田航誠(chéng) ，程若川 ，鮑盈生 ，張育華 ，韓 俊 ，匡紅梅 ，周昌偉

（1）德宏州人民醫(yī)院普外一科，云南 德宏 678400;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，云南甲狀腺外科臨床研究中心，云南 昆明 650032）

甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HP）征是由于甲狀腺手術(shù)過程中對(duì)甲狀旁腺組織造成損傷，從而產(chǎn)生的一系列術(shù)后并發(fā)癥，是甲狀腺手術(shù)術(shù)后最常見并發(fā)癥[1]。研究表明，甲狀腺切除術(shù)后HP 發(fā)生率為7%～37%[2]。HP 會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平下降，引起嚴(yán)重的低鈣血癥，從而導(dǎo)致患者肢體及口周針刺樣麻木感，重者可引起患者四肢抽搐，甚至喉肌痙攣、窒息，威脅患者生命安全，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。同時(shí)使患者病程遷延，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而甲狀腺手術(shù)因腫瘤的良惡性程度、病灶大小、侵犯程度不同，其采用的手術(shù)方式及切除范圍大有不同，而手術(shù)方式的選擇，對(duì)術(shù)后HP 發(fā)生率的影響至關(guān)重要[3]。本研究擬討論不同甲狀腺手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年7 月至2018 年7 月于云南省德宏州人民醫(yī)院普外一科行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：入組患者臨床診斷符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中指定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，接受甲狀腺全切或次全切手術(shù)。術(shù)前甲狀腺功能，血鈣及PTH 水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能，血鈣及PTH 水平異?；颊?，存在手術(shù)禁忌，不能耐受手術(shù)患者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取60 例患者作為研究對(duì)象，將所選患者根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為次全切除組30 例和全切組30 例。次全切組男性患者10 例，女性20 例，年齡26～75 歲，平均（46.7±12.2）歲，腫瘤直徑0.7～7 cm，平均（4.2±1.3）cm。全切組男性患者9 例，女性21 例，年齡24～75 歲，平均（45.3±13.2）歲，腫瘤直徑0.6～7 cm，平均（4.1±1.1）cm。2 組病例臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)云南省德宏州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法

次全切除組實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)：全麻生效后，于胸骨頸靜脈切記上方約2 cm 處做一長(zhǎng)約7 cm 的橫行皮膚切口，切開皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍銳性結(jié)合游離頸闊肌皮瓣，縫吊后牽開頸闊肌，使手術(shù)視野得以充分暴露。牽開頸前靜脈，縱行切開頸白線，充分游離舌骨下肌群后，牽開雙側(cè)肌群，緊貼甲狀腺真假被膜間凝切游離甲狀腺，探查、顯露并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；緊貼甲狀腺被膜游離、鉗夾并使用超聲刀凝閉切斷甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈和中靜脈，較粗血管處逐一用1-0 絲線結(jié)扎加固處理。將甲狀腺腫瘤組織及周圍部分甲狀腺組織切除，保留少部分正常甲狀腺，手術(shù)切除后，沖洗創(chuàng)面，并放置引流管，見圖1。

圖1 甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)圖片及切除后的標(biāo)本圖片F(xiàn)ig.1 Subtotal thyroidectomy surgical pictures and specimen pictures after resection

全切組實(shí)施甲狀腺全切術(shù)：具體操作步驟同于次全切除組，僅在切除時(shí)將甲狀腺腫瘤連同周圍甲狀腺組織全部完整切除，沖洗創(chuàng)面后放置引流管并固定，見圖2。

圖2 甲狀腺全切除術(shù)手術(shù)圖片及切除后的標(biāo)本圖片F(xiàn)ig.2 Total thyroidectomy surgery pictures and specimen pictures after removal

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組患者術(shù)前PTH、術(shù)后1 周PTH 水平、PTH 下降程度，術(shù)前血鈣含量、術(shù)后1 周血鈣含量、血鈣含量下降程度以及術(shù)后病檢甲狀旁腺檢出率。通過以下公式計(jì)算PTH 或血鈣含量下降程度：（術(shù)前血PTH 或血鈣含量-術(shù)后PTH 或血鈣含量）/術(shù)前PTH 或血鈣含量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)Hartley 檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前2 組患者PTH[（46.71±11.52）ng/L 比（46.23±11.74）ng/L，P＞ 0.05]及血鈣水平[（1.85±0.47） mmol/L 比（1.88±0.39） mmol/L，P＞ 0.05]比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1 周，2 組患者的PTH 及血鈣水平均低于術(shù)前，其中全切組PTH[（23.35±6.42）ng/L 比（32.18±9.51）ng/L，P＜ 0.05]及血鈣水平[（1.42±0.31）mmol/L 比（1.75±0.21）mmol/L，P＜ 0.05]明顯低于次全切除組，PTH[（49.5±5.1%）比（31.1±3.5%），P＜ 0.05]及血鈣水平[（24.5±2.31%）比（5.4±0.5%），P＜ 0.05]下降程度明顯高于次全切除組，見表1。術(shù)后全切除組患者甲狀旁腺病檢檢出率明顯高于次全切組（26.67%比3.33%，P＜ 0.05），見表2。

表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

表1 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

*P ＜ 0.05。

表2 次全切除組和全切組患者甲狀旁腺檢出率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the parathyroid detection rate between subtotal thyroidectomy group parathyroid detection rate and total thyroidectomy group[n（%）]

3 討論

甲狀旁腺損傷導(dǎo)致術(shù)后HP 是甲狀腺切除術(shù)常見的并發(fā)癥。既往研究發(fā)現(xiàn)，病理報(bào)告中出現(xiàn)的甲狀旁腺組織是導(dǎo)致術(shù)后HP 的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表明甲狀旁腺組織被在術(shù)中被意外切除[6]。而年齡、性別、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤性質(zhì)等因素與術(shù)后HP 的發(fā)生率無關(guān)[6]，表明甲狀腺手術(shù)方式的選擇與術(shù)后HP的發(fā)生密率切相關(guān)。

Mehrabi 等[6]對(duì)163 例不同手術(shù)方式甲狀腺切除患者術(shù)后PTH 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示行甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后PTH 下降明顯高于行甲狀腺次全切除術(shù)患者，表明手術(shù)范圍是術(shù)后發(fā)生HP 重要的危險(xiǎn)因素。Ozbas 等[7]報(bào)道行甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率明顯增加?；颊咝屑谞钕偃谐g(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率分別為30.4%和8.2%，表明隨著甲狀腺切除范圍的增大，患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率明顯增加，兩者具有顯著的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示行甲狀腺全切手術(shù)患者術(shù)后PTH 下降及低鈣血癥的發(fā)生率明顯高于行甲狀腺次全切除患者，患者術(shù)后PTH 及血鈣的下降程度明顯大于甲狀腺次全切除組。同時(shí)，術(shù)后病檢結(jié)果提示，甲狀腺全切手術(shù)患者甲狀旁腺檢出率明顯高于次全切除患者，表明不同甲狀腺手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺有不同程度損傷，顯著影響術(shù)后甲狀旁腺功能。

在接受甲狀腺手術(shù)的患者中，HP 是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，往往會(huì)成為一個(gè)長(zhǎng)期的，甚至是永久性的問題。在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)與甲狀腺切除術(shù)后各種形式的HP 相關(guān)的唯一因素是原位保存的甲狀旁腺的數(shù)量[8]。甲狀腺手術(shù)方式導(dǎo)致的甲狀旁腺的手術(shù)相關(guān)性損傷，其機(jī)制包括甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}或引流靜脈的阻斷，有意或無意的部分或完全切除以及術(shù)中機(jī)械損傷、熱或電損傷等[9]，都會(huì)破壞甲狀旁腺的數(shù)量，而導(dǎo)致甲狀旁腺功能受損。不同的手術(shù)方式所涉及的不同切除術(shù)范圍，將對(duì)甲狀旁腺動(dòng)脈血供或靜脈回流產(chǎn)生不同程度的騷擾，從而影響甲狀旁腺的功能。正常的甲狀旁腺功能的維持需要豐富的血液供應(yīng)，一個(gè)正常的甲狀旁腺由多達(dá)30%的毛細(xì)血管細(xì)胞組成[10]。甲狀旁腺的動(dòng)脈供血極其復(fù)雜且脆弱，因此要求術(shù)者在手術(shù)過程中需密切注意保護(hù)以確保術(shù)后功能完整。

其次，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺組織有意無意的切除，也是造成術(shù)后HP 發(fā)生的重要原因[11]。甲狀旁腺組織很難與其他頸部組織區(qū)分開來，因?yàn)槠渑c甲狀腺、脂肪和淋巴結(jié)組織相比，它們體積更小且顏色相似[12]，術(shù)中如未仔細(xì)辨認(rèn)，則很容易將甲狀旁腺組織誤切。不同手術(shù)方式所涉及的切除范圍不同，加之手術(shù)過程中出血對(duì)手術(shù)視野的干擾，以及甲狀旁腺組織與周圍組織的廣泛粘連，都極易影響術(shù)者對(duì)正常甲狀旁腺組織的辨認(rèn)。既往存在的不良手術(shù)習(xí)慣，選擇不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，盲目擴(kuò)大切除范圍，以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的局限，過多過度地使用電凝燒灼止血，暴力牽拉都會(huì)對(duì)甲狀旁腺組織造成嚴(yán)重?fù)p害[13]，引起術(shù)后嚴(yán)重HP的發(fā)生。

對(duì)甲狀旁腺功能的保護(hù)，積極預(yù)防術(shù)后HP的發(fā)生，最主要是靠術(shù)中預(yù)防[14]。要求術(shù)者熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)范圍嚴(yán)格控制，選擇最優(yōu)手術(shù)方式，避免為追求切除效果，選擇不恰當(dāng)手術(shù)方式，盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。同時(shí)運(yùn)用嫻熟手術(shù)技巧，減少術(shù)中操作對(duì)甲狀旁腺組織的騷擾，可以明顯減少對(duì)甲狀旁腺組織的誤傷，從而保證甲狀旁腺組織功能完整，降低術(shù)后HP 的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。同時(shí)，新的輔助技術(shù)的運(yùn)用，可幫助辨認(rèn)正常淋巴結(jié)、甲狀腺及甲狀旁腺組織。研究表明，納米碳術(shù)中示蹤技術(shù)的應(yīng)用，能有效幫助術(shù)者區(qū)分甲狀腺組織、引流淋巴結(jié)組織及甲狀旁腺組織[15]。減少術(shù)中對(duì)甲狀旁腺組織的損傷，有效提高手術(shù)效率，降低術(shù)后HP 的發(fā)生。

綜上所述，不同手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺造成的損傷不同，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不同程度的PTH 及血鈣水平下降，導(dǎo)致HP 的發(fā)生。雖然對(duì)于甲狀旁腺組織的識(shí)別及保護(hù)技術(shù)越來越多樣化，但術(shù)后HP的預(yù)防最主要在于術(shù)者對(duì)于甲狀旁腺組織的良好保護(hù)意識(shí)。術(shù)前選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，術(shù)中規(guī)劃合理的切除范圍，可有效避免患者術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥及提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。