門衡仝

糖尿病腎病(DN)是老年糖尿病患者臨床中常見的合并癥，以高血壓、水腫、蛋白尿及進(jìn)行性的及腎小球?yàn)V過率降低為主要表現(xiàn)，是造成糖尿病患者腎衰竭及不良預(yù)后的主要原因，也是當(dāng)前面臨的一大重要治療難題[1]。關(guān)于糖尿病腎病的治療，臨床多以降糖降脂，同時(shí)配合飲食、運(yùn)動(dòng)等手段進(jìn)行干預(yù)，但療效不夠理想。前列地爾是一種前列腺素，具有降低血脂和血黏度、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善微循環(huán)的作用[2]。氯沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)于抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、阻止血管重塑，保護(hù)糖尿病腎病患者腎臟功能具有良好的作用效果[3]。本研究探討了前列地爾聯(lián)合氯沙坦治療老年糖尿病腎病的療效及對(duì)患者血清糖化血紅蛋白(HbA1c)、胱抑素C(CysC)水平及微循環(huán)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2020年1月至12月收治的老年糖尿病腎病患者89例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡60歲以上，患者自愿參與本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎病或由其他原因引起的腎損傷者，精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙，合并嚴(yán)重心、肝、肺等功能障礙，急慢性感染，惡性腫瘤，對(duì)本研究藥物禁忌或過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字法將89例糖尿病腎病患者分為對(duì)照組(44例)和研究組(45例)。對(duì)照組中男性25例，女性19例；年齡60～77歲，平均年齡(65.45±7.59)歲；Mogense臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例。研究組中男性24例，女性21例；年齡60～76歲，平均年齡(65.71±7.48)歲；Mogense臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2020A12)，兩組臨床資料比較有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，飯前20min皮下注射胰島素[廠家：諾和諾德(中國)制藥有限公司，批號(hào)：2021020642]控制血糖，2～4個(gè)單位/次，3次/d；同時(shí)給予低鹽、低糖、低蛋白飲食，糾正酸堿度及水、電解質(zhì)平衡，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)照組給予前列地爾注射液(廠家：北京泰德制藥，批號(hào)：20191219)治療：靜脈注射，2ml/次，1次/d;研究組在此基礎(chǔ)上給予氯沙坦鉀片(廠家：杭州默沙東制藥，批號(hào)：20191125)治療：口服，起始劑量為50mg/次，1次/d。1周后根據(jù)降壓情況可調(diào)整為100mg/次，1次/d。所有患者的療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后血清糖化血紅蛋白(HbA1c)、胱抑素C(CysC)、內(nèi)皮素(ET-1)及一氧化氮(NO)水平，分別于治療前及治療后采集患者空腹靜脈血4ml，檢測(cè)儀器選用貝克曼庫爾特AU48全自動(dòng)生化儀，采用免疫比濁法測(cè)定HbA1c、CysC水平，采用放射免疫分析法檢測(cè)ET-1水平，采用改良硝酸鹽還原法檢測(cè)NO水平，HbA1c、CysC、ET-1及NO相關(guān)試劑盒均購自浙江世紀(jì)康大醫(yī)療公司。比較兩組治療前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、24小時(shí)尿微量白蛋白定量(UmALB)情況，采用谷氨酸脫氫酶法檢測(cè)血清BUN，采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定Scr，采用放射免疫法測(cè)定UmALB。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照糖尿病腎病的診療指南[4]，顯效：治療8周后癥狀及體征消失，血糖水平降低幅度超過治療前40%，24h尿蛋白定量及尿白蛋白排泄率降低超過幅度治療前的50%，腎功能恢復(fù)正常；有效：治療8周后癥狀及體征明顯改善，血糖、24h尿蛋白定量及尿白蛋白排泄率等有所降低，但不足50%，腎功能基本恢復(fù)正常；無效：患者治療8周后未達(dá)到顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組總有效率，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清HbA1c、CysC及微循環(huán)指標(biāo)比較 治療前，兩組血清HbA1c、CysC、ET-1及NO等指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，兩組血清HbA1c、CysC、ET-1等水平相較于治療前均降低，NO水平均升高(P<0.05)；且研究組在治療8周后血清HbA1c、CysC、ET-1等水平均低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清HbA1c、CysC及微循環(huán)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后腎功能情況 兩組治療前血清Scr、BUN及24h UmALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Scr、BUN及24h UmALB水平均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后血清Scr、BUN及24h UmALB水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療8周后，研究組顯效24例，有效19例，總有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組(顯效12例，有效22例，總有效率77.27%)，比較結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 單位：例(%)

3.討論

目前，關(guān)于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床普遍認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病與遺傳、糖代謝紊亂、炎癥介質(zhì)、微循環(huán)障礙、腎小球高壓力及高濾過狀態(tài)等因素有關(guān)[5]。因此，積極采取措施，控制患者血糖血壓水平，改善微循環(huán)障礙，改善腎小球高壓力及高濾過狀態(tài)對(duì)于控制或逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病病情，保護(hù)和改善患者腎功能，具有至關(guān)重要的作用。研究表明，糖尿病腎病患者中前列腺素E1的合成水平明顯低于正常健康人群，前列腺素E1水平的降低可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，造成白蛋白滲出增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿蛋白，從而加速患者腎功能損傷[6]。前列地爾又稱為前列腺素E1，是一種血管擴(kuò)張劑，可擴(kuò)張腎小球血管，降低腎小球內(nèi)壓，改善腎小球內(nèi)部高壓力狀態(tài)，從而減少尿蛋白、降低尿白蛋白排泄率，起到保護(hù)腎臟功能的作用。氯沙坦鉀是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過阻斷ATⅡ受體發(fā)揮擴(kuò)張腎小球血管，降低腎小球內(nèi)壓，起到保護(hù)腎臟功能的作用。本研究應(yīng)用前列地爾聯(lián)合氯沙坦治療老年糖尿病腎病并取得了良好的效果，結(jié)果顯示，研究組總有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組(77.27%)，提示前列地爾聯(lián)合氯沙坦對(duì)糖尿病腎病的治療具有良好的有效性。

HbA1c是反映糖尿病患者血糖水平的重要指標(biāo)之一，臨床通過測(cè)量血清中HbA1c判斷糖尿病患者的血糖控制效果。有研究指出，HbA1c也可反映機(jī)體腎功能狀態(tài)，血清HbA1c水平升高會(huì)造成氧和血紅蛋白水平下降，從而影響腎臟血管血流量，造成局部缺氧缺血，增加腎小球病變風(fēng)險(xiǎn)[7]。CysC為一種堿性分泌性蛋白，主要由腎臟清除，CysC水平的高低與體內(nèi)腎功能的損害程度具有明顯的相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血清HbA1c、CysC水平相較于治療前明顯降低，且均低于對(duì)照組，提示前列地爾聯(lián)合氯沙坦可顯著降低糖尿病腎病患者血清HbA1c、CysC水平，同劉海琴等[9]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。目前，臨床上已證實(shí)微循環(huán)障礙與糖尿病腎病患者病情及預(yù)后密切相關(guān)，ET-1及NO是血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，ET-1具有收縮血管功能的作用，NO是舒張血管的重要因子，維持兩者的相互平衡狀態(tài)對(duì)于改善腎臟微循環(huán)狀態(tài)具有重要作用。在糖尿病腎病患者中，ET-1水平呈現(xiàn)高表達(dá)，而NO水平呈現(xiàn)明顯低表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后ET-1水平相較于治療前明顯降低，且低于對(duì)照組，NO明顯升高且高于對(duì)照組，同叢玉璽等[10]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致，提示前列地爾聯(lián)合氯沙坦對(duì)糖尿病腎病患者微循環(huán)障礙的改善效果滿意，這也是研究組臨床療效顯著高于對(duì)照組的重要原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BUN、Scr及24h UmALB水平明顯低于對(duì)照組，表明前列地爾聯(lián)合氯沙坦還可改善糖尿病腎病患者腎臟功能及尿微量白蛋白排泄量。

綜上所述，應(yīng)用前列地爾聯(lián)合氯沙坦可有效降低老年糖尿病腎病患者血清中HbA1c、CysC水平，改善患者微循環(huán)狀態(tài)，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。