蔡友德，何前松，胡斐然，郭青，李宇鴻，樊梓媛

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽(yáng)醫(yī)院，貴陽(yáng) 550018；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，咸陽(yáng) 712000）

后循環(huán)缺血性眩暈（PCIV）是由椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙所引起，導(dǎo)致丘腦、腦干與小腦等區(qū)域的腦組織灌注減少而發(fā)生缺血的一類疾病，主要臨床表現(xiàn)為眩暈和失衡[1]。該病最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化及栓塞、穿支動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干和小腦的組織功能缺陷，多見(jiàn)于中老年人（40 歲以上），具有病程長(zhǎng)、難治愈、易反復(fù)的特點(diǎn)[2]。西醫(yī)主要以抗血小板、抗凝及血管內(nèi)治療等方式治療本病[3]。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)將PCIV 歸于“眩暈”范疇，根據(jù)病情辨證用藥，具有多靶點(diǎn)、多層次等特點(diǎn)[4]。

目前后循環(huán)缺血性眩暈的中醫(yī)文獻(xiàn)主要包括臨床個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，映現(xiàn)“百家爭(zhēng)鳴”的局面，尚缺乏綜合的薈萃分析[5]，系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的中醫(yī)藥用藥規(guī)律研究匱乏，個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)和單方療效的研究已成為當(dāng)前臨床用藥的特點(diǎn)，其臨床指導(dǎo)價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，數(shù)據(jù)挖掘可以從海量文獻(xiàn)資料中捕獲數(shù)據(jù)的規(guī)律性與差異性，在合理的時(shí)間內(nèi)達(dá)到擷取、管理、處理和整理，對(duì)中醫(yī)藥臨床診療資料多維度、多層次探索，從而挖掘中藥治療本病的辨證思維、診療特點(diǎn)和用藥規(guī)律[6]。為此，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析中醫(yī)藥治療后循環(huán)缺血性眩暈的用藥頻率、藥物之間的相關(guān)性、核心組合等，探討中醫(yī)藥治療后循環(huán)缺血性眩暈的用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的電子檢索界面，分別以“后循環(huán)缺血性眩暈”或“椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈”“中西醫(yī)結(jié)合”“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”等為主題或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，年限均為2004 年1 月—2019 年12 月。手工檢索名老中醫(yī)文集及會(huì)議論文。文獻(xiàn)采用NoteExpress 軟件進(jìn)行管理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）明確診斷為后循環(huán)缺血或椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈，診斷符合目前最新公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）采用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療后循環(huán)缺血性眩暈取得優(yōu)勢(shì)效果，文獻(xiàn)中方劑具有明確的藥物成分（包括膠囊、顆粒藥物、湯劑），僅納入主方，加減藥物除外。3）同一文獻(xiàn)中，不同證候的處方和藥物分別收錄，辨證分型文獻(xiàn)根據(jù)不同證型分別納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床診斷不明確的處方。2）學(xué)位論文、科普文獻(xiàn)及綜述。3）同一文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表或不同文獻(xiàn)中處方相同，只保留1 篇。4）對(duì)相同處方進(jìn)行了不同的研究，只保留1 個(gè)。5）非中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療。6）方藥不全或缺失。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2015 年版）[7]的標(biāo)準(zhǔn)名稱、中藥分類及《中藥大辭典》進(jìn)行中藥方劑和分類標(biāo)準(zhǔn)化處理[8]。例如“生甘草”“炙甘草”統(tǒng)一稱為甘草，“歸尾”“歸身”“云歸”統(tǒng)一稱為當(dāng)歸，“千兩金”“淫羊藿”統(tǒng)一稱為仙靈脾。如有中藥合并，應(yīng)將其拆分為規(guī)范的中藥名稱，如將“碧玉散”拆分并將其規(guī)范為滑石、青黛、甘草。

2.2 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)分析 以Excel 2010 建立后循環(huán)缺血性眩暈方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)由2 人分別輸入，進(jìn)行交叉檢查核對(duì)，對(duì)不一致性進(jìn)行討論和解決。IBM SPSS Modeler 18 軟件內(nèi)置的Apriori 算法用于核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。描述性分析使用頻率分析方法來(lái)計(jì)算藥物種類和每種藥物的頻率。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析利用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘藥物配伍規(guī)則，最小支持度為10%，最小可信度為80%。

3 結(jié)果

3.1 納入文獻(xiàn) 共檢索到中文文獻(xiàn)884 篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn)與綜述，依照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)詳讀全文，剔除非后循環(huán)缺血性眩暈或椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈重復(fù)發(fā)表、處方不全文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)186 篇。

3.2 藥物頻數(shù)、頻率分析 共納入處方210 個(gè)，涉及藥物173 味。其中出現(xiàn)頻率最高的是天麻，其次是川芎、半夏、葛根等。具體見(jiàn)表1。

表1 頻數(shù)排在前20 位的藥物分布

3.3 證型分布規(guī)律及藥物種類頻數(shù)、頻率分析 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2015 年版）和《中藥大辭典》的藥物分類標(biāo)準(zhǔn)，將治療后循環(huán)缺血性眩暈方劑的高頻藥物進(jìn)行分類，使用頻數(shù)≥10 次的有15 類藥物，其中補(bǔ)虛藥使用頻數(shù)最高，其次是活血化瘀藥、息風(fēng)止痙藥、平肝潛陽(yáng)藥等。186 篇文獻(xiàn)涉及證型共27 種，排前3 位的依次是氣血虧虛型（68 次）、瘀血阻竅型（46 次）、風(fēng)痰上擾型（31 次）。見(jiàn)表2、表3。

表2 證型分布規(guī)律（頻數(shù)≥2 次）

表3 藥物種類頻數(shù)、頻率分布（頻數(shù)≥10 次）

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3.4.1 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則采用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 18 軟件構(gòu)內(nèi)置的Apriori 算法分析上述核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置最低支持度≥10 和最小置信度≥80，分別對(duì)藥物進(jìn)行二階、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可獲得中藥治療后循環(huán)缺血性眩暈的常見(jiàn)藥對(duì)和藥組。見(jiàn)表4。

表4 治療后循環(huán)缺血性眩暈的藥對(duì)組合模式 %

3.4.2 多項(xiàng)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖可以展示中藥間的關(guān)聯(lián)，建立強(qiáng)鏈接和弱鏈接，通過(guò)粗線、細(xì)線和虛線顯示藥物之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，結(jié)果顯示茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏、天麻關(guān)系最為密切。見(jiàn)圖1。

圖1 多項(xiàng)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

4 討論

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛者多為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，髓海不足或肝腎不足，實(shí)者多由痰、火、風(fēng)、瘀等擾亂清竅[9]。歷代醫(yī)籍記載眩暈有“無(wú)虛不作眩”“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)瘀血作眩”“無(wú)風(fēng)不作?！薄疤撜呔悠浒司?，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”之說(shuō)[10]。目前，后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型尚不規(guī)范，主觀性較強(qiáng)，未形成統(tǒng)一共識(shí)。

4.1 一般用藥規(guī)律探討 根據(jù)對(duì)186 篇臨床醫(yī)案的用藥頻數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用較多的中藥有天麻、川芎、半夏、葛根、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、茯苓、黃芪和陳皮，歸類以補(bǔ)虛藥為主，尤其是補(bǔ)氣藥與補(bǔ)血藥，補(bǔ)氣藥如黃芪、白術(shù)、甘草、黨參、大棗等，補(bǔ)血藥如當(dāng)歸、龍眼肉、何首烏、白芍、枸杞子等，切入病因病機(jī)和治則治法，提示氣血不足為主要病機(jī)，治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血。使用頻率最高的中藥是天麻，具有平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)之功效，現(xiàn)代研究表明其具有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗凝血、抗血栓、降低血壓、抗心律失常和解熱等作用[11]；其次是川芎，能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海；半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效，是治療痰證的要藥。從中可以看出后循環(huán)缺血性眩暈的用藥思路以活血、祛痰、息風(fēng)為主，結(jié)合不同病機(jī)兼以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等法，如半夏白術(shù)天麻湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、天麻鉤藤湯等。

4.2 藥-藥關(guān)聯(lián)探討 本研究對(duì)治療后循環(huán)缺血性眩暈的核心藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩味藥、3 味藥加減對(duì)治療后循環(huán)缺血性眩暈具有較好的指導(dǎo)意義。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘獲得的藥組與藥對(duì)基本上是補(bǔ)虛藥、平肝潛陽(yáng)藥、息風(fēng)止痙藥、行氣藥、利水消腫藥、解表藥及活血化瘀藥的不同組合，如活血化瘀藥與解表藥的配伍：“川芎→葛根”“川芎→葛根+天麻”，川芎、葛根合用具有養(yǎng)陰通絡(luò)、走而不守、載諸藥上行巔頂之功效，配天麻平肝滋腎、充養(yǎng)腦竅，這2 個(gè)藥對(duì)均是葛根川芎湯的主要成分，是臨床治療眩暈的常用方。息風(fēng)止痙藥與行氣藥之間的配伍：“半夏→陳皮”“半夏→陳皮+天麻”，半夏燥濕化痰，天麻化痰息風(fēng)而止頭眩，兩藥合用，為治療風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥，配以陳皮理氣化痰，共同體現(xiàn)化痰息風(fēng)之功，這2 個(gè)藥對(duì)均是止眩重點(diǎn)方劑半夏白術(shù)天麻湯的主要組成。李華等[12]證實(shí)加味半夏白術(shù)天麻湯可通過(guò)降低內(nèi)皮素-1（ET-1）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，調(diào)節(jié)血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素1α（6-Keto-PGF1α）之間的平衡，從而達(dá)到松弛血管、改善供血、改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血眩暈癥狀；息風(fēng)止痙藥之間的配伍：“天麻→鉤藤”“天麻→鉤藤+川芎”，天麻、鉤藤均有平肝息風(fēng)的作用，川芎活血化瘀，這2 個(gè)藥對(duì)均是止眩重點(diǎn)方劑天麻鉤藤飲的主要藥組。三聯(lián)體現(xiàn)了二聯(lián)中的內(nèi)容，關(guān)聯(lián)的項(xiàng)數(shù)越多體現(xiàn)的藥群越全面，且后面的關(guān)聯(lián)結(jié)果往往綜合了前面的結(jié)果，如多項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中茯苓、陳皮、白術(shù)、半夏、天麻關(guān)系最為密切。

4.3 藥-證關(guān)系探討 本研究結(jié)果顯示，證型排在首位的是氣血虧虛型，其次是瘀血阻竅型、風(fēng)痰上擾型、肝陽(yáng)上亢證、痰濁中阻證，且前15 位證型中虛證居多。中藥類別排在前4 位的分別是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、息風(fēng)止痙藥、平肝潛陽(yáng)藥，與前4 位證型基本相符。由此體現(xiàn)出風(fēng)、虛、痰、瘀是后循環(huán)缺血性眩暈的重要致病因素，針對(duì)此病機(jī)臨床用藥常以補(bǔ)虛治本，配合活血化瘀、平肝息風(fēng)等法。張景岳謂“無(wú)虛不作?！?，先天不足、久病傷腎、氣血虧虛、房勞傷精，以及老年腎虧等原因造成體內(nèi)精、氣、血的虧虛，以致髓海不充、清竅失養(yǎng)形成眩暈。在后循環(huán)缺血性眩暈中虛證占有重要地位，與出現(xiàn)頻數(shù)最多的中藥類別相互印證。北宋《仁齋直指方》云：“瘀滯不行皆能眩暈?！泵鞔魴C(jī)《醫(yī)讀》中載有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，皆提出“因瘀致?！睂W(xué)說(shuō)，臨床上常配伍活血化瘀藥改善眩暈，如川芎、當(dāng)歸、紅花等。朱丹溪有“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)。研究顯示，風(fēng)痰上擾證、痰濁中阻證、痰瘀阻絡(luò)證及風(fēng)痰瘀阻證在后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)病中占23.81%，脾胃健運(yùn)失職，水谷不化，聚濕生痰，痰氣交阻，則清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，而致眩暈，怪病多痰，痰病多怪，臨床診斷不明之眩暈或疑難病引起的眩暈當(dāng)從痰或風(fēng)痰論治，如關(guān)聯(lián)規(guī)則中“半夏→陳皮+天麻”“白術(shù)→甘草+半夏”等為治痰或治風(fēng)痰常用組合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，由于肝氣郁結(jié)，化火傷陰，或素體陽(yáng)盛，肝陰不足，均可使肝臟之剛性亢盛，以致肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)沿經(jīng)浮越于上則眩暈，因此，“天麻→鉤藤”為平肝息風(fēng)方劑中的常用組合。

本研究對(duì)2004—2019 年治療后循環(huán)缺血性眩暈的文獻(xiàn)資料進(jìn)行挖掘，分析了中醫(yī)藥治療后循環(huán)缺血性眩暈的藥物頻率、藥物組合及常用藥對(duì)，初步揭示了中醫(yī)藥治療后循環(huán)缺血性眩暈的用藥規(guī)律，為臨床用藥組方提供參考。