》，要求數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要做到“信任使用、精準(zhǔn)評價(jià)、決策支撐”，以病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量為重點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)院各類統(tǒng)計(jì)臺賬，開始運(yùn)用疾病相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）、實(shí)際指標(biāo)值/ 期望值（observed value/expected value，O/E 值）等現(xiàn)代化的管理工具，使管理內(nèi)涵逐步從粗放式管理向“數(shù)據(jù)說話”的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。從2017 年開始，導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作方式，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，梳理與醫(yī)院相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)，對標(biāo)內(nèi)化為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，通過了四川省和成都市服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)立項(xiàng)與驗(yàn)收。

2.5 評審常態(tài)化建設(shè)路徑實(shí)施時(shí)間線及重點(diǎn)

（1）2013 年以制度化為重點(diǎn)，建立管理文件的文件，將《細(xì)則》細(xì)分拆解并分配到各職能部門。

（2）2014 年以常態(tài)化為重點(diǎn)，通過建立健全全面質(zhì)控，把制度（特別是核心制度）的執(zhí)行和持續(xù)改進(jìn)作為重點(diǎn)。

（3）2015 年以精細(xì)化為重點(diǎn)，指導(dǎo)部門科室應(yīng)用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升終末質(zhì)量。

（4）2016 年以信息化為支撐，導(dǎo)入文件管理等信息化工具，摸索適應(yīng)成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院實(shí)際并能建立起評審常態(tài)的管理模式。如每年至少通過知識庫和評審系統(tǒng)對《細(xì)則》在醫(yī)院的貫標(biāo)落地情況開展一次書面自評，并結(jié)合現(xiàn)場檢查評價(jià)各部門、科室是否開展相應(yīng)工作、工作質(zhì)量以及成效等。

（5）2014—2016 年持續(xù)開展內(nèi)部質(zhì)量教育活動(dòng)，以問題為導(dǎo)向，開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，如每次為期2 d 的以實(shí)操為主的品管圈培訓(xùn)班，涵蓋所有部門、科室的質(zhì)量改進(jìn)案例報(bào)告會，為提高工作效率的辦公軟件應(yīng)用培訓(xùn)，如集中培訓(xùn)、實(shí)操、討論交流、上機(jī)練習(xí)、個(gè)別輔導(dǎo)、案例報(bào)告等。

（6）2017 年至今，圍繞市級、省級標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)、醫(yī)院三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，5 個(gè)步驟周而復(fù)始，螺旋式持續(xù)改進(jìn)。如建立起紙質(zhì)、電子同步的PDCRM 文件管理歸類模式；SOP 類文件溯源管理機(jī)制；每年對照評審標(biāo)準(zhǔn)開展內(nèi)審工作等。見圖2。

圖2 評審常態(tài)化建設(shè)路徑實(shí)施時(shí)間線及重點(diǎn)

3 成效

3.1 等級評審實(shí)現(xiàn)兩級跳

醫(yī)院2015、2016、2020 年接受了3 次等級醫(yī)院評審現(xiàn)場評審，醫(yī)院等級從二甲晉級到三乙，并從三乙晉級到三甲。第1 次二甲復(fù)評醫(yī)院沒有加班，常態(tài)化通過，第2 次三乙迎評及第三次三甲迎評，與其他周邊醫(yī)院5+2 白加黑加班模式相比，加班時(shí)間最少，絕大部分部門和科室工作常態(tài)迎評。

3.2 外部質(zhì)量評價(jià)結(jié)果反映良好

一是榮獲多層次、多維度相關(guān)質(zhì)量評價(jià)獎(jiǎng)項(xiàng)。二是2018 年、2019 年連續(xù)兩年全省三級公立醫(yī)院績效考核排名在成都市周邊區(qū)縣級醫(yī)院中排名第一。三是專科品牌影響力有明顯提升，2018 和2019 年中國醫(yī)院品牌專科（縣域）評選中，成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院均有8 個(gè)?？瓢裆嫌忻?，為四川省參評醫(yī)院中上榜最多的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 工作模式有創(chuàng)新亮點(diǎn)

《五化步驟構(gòu)建評審（質(zhì)量）常態(tài)化模式》入選國家衛(wèi)生健康委2019 中國現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例評選——“醫(yī)院評審評價(jià)”典型案例，獲批省、市標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)并通過驗(yàn)收，吸引了省內(nèi)外上百家醫(yī)院參訪。在新龍等四家少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院推廣該模式并助推成功創(chuàng)建二甲。

3.4 持續(xù)改進(jìn)模式深入人心

PDCA 成為員工口頭禪，部門和科室不回避問題，變被動(dòng)接受管理為主動(dòng)參與管理。

4 討論

4.1 對標(biāo)管理是醫(yī)院水平快速提升的抓手

等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容全面，基本涵蓋了醫(yī)院管理的全過程和全方位，對管理體系不健全、管理水平不高、管理隊(duì)伍能力相對較弱的醫(yī)院，可把標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院管理的教科書和各項(xiàng)工作的指南，全院從上至下建立起“按標(biāo)準(zhǔn)定規(guī)、照標(biāo)準(zhǔn)管理、對標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)”的工作模式，這一抓手能在最短的時(shí)間有力地促進(jìn)醫(yī)院管理提升。

4.2 五化步驟是評審貫標(biāo)的有效路徑

制度化、常態(tài)化、精細(xì)化、信息化、科學(xué)化五化步驟是貫徹評審標(biāo)準(zhǔn)的行之有效的工作路徑。評審標(biāo)準(zhǔn)前六章每一個(gè)條款都是CBA 結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)C 基本上都是圍繞該項(xiàng)工作應(yīng)該落實(shí)的法律法規(guī)、規(guī)章制度和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行要求，結(jié)構(gòu)B 是對結(jié)構(gòu)C 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的檢查落實(shí)，結(jié)構(gòu)A 則是要用數(shù)據(jù)或案例來說明制度制定是否完善且執(zhí)行情況是否有效。因此，推進(jìn)制度化和常態(tài)化，能大幅度地提高C、B 的達(dá)標(biāo)率，而通過精細(xì)化、信息化、科學(xué)化的推進(jìn)，以問題為導(dǎo)向開展管理持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院終末質(zhì)量得到改善和提升能提高A 的達(dá)標(biāo)率，且結(jié)果數(shù)據(jù)有明顯改善。查閱學(xué)習(xí)多篇文獻(xiàn)，無同時(shí)涉及以“制度化、常態(tài)化、精細(xì)化、信息化、科學(xué)化”5 點(diǎn)為構(gòu)建路徑的內(nèi)容[11-18]。

4.3 評審常態(tài)化是全院工程且耗時(shí)較長

評審常態(tài)化這一工作思路雖然是推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)管理提升的最好抓手，但是因?yàn)闂l款內(nèi)容多，涉及醫(yī)院管理方方面面，必須從院級層面推進(jìn)，并指定專門的部門負(fù)責(zé)推進(jìn)，把評審標(biāo)準(zhǔn)的貫標(biāo)工作作為醫(yī)院各項(xiàng)工作的指揮棒，工作開展、督促落實(shí)、檢查評價(jià)均圍繞標(biāo)準(zhǔn)開展，且在推進(jìn)過程中需要領(lǐng)導(dǎo)支持，部門給力，上下認(rèn)同，認(rèn)準(zhǔn)方向，一直堅(jiān)持，是一個(gè)比較漫長的過程，成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院用了8 年的時(shí)間才基本形成。成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院2013 年5 月成立評審辦，專門負(fù)責(zé)評審標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)工作。2014 年10 月，評審辦與質(zhì)控辦合處辦公，重點(diǎn)推進(jìn)《細(xì)則》中的質(zhì)量相關(guān)條款與日常工作相結(jié)合的工作。2018 年1 月，成立質(zhì)量管理部，下設(shè)評審辦、質(zhì)控辦、信息管理科和病案統(tǒng)計(jì)室，統(tǒng)籌協(xié)作，整合信息資源，為深化評審（質(zhì)量）管理常態(tài)提供了組織保障。

4.4 評審新標(biāo)更強(qiáng)調(diào)常態(tài)和內(nèi)涵

評審標(biāo)準(zhǔn)2020 版的頒布，從標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)層面明確了各家醫(yī)院必須建立評審常態(tài)化工作模式才可能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，雖然成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院目前形成了評審常態(tài)化工作模式，但還停留在條款轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)以及著重抓重點(diǎn)條款執(zhí)行的層次，而且因部門工作能力和管理水平參差不齊，在貫標(biāo)程度上部門之間的差異性較大，部分條款的貫標(biāo)工作是有苦勞沒功勞，過程資料多但內(nèi)涵低，致部分指標(biāo)終末質(zhì)量改善情況不明顯。評審標(biāo)準(zhǔn)2020 版從2011 版的ABCDE五檔等級評價(jià)轉(zhuǎn)換為計(jì)分評價(jià)，采用千分制，評價(jià)方式的變化對過程工作的內(nèi)涵提出了更高的要求[19-21]。

4.5 信息化建設(shè)是評審常態(tài)化下一步推進(jìn)的基礎(chǔ)

評審標(biāo)準(zhǔn)2020 版對信息化程度的要求非常高，要求醫(yī)院建立日常的數(shù)據(jù)監(jiān)測體系，有相應(yīng)的數(shù)據(jù)管理平臺，要求既要重視過程管理，更要注重結(jié)果產(chǎn)出，并通過終末數(shù)據(jù)評價(jià)指導(dǎo)提升過程工作質(zhì)量，需要成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院在既往工作模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討新標(biāo)準(zhǔn)下以數(shù)據(jù)為抓手、結(jié)果為導(dǎo)向、績效為工具的評審常態(tài)化建設(shè)方法。

綜上所述，通過“制度化、常態(tài)化、精細(xì)化、信息化、科學(xué)化”5 個(gè)步驟周而復(fù)始反復(fù)推進(jìn)，把文件管理作為體現(xiàn)痕跡管理的抓手，通過規(guī)范內(nèi)容、格式、歸類，結(jié)合各級各類管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)并持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)以信息化手段作為輔助，建立起評審管理常態(tài)化模式，能幫助醫(yī)院，尤其是管理水平和管理隊(duì)伍相對薄弱的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理水平持續(xù)改進(jìn)和提升。