范維嬌 杜良杰 武 亮

國(guó)內(nèi)外對(duì)于頸性眩暈治療方法的研究報(bào)道主要是關(guān)于應(yīng)用推拿、理療、針灸、藥物等的一些保守被動(dòng)療法，由于傳統(tǒng)治療方法的缺陷，頸椎病的復(fù)發(fā)率很高，致殘率也居高不下，如果任由頸椎病發(fā)展，會(huì)引起椎基底動(dòng)脈供血嚴(yán)重障礙，影響顱內(nèi)的血液循環(huán)，最終造成腦部或脊髓的疾病。

一項(xiàng)研究表明，經(jīng)過推拿手法治療椎基底動(dòng)脈供血不足的頸椎病，按摩頸肩部肌群，聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)生物肌電反饋和運(yùn)動(dòng)療法，觀察肌肉骨骼的退行性變，臨床觀察60%的患者眩暈癥狀改善，20%患者眩暈持續(xù)性加重，其中26.7%的患者有肌肉與骨骼的退行性變，治療后60%退行性變加重[1]。物理療法早期隨訪階段可以有效改善疼痛、肌力和感覺功能，但是一年后癥狀再次復(fù)發(fā)，其中熱療僅限于對(duì)有癥狀的頸椎病有效，而超聲療法則無效[2]。針灸可以迅速緩解頸肩部的疼痛，但是對(duì)于長(zhǎng)期的疼痛和功能改善沒有效果。另外，按摩常不能有效改善癥狀，且復(fù)位手法可能損傷椎動(dòng)脈[3]；非手術(shù)治療需要頻繁、規(guī)律的復(fù)診，且用藥時(shí)要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，物理療法也要根據(jù)不同的情況來選擇。癥狀嚴(yán)重且對(duì)非手術(shù)治療無效的患者可采用手術(shù)治療[4]，國(guó)外采用MIS方法，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是傷口小，疤痕小，門診患者的易行性，但是有感染，致殘性，出血等風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，頸椎周圍肌肉肌力和耐力下降是導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)的主要原因，甚至比椎間盤的退行性變更占主導(dǎo)地位[5]，因此要取得長(zhǎng)期穩(wěn)定的臨床療效，必須加強(qiáng)頸椎周圍肌肉的肌力和耐力的訓(xùn)練。然而，所有患者被動(dòng)接受他人治療的方式方法均屬被動(dòng)治療，不能增強(qiáng)頸椎周圍肌肉肌力與耐力，達(dá)不到穩(wěn)定頸椎的目的。本項(xiàng)研究指導(dǎo)者在前期研究中已發(fā)現(xiàn)主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法可以顯著提高頸椎周圍肌肉力量和耐力，消除慢性頸部疼痛癥狀[6，7]。劉宏[8]等人認(rèn)為，主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)還可有效調(diào)節(jié)肌張力，提高肌纖維合成酶的活性，從而使肌纖維增粗、收縮力加強(qiáng)，對(duì)于防止肌肉萎縮、功能退變、關(guān)節(jié)失穩(wěn)與關(guān)節(jié)僵硬，維持頸椎病的遠(yuǎn)期治療效果有重要的意義。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2014年1月至2016年10月門診就診的頸性眩暈患者50例,其中男性18例，女性32例，年齡60～75歲，平均年齡66.9歲。該研究經(jīng)北京小湯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合椎動(dòng)脈型或交感神經(jīng)型頸椎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～75歲；性別不限；可以配合完成各項(xiàng)檢查；簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：梅尼埃病、眼源性眩暈、高血壓、椎動(dòng)脈管壁粥樣硬化所致狹窄、內(nèi)膜增厚等疾病所致的眩暈；智力或精神障礙患者；不能耐受、不能合作的患者。

1.2 設(shè)備和器材 頸椎主動(dòng)抗阻專用器械——項(xiàng)背肌功能鍛煉頸椎康復(fù)器(實(shí)用新型專利：ZL 2005 2 0143657.X)。

1.3 研究方法 使用《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》及《頸椎功能喪失指數(shù)量表》評(píng)估所有患者治療前的眩暈及頸椎功能喪失指數(shù)。對(duì)所有患者均使用課題指導(dǎo)人發(fā)明的主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)專用器械，采取主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療，運(yùn)動(dòng)處方：向后鍛煉每天100～200次，向前鍛煉每天30～50次，向兩側(cè)鍛煉每天30～50次，每次10～30s。在治療后2月、4月、6月、12月對(duì)所有患者的眩暈及頸椎功能喪失指數(shù)進(jìn)行評(píng)估隨訪。在治療后1年隨訪患者的頸椎正側(cè)位平片與側(cè)位屈伸動(dòng)態(tài)片，觀察評(píng)估每位患者的頸椎生理曲度及頸椎不穩(wěn)程度的變化情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①眩暈程度的評(píng)估：采用《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[9]，該表反應(yīng)頸性眩暈患者的眩暈癥狀與功能狀況，包括五大項(xiàng):眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)。每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí),全表滿分為30分。②頸椎功能的評(píng)估：采用《頸椎功能喪失指數(shù)評(píng)估量表》，該表幫助醫(yī)生了解患者頸部疼痛對(duì)其功能以及日常生活影響，包括頸肩疼痛、自理情況、持重情況、閱讀、頭痛、注意力、工作、開車、睡眠及娛樂活動(dòng)。每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí)，全表滿分50分。③頸椎生理曲度測(cè)量：在頸椎中立側(cè)位像上測(cè)量頸(C)2及C7椎體下緣連線之間的夾角作為頸椎弧度值[10]。④頸椎不穩(wěn)程度的測(cè)量：根據(jù)White[11]測(cè)量方法，將頸椎不穩(wěn)的類型分為椎體水平位移與角度位移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前、治療后2月、4月、6月、12月的眩暈評(píng)分、頸椎功能喪失指數(shù)評(píng)分及頸曲cobb角采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。經(jīng)驗(yàn)證，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，故所有數(shù)值均用中位數(shù)(M)表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸性眩暈評(píng)分的影響 治療后，患者2月、4月、6月、12月的眩暈評(píng)分樣本中位數(shù)(M=17.50，M=15.00，M=11.00，M=8.00，)明顯高于治療前(M=6.5)，與治療前比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療前后的頸性眩暈評(píng)分

2.2 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸椎功能喪失指數(shù)的影響 治療后患者2月、4月、6月、12月頸椎功能喪失指數(shù)評(píng)分樣本中位數(shù)(M=14.75,M=9.50,M=6.50，M=4.50)分別明顯低于治療前(M=16.50)，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療前后的頸椎功能喪失指數(shù)

2.3 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸椎生理曲度的影響 治療1年后影像復(fù)診者共10例，平均年齡40.10歲；治療后頸曲樣本中位數(shù)明顯高于治療前，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸性眩暈患者頸椎生理曲度的影響

2.4 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸椎不穩(wěn)的影響 治療1年后復(fù)診10例患者拍攝頸椎動(dòng)態(tài)位片，其中角度位移不穩(wěn)8例，混合位移不穩(wěn)2例，無單純水平位移不穩(wěn)患者，其中角度位移22個(gè)節(jié)段，水平位移4個(gè)節(jié)段。

治療后的頸椎不穩(wěn)角度位移成角低于治療前(M后0.05)，但總體呈減小的趨勢(shì)(M后

表4 主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸性眩暈患者頸椎不穩(wěn)的影響

3.討論

3.1 頸肌在頸椎病發(fā)病機(jī)制中的作用 頸椎周圍肌肉的肌力與耐力是維持頸椎生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，維持頸椎穩(wěn)定的重要因素。頸椎生理功能的正常發(fā)揮需要建立在頸椎生物力學(xué)平衡穩(wěn)定的基礎(chǔ)上。頸椎的生物力學(xué)平衡分為靜力性平衡和動(dòng)力性平衡，前者指頸椎的三柱結(jié)構(gòu)，包括椎體、附件、椎間盤和相鄰韌帶等結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；后者指頸椎周圍肌肉為脊柱提供原始動(dòng)力、維持椎體穩(wěn)定性的作用。靜力性平衡和動(dòng)力性平衡相互協(xié)調(diào)維持脊柱穩(wěn)定，其中任何一方的改變破壞都可以從另一方得到補(bǔ)償來維持脊柱的穩(wěn)定；此后，雖然通過代償作用恢復(fù)了頸椎的正常功能，但是頸椎的穩(wěn)定系統(tǒng)卻發(fā)生了不可逆的退行性改變[12]。

王永紅[13]等人認(rèn)為，頸椎周圍肌肉在頸椎病的每一個(gè)發(fā)展階段中都發(fā)揮著重要作用。楊世斌[14]認(rèn)為，頸椎周圍肌肉同頸椎間盤一樣，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸退變，并主要表現(xiàn)為頸肌體積變小、脂肪含量增加、肌肉纖維萎縮、運(yùn)動(dòng)效率下降及肌肉松弛等。肌肉退變?nèi)菀装l(fā)生勞損，而勞損后進(jìn)一步退變，形成惡性循環(huán)。頸肌損傷早期表現(xiàn)為滲出、出血，并產(chǎn)生5-羥色胺等致痛物質(zhì)，人們?yōu)闇p輕疼痛而限制頸椎活動(dòng)，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致頸肌的萎縮退變，肌力進(jìn)一步下降。武震[15]等人通過對(duì)家兔行頸后肌異常應(yīng)力造模，觀察到家兔頸后肌受長(zhǎng)期應(yīng)力作用后出現(xiàn)頸部的生物力學(xué)和生物化學(xué)失衡。郝永強(qiáng)[16]等人通過切除大鼠項(xiàng)背伸肌，發(fā)現(xiàn)其髓核脫水加速加重，尤其切除頸部淺肌群處的髓核退變較為嚴(yán)重。郭云良[17]等人通過應(yīng)用肌球蛋白ATP酶染色法觀察退變性頸椎失穩(wěn)患者頸后深部肌肉各型肌纖維的比例和結(jié)構(gòu)特征,并測(cè)量肌纖維的橫切面積，發(fā)現(xiàn)退變性頸椎失穩(wěn)患者頸后深部肌肉I型肌纖維較正常人減少，I型纖維的減少會(huì)減弱頸后深部肌肉對(duì)維持頭頸部生理姿勢(shì)和調(diào)節(jié)頸部精細(xì)運(yùn)動(dòng)的功能。在肌球蛋白ATP酶染色時(shí)肌纖維輪廓不清、橫切面有小空泡,說明肌纖維結(jié)構(gòu)已發(fā)生病理變化,并認(rèn)為頸后深部肌肉肌纖維的變化肯定與頸椎失穩(wěn)相關(guān)，影響頸椎正常生理功能。隨著頸椎周圍肌肉的勞損退變，頸椎的生物力學(xué)平衡被破壞，同時(shí)加重頸椎間盤髓核脫水，纖維環(huán)破裂等退行性改變，加重頸椎失穩(wěn)。日常生活工作學(xué)習(xí)屈頸的同時(shí)都會(huì)伴有不同程度的頸椎側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，這種復(fù)合的運(yùn)動(dòng)模式會(huì)加重頸肌的負(fù)荷，對(duì)頸椎的生物力學(xué)平衡影響更嚴(yán)重。由于頸肌勞損退變與椎間盤的退變相互加重，頸椎生物力學(xué)平衡失代償，頸椎失穩(wěn)，頸椎生理曲度改變，可以造成椎動(dòng)脈缺血、交感神經(jīng)受激惹及椎間盤突出壓迫硬膜囊等一系列癥狀，故頸肌的勞損退變存在于各類型的頸椎病之中。

3.2 頸肌退變與頸性眩暈的聯(lián)系 張軍[18]等人通過建立椎動(dòng)脈型頸椎病的模型，對(duì)家兔頸椎兩側(cè)的斜方肌、肩胛提肌及橫突間肌牽拉，造成頸椎周圍的肌肉力量失衡，測(cè)得家兔椎動(dòng)脈的血流明顯下降。研究認(rèn)為，頸椎周圍肌肉力量失衡，破壞了頸椎的生物力學(xué)平衡，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，當(dāng)頸椎屈伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，行走在橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、迂曲，椎動(dòng)脈直接受壓或椎動(dòng)脈表面的交感神經(jīng)受到刺激而至椎動(dòng)脈供血減少。張建波[19]等人認(rèn)為交感神經(jīng)型頸椎病的交感神經(jīng)興奮癥狀與頸肌退變密切相關(guān)。由于頸肌退變勞損，導(dǎo)致頸肌周圍軟組織肌肉、韌帶等滲出、出血，加劇頸椎的退變并產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)模式，使頸椎椎體、周圍韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤等所受應(yīng)力增加，發(fā)生增生、肥厚等改變。這種改變直接或間接地對(duì)頸部周圍的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫和炎癥性物質(zhì)刺激。陳和木[20]等人認(rèn)為，當(dāng)頸肌勞損繼發(fā)引起頸部軟組織內(nèi)交感神經(jīng)纖維受牽拉擠壓等刺激時(shí)，會(huì)產(chǎn)生交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等心悸、眩暈癥狀。Yahia A[21]等人認(rèn)為頸肌退變，頸部本體感覺減退，頸椎活動(dòng)減少，頸椎失穩(wěn)的患者除伴有頸肩痛外更容易出現(xiàn)眩暈等癥狀。

3.3 頸椎病的治療 國(guó)內(nèi)學(xué)者運(yùn)用傳統(tǒng)療法治療頸椎病取得了短期的療效。張嵐[22]等運(yùn)用推拿手法解除頸肩肌痙攣，恢復(fù)錯(cuò)位小關(guān)節(jié)，解除椎動(dòng)脈的骨性壓迫及刺激，恢復(fù)頸椎生理曲度，調(diào)理氣血，有效緩解眩暈等臨床癥狀。趙文謹(jǐn)[23]通過針刺頸肩的壓痛點(diǎn)、風(fēng)池、大杼、陽(yáng)陵泉等穴位，配合頸椎牽引療法，達(dá)到活血化瘀、祛風(fēng)除痹、通絡(luò)止痛之效。劉宏[8]等人通過對(duì)頸椎病患者使用運(yùn)動(dòng)療法治療，有效緩解頸肌的痙攣，減輕疼痛癥狀。國(guó)外報(bào)道，Ylinen J[24]等人經(jīng)臨床研究證明增強(qiáng)頸周肌肉肌力和耐力治療慢性頸部疼痛1年可獲得較為長(zhǎng)期的療效，而單獨(dú)應(yīng)用牽引和有氧運(yùn)動(dòng)則沒有前者療法有效。Jull G[25]等人報(bào)道以關(guān)鍵肌和姿勢(shì)的訓(xùn)練來緩解頸部疼痛與眩暈是非常有效的。主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療頸椎病的臨床研究已經(jīng)有一段時(shí)間，杜良杰[7]等人用此方法通過增強(qiáng)頸肌的肌力與耐力，增強(qiáng)頸椎的生物力學(xué)平衡，很好地治療患者頸肩疼痛不適。

本項(xiàng)研究采用主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療伴有眩暈的頸椎病患者，通過隨訪患者接受治療后2月、4月、6月、12月的眩暈評(píng)分及頸椎功能喪失指數(shù)，并與治療前進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后的頸性眩暈評(píng)分明顯增高，頸椎功能喪失指數(shù)明顯下降?；颊哐炁c頸肩疼痛癥狀在接受治療2月后有所緩解，治療1年以后眩暈癥狀基本消失，睡眠及生活工作質(zhì)量明顯提高，偶因疲勞等原因會(huì)出現(xiàn)頸肩酸痛等癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，通過主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法可以在一定程度恢復(fù)頸椎生理曲度，改善頸椎不穩(wěn)的傾向或逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的頸椎不穩(wěn)。復(fù)診的10例患者頸椎Cobb角明顯高于治療前，且頸椎角度位移不穩(wěn)通過主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療也得到了較好的恢復(fù)。因復(fù)診10例患者中只有2例患者存在水平位移臺(tái)階樣不穩(wěn)，因此沒有納入統(tǒng)計(jì)，但這2例患者C4-C5和C5-C6之間的臺(tái)階樣改變同樣也得到了較好的恢復(fù)。本項(xiàng)研究通過觀察患者接受主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療前后的癥狀變化，證明主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法可以有效治療頸源性的眩暈，緩解頸椎病的頸肩痛等一系列癥狀，提高頸椎功能，1年的長(zhǎng)期療效仍然可觀。作者認(rèn)為，通過鍛煉頸椎周圍的肌群，可以增強(qiáng)肌力與耐力，提高頸椎的動(dòng)態(tài)平衡，減緩頸椎的椎間盤退變，提高頸椎的生物力學(xué)平衡，提高頸椎功能，阻止甚至逆轉(zhuǎn)頸椎病的進(jìn)展。

4.問題與展望

頸椎病的發(fā)生發(fā)展是多種內(nèi)外因素相互作用的結(jié)果，主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法是通過增強(qiáng)頸肌的肌力，提高頸椎的穩(wěn)定性，來提高頸椎的功能，改善眩暈等癥狀，因此觀察研究頸椎病治療后癥狀及與頸椎相關(guān)的一系列變化，對(duì)其疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療有著非常重要的理論價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。

本項(xiàng)研究對(duì)門診收集的老年患者均采用主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療，并采取門診復(fù)查方式隨訪。由于客觀條件的限制，本臨床試驗(yàn)很難做到隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，且樣本量較少。

目前關(guān)于頸椎病的頸肌退變已經(jīng)有一些研究，但是并沒有報(bào)道保守治療或主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)療法治療后患者的頸肌變化情況。頸肌肌束的排列、肌纖維的含量等變化和治療后頸椎骨質(zhì)增生及韌帶鈣化情況尚有待進(jìn)一步觀察。