王麗杰 劉宇翔

高齡老年人常常因身體機能下降、臟器功能減退、多種疾病共存等原因誘發(fā)營養(yǎng)不良[1]，需要營養(yǎng)支持治療。為維持腸道黏膜屏障功能的完整性，對不能經(jīng)口進食但胃腸功能正常的老年患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有鼻胃管(nasogastric tube，NGT)、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺、外科胃造瘺等，各有利弊[3]，臨床上需根據(jù)患者病情及意愿進行選擇。本文回顧性分析61例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的高齡患者臨床資料，評估經(jīng)鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的優(yōu)劣性，為高齡老年人尋找最佳營養(yǎng)支持方法提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2016年1月至2020年12月在遼寧省金秋醫(yī)院長期住院需腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的高齡(年齡≥80歲)患者為研究對象。根據(jù)患者病情及家屬意愿選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式，其中PEG組13例，男性10例，女性3例，平均年齡(89.92±4.65)歲，NGT組48例，男性38例，女性10例，平均年齡(89.77±4.38)歲。吸入性肺炎診斷標準[4]：有飲水、進食嗆咳史，X線胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀肺浸潤性陰影伴或不伴胸腔積液，并符合下列表現(xiàn)之二者：①新近出現(xiàn)的咳嗽，咳膿痰或原有癥狀加重，伴或不伴有胸痛；②發(fā)熱；③肺部出現(xiàn)新的干濕性啰音；④血常規(guī)示白細胞總數(shù)升高或正常，中性粒細胞分類升高。排除標準：免疫抑制性疾病(包括長期使用激素或免疫抑制性藥物)，嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、先天性代謝障礙等。此項研究通過遼寧省金秋醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法 NGT組采用華瑞制藥的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管(型號：CH/FR15，100cm)常規(guī)置入鼻胃管。PEG組采用美國庫克公司的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺裝置(型號：PEG-24-PULL-I-S)，根據(jù)患者病情選擇全身麻醉或局部麻醉，取左側(cè)臥位，經(jīng)口進入胃鏡，觀察胃壁無腫瘤、潰瘍及食管靜脈曲張等影響腹壁穿刺的情況，向胃內(nèi)注氣，直至胃前壁緊貼到腹壁上，關(guān)燈下于腹壁找透光區(qū)確定為穿刺點，于穿刺點行一長度約0.5cm切口，使用套管針由切口刺入胃腔，拔出套管針針芯，留下外套管，通過外套管向胃內(nèi)插入導(dǎo)絲，采用活檢鉗將導(dǎo)絲鉗住，由口腔牽出活檢鉗和胃鏡，固定好胃造瘺管上的絲線與導(dǎo)絲，由胃壁穿刺點拉出外套管，將胃造瘺管圓錐部分剪去，使用固定盤片于腹壁上固定好造瘺管，給予無菌敷料覆蓋；術(shù)后禁食24h，之后少量、多次逐漸增加喂食量。兩組采用相同的注食體位、注食間隔時間及注食量，均應(yīng)用醫(yī)院提供的勻漿膳和腸內(nèi)營養(yǎng)液混合喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標 所有入組病例均在腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和治療后1月、3月、6月、1年采集晨起空腹外周靜脈血，高速離心后取上清液檢驗。檢測兩組病例人血白蛋白(serum albumin，SA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、淋巴細胞百分比(lymphocyte percentage，LY%)，并統(tǒng)計兩組病例1年內(nèi)吸入性肺炎發(fā)生率。

2.結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較 PEG組與NGT組患者在年齡、性別、身高、體重上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 PEG組和NGT組間SA、Hb、LY%比較 治療前SA、Hb、LY%水平在PEG組和NGT組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療后1月、3月、6月、1年，PEG組患者SA、Hb、LY%亦高于NGT組，但在1月、3月、6月時差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨著治療時間的延長，腸內(nèi)營養(yǎng)治療后1年時PEG組患者SA、Hb、LY%與NGT組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3和表4。

表2 PEG組與NGT組在治療前后不同時間點的人血白蛋白水平比較 單位：g/L

表3 PEG組與NGT組在治療前后不同時間點的血紅蛋白水平比較 單位：g/L

表4 PEG組與NGT組1年內(nèi)吸入性肺炎發(fā)生情況 單位：例(%)

表4 PEG組與NGT組在治療前后不同時間點的淋巴細胞百分比比較 單位：%

2.3 PEG組與NGT組在治療前后不同時間點的人血白蛋白(A)、血紅蛋白(B)和淋巴細胞比例(C)趨勢 經(jīng)過不同腸內(nèi)營養(yǎng)治療,PEG組SA、Hb、LY%水平逐漸升高，NGT組SA、Hb、LY%水平呈現(xiàn)下降趨勢，見圖1。通過對PEG組治療前、治療后1月、治療后3月、治療后6月和治療后1年5個時間點在SA、Hb、LY%水平進行ANOVA檢驗發(fā)現(xiàn)，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。盡管NGT組在治療前后的5個時間點在SA和Hb水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，LY%水平在治療前后5個時間點卻存在差異(P<0.05)，事后分析發(fā)現(xiàn)治療后3月LY%水平明顯高于治療前、治療后1月和治療后1年(均P<0.5)。

注：NGT組為鼻胃管組，PEG組為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺組。圖1 PEG組與NGT組在治療前后不同時間點的人血白蛋白(A)、血紅蛋白(B)和淋巴細胞百分比(C)趨勢圖

2.4 PEG組與NGT組吸入性肺炎發(fā)生情況比較 腸內(nèi)營養(yǎng)治療1年內(nèi)，PEG組吸入性肺炎累計發(fā)生率在6月內(nèi)(15.4%)、1年內(nèi)(38.5%)均低于NGT組(22.9%、56.3%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

3.討論

營養(yǎng)不良是老年人群面臨的普遍問題，據(jù)統(tǒng)計我國老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率大于50%，營養(yǎng)不良發(fā)生率大于30%[5]。作為最常見的老年綜合征之一，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致老年人體重下降、衰弱，進而出現(xiàn)失能，并且營養(yǎng)不良時機體的免疫功能下降，容易發(fā)生感染性疾病[6]，對患者的病情和預(yù)后產(chǎn)生嚴重的影響，因此積極有效的臨床營養(yǎng)支持十分重要。隨著醫(yī)學(xué)的進步，對營養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機體氮平衡、保持患者的瘦體物質(zhì)，而是要維持細胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，提升機體營養(yǎng)狀況，進而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，為進一步治療提供良好基礎(chǔ)[7]。臨床上高齡老年人常常合并多種心肺系統(tǒng)疾病，不能耐受腸外營養(yǎng)支持治療大量輸液帶來的心肺功能不全，另外腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于維持腸道正常功能，激活腸道-神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫軸，刺激腸道激素的合成和釋放，誘導(dǎo)腸黏膜代謝增強，增加腸道及肝臟的血液灌注，保持黏膜屏障的完整性和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的正常功能，防止腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素的移位，從而減少腸源性感染[8]。因此，如果高齡患者消化道功能完整或具有部分功能，則首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)具有費用低、操作簡便、易于護理等優(yōu)點，是目前臨床上最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑，但其存在一些不可忽視的缺點。首先，留置鼻胃管舒適度欠佳，高齡患者往往因為病情需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，長期局部壓迫摩擦容易出現(xiàn)鼻黏膜損傷、鼻竇炎。其次，鼻胃管經(jīng)過賁門，使賁門括約肌處于相對舒張狀態(tài)，導(dǎo)致反流、誤吸發(fā)生明顯增加，頻繁反流易致食管炎、吸入性肺炎等[9]。再次，鼻胃管管徑較小，需全流質(zhì)飲食，提供的營養(yǎng)成分較單調(diào)，很難滿足患者對營養(yǎng)物質(zhì)的長期需要[10]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是在胃鏡引導(dǎo)下在胃與腹壁之間放置造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的微創(chuàng)手術(shù)，雖為有創(chuàng)操作，但并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%～6%，包括造瘺口感染、出血、導(dǎo)管移位、造瘺管滲漏、導(dǎo)管堵塞等，一般通過內(nèi)科治療大部分可以好轉(zhuǎn)[11]。與鼻胃管相比經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺存在較多優(yōu)點：①能夠減少患者不適感，滿足患者自我形象及自尊的需求；②造瘺管放置于幽門下端的消化道，避免長期留置胃管所致的鼻咽黏膜糜爛出血，保留了食管下段、賁門的抗反流功能，從而減少鼻竇炎、反流性食管炎、吸入性肺炎的發(fā)生率[12]；③經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)管徑粗、路徑較短，不易堵管，故可半流質(zhì)飲食，為患者提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺臨床應(yīng)用越來越廣泛并取得良好效果[13]，但高齡患者認知功能減退常見，往往不能配合完成胃鏡操作，需要全麻下進行，另一方面，高齡患者老年綜合征發(fā)病率高、心肺功能差、麻醉風(fēng)險高，致使經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺在高齡患者中應(yīng)用受限。因此，臨床上高齡患者通常在鼻飼管無法使用或出現(xiàn)頻繁、嚴重并發(fā)癥時，才考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

本研究結(jié)果提示，PEG組患者在營養(yǎng)支持治療下體內(nèi)SA、Hb水平逐漸升高，NGT組SA、Hb水平呈現(xiàn)下降的趨勢；組內(nèi)比較，PEG組和NGT組患者在治療前與治療后1月、3月、6月、1年5個時間點SA、Hb水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，短期治療(6月內(nèi))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療1年后上述指標PEG組均明顯高于NGT組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明鼻飼管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺均不能使高齡老年人營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)治療前，短期(6月)內(nèi)鼻飼管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)治療對改善高齡老年人營養(yǎng)狀態(tài)效果相當，但長期經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(大于1年)在滿足高齡老年人營養(yǎng)需求、改善營養(yǎng)狀態(tài)方面優(yōu)于以鼻飼管為主的營養(yǎng)支持治療。與此同時，與治療前比較，治療1年后PEG組及NGT組患者體內(nèi)LY%均有所升高，且PEG組患者升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示長期經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)治療更有利于提高高齡老年人局部或全身的免疫功能。另外NGT組患者LY%水平在治療后3月明顯高于治療前、治療后1月和治療后1年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，然而PEG組在治療前和治療后4個時間點間均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持在治療后3月淋巴細胞增殖明顯，可能與留置鼻胃管后異物刺激機體免疫有關(guān)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對機體免疫系統(tǒng)的影響較小。該結(jié)果也提示如果鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)時間不超過1月，可減少對全身免疫系統(tǒng)的影響，如果需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間較長，比如大于1月，可選取經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。

另外，多數(shù)研究提示[14,15]NGT組累計吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于PEG組，一方面與留置鼻胃管造成的解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，另一方面營養(yǎng)不良或低蛋白血癥得不到有效改善時，機體的免疫功能下降，更易發(fā)生感染性疾病。然而我們的研究提示1年內(nèi)NGT組患者和PEG組在吸入性肺炎的累計發(fā)生率方面沒有差異，原因可能是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及高齡老年人的專人護理，加強了對留置鼻胃管的護理，減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，高齡患者短期(1個月)內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持選擇鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺均可，如選擇鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，建議留置時間不超過1個月；而當預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)時間超過1月時，推薦使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺技術(shù)。