田航誠(chéng) ,程若川 ,鮑盈生 ,張育華 ,韓 俊 ,匡紅梅 ,周昌偉
(1)德宏州人民醫(yī)院普外一科,云南 德宏 678400;2)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科,云南甲狀腺外科臨床研究中心,云南 昆明 650032)
甲狀旁腺功能減退(hypoparathyroidism,HP)征是由于甲狀腺手術(shù)過程中對(duì)甲狀旁腺組織造成損傷,從而產(chǎn)生的一系列術(shù)后并發(fā)癥,是甲狀腺手術(shù)術(shù)后最常見并發(fā)癥[1]。研究表明,甲狀腺切除術(shù)后HP 發(fā)生率為7%~37%[2]。HP 會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平下降,引起嚴(yán)重的低鈣血癥,從而導(dǎo)致患者肢體及口周針刺樣麻木感,重者可引起患者四肢抽搐,甚至喉肌痙攣、窒息,威脅患者生命安全,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。同時(shí)使患者病程遷延,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而甲狀腺手術(shù)因腫瘤的良惡性程度、病灶大小、侵犯程度不同,其采用的手術(shù)方式及切除范圍大有不同,而手術(shù)方式的選擇,對(duì)術(shù)后HP 發(fā)生率的影響至關(guān)重要[3]。本研究擬討論不同甲狀腺手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺功能的影響。
選取2016 年7 月至2018 年7 月于云南省德宏州人民醫(yī)院普外一科行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:入組患者臨床診斷符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中指定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5],接受甲狀腺全切或次全切手術(shù)。術(shù)前甲狀腺功能,血鈣及PTH 水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺功能,血鈣及PTH 水平異?;颊?,存在手術(shù)禁忌,不能耐受手術(shù)患者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取60 例患者作為研究對(duì)象,將所選患者根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為次全切除組30 例和全切組30 例。次全切組男性患者10 例,女性20 例,年齡26~75 歲,平均(46.7±12.2)歲,腫瘤直徑0.7~7 cm,平均(4.2±1.3)cm。全切組男性患者9 例,女性21 例,年齡24~75 歲,平均(45.3±13.2)歲,腫瘤直徑0.6~7 cm,平均(4.1±1.1)cm。2 組病例臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。本研究經(jīng)云南省德宏州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署書面知情同意。
次全切除組實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù):全麻生效后,于胸骨頸靜脈切記上方約2 cm 處做一長(zhǎng)約7 cm 的橫行皮膚切口,切開皮膚,皮下組織,頸闊肌,在頸闊肌深面鈍銳性結(jié)合游離頸闊肌皮瓣,縫吊后牽開頸闊肌,使手術(shù)視野得以充分暴露。牽開頸前靜脈,縱行切開頸白線,充分游離舌骨下肌群后,牽開雙側(cè)肌群,緊貼甲狀腺真假被膜間凝切游離甲狀腺,探查、顯露并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺;緊貼甲狀腺被膜游離、鉗夾并使用超聲刀凝閉切斷甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈和中靜脈,較粗血管處逐一用1-0 絲線結(jié)扎加固處理。將甲狀腺腫瘤組織及周圍部分甲狀腺組織切除,保留少部分正常甲狀腺,手術(shù)切除后,沖洗創(chuàng)面,并放置引流管,見圖1。
圖1 甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)圖片及切除后的標(biāo)本圖片F(xiàn)ig.1 Subtotal thyroidectomy surgical pictures and specimen pictures after resection
全切組實(shí)施甲狀腺全切術(shù):具體操作步驟同于次全切除組,僅在切除時(shí)將甲狀腺腫瘤連同周圍甲狀腺組織全部完整切除,沖洗創(chuàng)面后放置引流管并固定,見圖2。
圖2 甲狀腺全切除術(shù)手術(shù)圖片及切除后的標(biāo)本圖片F(xiàn)ig.2 Total thyroidectomy surgery pictures and specimen pictures after removal
比較2 組患者術(shù)前PTH、術(shù)后1 周PTH 水平、PTH 下降程度,術(shù)前血鈣含量、術(shù)后1 周血鈣含量、血鈣含量下降程度以及術(shù)后病檢甲狀旁腺檢出率。通過以下公式計(jì)算PTH 或血鈣含量下降程度:(術(shù)前血PTH 或血鈣含量-術(shù)后PTH 或血鈣含量)/術(shù)前PTH 或血鈣含量×100%。
使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料經(jīng)Hartley 檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)前2 組患者PTH[(46.71±11.52)ng/L 比(46.23±11.74)ng/L,P> 0.05]及血鈣水平[(1.85±0.47) mmol/L 比(1.88±0.39) mmol/L,P> 0.05]比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1 周,2 組患者的PTH 及血鈣水平均低于術(shù)前,其中全切組PTH[(23.35±6.42)ng/L 比(32.18±9.51)ng/L,P< 0.05]及血鈣水平[(1.42±0.31)mmol/L 比(1.75±0.21)mmol/L,P< 0.05]明顯低于次全切除組,PTH[(49.5±5.1%)比(31.1±3.5%),P< 0.05]及血鈣水平[(24.5±2.31%)比(5.4±0.5%),P< 0.05]下降程度明顯高于次全切除組,見表1。術(shù)后全切除組患者甲狀旁腺病檢檢出率明顯高于次全切組(26.67%比3.33%,P< 0.05),見表2。
表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較(±s)Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group (±s)
表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較(±s)Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group (±s)
*P < 0.05。
表2 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺檢出率比較[n(%)]Tab.2 Comparison of the parathyroid detection rate between subtotal thyroidectomy group parathyroid detection rate and total thyroidectomy group[n(%)]
甲狀旁腺損傷導(dǎo)致術(shù)后HP 是甲狀腺切除術(shù)常見的并發(fā)癥。既往研究發(fā)現(xiàn),病理報(bào)告中出現(xiàn)的甲狀旁腺組織是導(dǎo)致術(shù)后HP 的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這表明甲狀旁腺組織被在術(shù)中被意外切除[6]。而年齡、性別、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤性質(zhì)等因素與術(shù)后HP 的發(fā)生率無關(guān)[6],表明甲狀腺手術(shù)方式的選擇與術(shù)后HP的發(fā)生密率切相關(guān)。
Mehrabi 等[6]對(duì)163 例不同手術(shù)方式甲狀腺切除患者術(shù)后PTH 進(jìn)行分析,結(jié)果顯示行甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后PTH 下降明顯高于行甲狀腺次全切除術(shù)患者,表明手術(shù)范圍是術(shù)后發(fā)生HP 重要的危險(xiǎn)因素。Ozbas 等[7]報(bào)道行甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率明顯增加?;颊咝屑谞钕偃谐g(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率分別為30.4%和8.2%,表明隨著甲狀腺切除范圍的增大,患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率明顯增加,兩者具有顯著的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示行甲狀腺全切手術(shù)患者術(shù)后PTH 下降及低鈣血癥的發(fā)生率明顯高于行甲狀腺次全切除患者,患者術(shù)后PTH 及血鈣的下降程度明顯大于甲狀腺次全切除組。同時(shí),術(shù)后病檢結(jié)果提示,甲狀腺全切手術(shù)患者甲狀旁腺檢出率明顯高于次全切除患者,表明不同甲狀腺手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺有不同程度損傷,顯著影響術(shù)后甲狀旁腺功能。
在接受甲狀腺手術(shù)的患者中,HP 是最常見的術(shù)后并發(fā)癥,往往會(huì)成為一個(gè)長(zhǎng)期的,甚至是永久性的問題。在目前的研究中,發(fā)現(xiàn)與甲狀腺切除術(shù)后各種形式的HP 相關(guān)的唯一因素是原位保存的甲狀旁腺的數(shù)量[8]。甲狀腺手術(shù)方式導(dǎo)致的甲狀旁腺的手術(shù)相關(guān)性損傷,其機(jī)制包括甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}或引流靜脈的阻斷,有意或無意的部分或完全切除以及術(shù)中機(jī)械損傷、熱或電損傷等[9],都會(huì)破壞甲狀旁腺的數(shù)量,而導(dǎo)致甲狀旁腺功能受損。不同的手術(shù)方式所涉及的不同切除術(shù)范圍,將對(duì)甲狀旁腺動(dòng)脈血供或靜脈回流產(chǎn)生不同程度的騷擾,從而影響甲狀旁腺的功能。正常的甲狀旁腺功能的維持需要豐富的血液供應(yīng),一個(gè)正常的甲狀旁腺由多達(dá)30%的毛細(xì)血管細(xì)胞組成[10]。甲狀旁腺的動(dòng)脈供血極其復(fù)雜且脆弱,因此要求術(shù)者在手術(shù)過程中需密切注意保護(hù)以確保術(shù)后功能完整。
其次,術(shù)中對(duì)甲狀旁腺組織有意無意的切除,也是造成術(shù)后HP 發(fā)生的重要原因[11]。甲狀旁腺組織很難與其他頸部組織區(qū)分開來,因?yàn)槠渑c甲狀腺、脂肪和淋巴結(jié)組織相比,它們體積更小且顏色相似[12],術(shù)中如未仔細(xì)辨認(rèn),則很容易將甲狀旁腺組織誤切。不同手術(shù)方式所涉及的切除范圍不同,加之手術(shù)過程中出血對(duì)手術(shù)視野的干擾,以及甲狀旁腺組織與周圍組織的廣泛粘連,都極易影響術(shù)者對(duì)正常甲狀旁腺組織的辨認(rèn)。既往存在的不良手術(shù)習(xí)慣,選擇不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,盲目擴(kuò)大切除范圍,以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的局限,過多過度地使用電凝燒灼止血,暴力牽拉都會(huì)對(duì)甲狀旁腺組織造成嚴(yán)重?fù)p害[13],引起術(shù)后嚴(yán)重HP的發(fā)生。
對(duì)甲狀旁腺功能的保護(hù),積極預(yù)防術(shù)后HP的發(fā)生,最主要是靠術(shù)中預(yù)防[14]。要求術(shù)者熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),對(duì)手術(shù)范圍嚴(yán)格控制,選擇最優(yōu)手術(shù)方式,避免為追求切除效果,選擇不恰當(dāng)手術(shù)方式,盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。同時(shí)運(yùn)用嫻熟手術(shù)技巧,減少術(shù)中操作對(duì)甲狀旁腺組織的騷擾,可以明顯減少對(duì)甲狀旁腺組織的誤傷,從而保證甲狀旁腺組織功能完整,降低術(shù)后HP 的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。同時(shí),新的輔助技術(shù)的運(yùn)用,可幫助辨認(rèn)正常淋巴結(jié)、甲狀腺及甲狀旁腺組織。研究表明,納米碳術(shù)中示蹤技術(shù)的應(yīng)用,能有效幫助術(shù)者區(qū)分甲狀腺組織、引流淋巴結(jié)組織及甲狀旁腺組織[15]。減少術(shù)中對(duì)甲狀旁腺組織的損傷,有效提高手術(shù)效率,降低術(shù)后HP 的發(fā)生。
綜上所述,不同手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺造成的損傷不同,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不同程度的PTH 及血鈣水平下降,導(dǎo)致HP 的發(fā)生。雖然對(duì)于甲狀旁腺組織的識(shí)別及保護(hù)技術(shù)越來越多樣化,但術(shù)后HP的預(yù)防最主要在于術(shù)者對(duì)于甲狀旁腺組織的良好保護(hù)意識(shí)。術(shù)前選擇恰當(dāng)手術(shù)方式,術(shù)中規(guī)劃合理的切除范圍,可有效避免患者術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥及提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。