何 羽 謝敬亮 宋 欽 段文琪 于福友

42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]，如一名老年人可能同時患有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，多種疾病共存。有研究顯示國內(nèi)內(nèi)科老年住院患者，75%用藥超過5種，平均8種，最高達(dá)23種[2]，多病共存的老年人多重用藥情況不可避免且非常普遍[1]。多重用藥導(dǎo)致的處方差錯、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等藥物相關(guān)不良事件的風(fēng)險也相應(yīng)增加[3]。藥物重整是比較患者目前使用所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程，其目的是避免藥療偏差，如藥物選用不當(dāng)、用法用量不適當(dāng)、藥物相互作用或潛在的用藥問題并確?；颊哚t(yī)療安全。

1.資料與方法

1.1 研究對象 研究選取我院2020年8月至2021年7月期間我院老年住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，男女不限；②使用藥物≥1種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間<3d或>90d;②轉(zhuǎn)去他院或死亡;③重復(fù)多次入院;④沒有使用藥物。

1.2 方法

1.2.1 分析方法：采用回顧性分析方法，統(tǒng)計臨床藥師對老年住院患者的醫(yī)囑干預(yù)情況，對干預(yù)問題涉及的問題類型、藥物重整方案、藥物類別等進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2.2 干預(yù)方法及依據(jù)：查閱老年住院患者的電子病歷并對患者進(jìn)行床旁藥學(xué)問診，收集患者的臨床診斷、登記號、姓名、性別、年齡、藥品名稱、用法用量、有無嚴(yán)重不良反應(yīng)等，將患者用藥史與目前醫(yī)囑進(jìn)行對比，提出用藥重整建議與醫(yī)生進(jìn)行討論，對住院患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。提出的用藥建議主要參考藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(普華合成藥學(xué)服務(wù)平臺系統(tǒng))、Beers標(biāo)準(zhǔn)、《新編藥物學(xué)》(第18版)、藥品說明書。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 2020年8月至2021年7月期間我院共收治65歲以上老年患者359例，對其中122例進(jìn)行用藥醫(yī)囑干預(yù)，干預(yù)率33.99%；其中男性75例，女性47例，干預(yù)患者中年齡最大98歲，最小65歲，中位年齡76歲，平均年齡(76±11.44)歲。干預(yù)醫(yī)囑231例，其中醫(yī)生接納201例，接納比例為87.1%。詳見表1。

表1 老年住院患者基本信息(n=122例) 單位：例(%)

2.2 涉及藥物問題類型 臨床藥師參與藥物重整涉及藥物問題類型主要包括遴選藥品不適宜、藥物用法用量不適當(dāng)、藥物不良反應(yīng)等，詳見表2。

表2 藥物重整涉及藥物相關(guān)問題類型及醫(yī)囑占比

2.2.1 遴選藥品不適當(dāng):遴選藥品是臨床藥師做藥物重整占比最多的問題類型。例如患者入睡困難，每晚臨睡前服用地西泮片1片，自覺藥效減弱，藥師建議醫(yī)生給予開具非苯二氮卓類失眠藥佐匹克隆膠囊，佐匹克隆屬新型短效非苯二氮卓類受體激動劑，常用劑量為7.5mg，睡前服用，具有不良反應(yīng)較少、易獲得、價格較低的優(yōu)點[4]。適用于入睡困難患者，給予最小有效劑量且按需服用后患者睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)。再如患者尿酸716μmol/L，在用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150/12.5mg，口服，每天1次。氫氯噻嗪可引起尿酸升高，長期使用利尿劑可升高血尿酸，對部分利尿劑組停用及繼續(xù)服用利尿劑的患者進(jìn)行復(fù)查比較， 繼續(xù)服用利尿劑患者血尿酸明顯升高[5]。 臨床藥師建議將厄貝沙坦氫氯噻嗪片調(diào)整為厄貝沙坦片，醫(yī)師采納建議，后復(fù)測患者尿酸降至261μmol/L。

2.2.2 用法用量:例如醫(yī)師給患者開具鹽酸羥考酮緩釋片，6小時給藥1次，鹽酸羥考酮緩釋片口服后會出現(xiàn)兩個釋放相，可提供快速鎮(zhèn)痛的早期釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用可達(dá)12小時，藥師建議12小時給藥1次，醫(yī)師采納藥師建議。又如患者，男性，90歲，診斷為高同型半胱氨酸，Hcy 41.5μmol/L，既往研究提示0.8mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用[6],臨床藥師從藥物經(jīng)濟學(xué)和用藥依從性出發(fā)，建議葉酸片5mg口服1次/日，改為長期0.8mg口服1次/日。醫(yī)師采納藥師建議。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)：Alhawassi等[7]的系統(tǒng)綜述顯示,老年人ADR發(fā)生率為5.8%～46.3%,不良反應(yīng)平均發(fā)生率為11%。藥物不良反應(yīng)也是臨床藥師關(guān)注的重點，例如患者王某，女性，76歲，腹痛，2021年4月3日予以弱阿片類止痛藥氨酚雙氫可待因1片口服3次/日止痛治療，自2021年4月5日起直至2021年4月9日，患者一直未大便，考慮到與藥物有關(guān)，停用氨酚雙氫可待因后患者在藥物輔助下可行大便。再如患者齊某，女性，53歲，因腦梗死于2021年5月11日入院后應(yīng)用丁苯酞氯化鈉注射液25mg 2次/日靜脈輸液，2021年5月13日患者出現(xiàn)臍周陣痛，會陰部排尿疼痛，左下肢間斷抽搐疼痛，加用巴氯芬5mg 3次/日降低肌張力，2021年5月17日停用丁苯酞氯化鈉注射液，患者疼痛癥狀緩解。臨床藥師在臨床實踐中，對于藥物可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)要與疾病甄別，及時予以減量、停藥、換藥等處理措施，協(xié)助醫(yī)生做好患者的疾病管理。

2.3 重整藥物類別 涉及藥物重整問題的醫(yī)囑中排名前3位分別是心血管系統(tǒng)類藥物、抗菌藥、消化系統(tǒng)藥物，詳見表3。

表3 重整藥物的類別及醫(yī)囑占比

2.3.1 心血管系統(tǒng)類藥物:我院住院患者大部分為老年人，且多數(shù)合并心腦血管基礎(chǔ)疾病，需要同時服用降壓藥、降脂藥、抗血小板、降高同型半胱氨酸等藥物，本研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在心血管用藥中，臨床藥師干預(yù)較多的問題是給藥劑量不足或過高，劑量不足無法達(dá)到有效治療效果，劑量過高又會增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。例如患者服用硝苯地平控釋片30mg，1次/日，血壓低至102/58mmHg，藥師建議將硝苯地平控釋片調(diào)整為氨氯地平2.5mg，1次/日，醫(yī)師采納建議，患者血壓恢復(fù)正常。例如醫(yī)師為患者開具阿托伐他汀鈣片20mg,口服，2次/日，他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增加[8]。藥師建議調(diào)整阿托伐他汀的服藥時間和頻次改為20mg,口服，每晚1次，醫(yī)師接受藥師建議。

2.3.2 抗菌藥物:老年患者合并基礎(chǔ)病較多，器官功能退化，免疫力較差容易發(fā)生細(xì)菌感染，抗菌藥物在體內(nèi)主要經(jīng)過肝臟代謝，腎臟排泄，使用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)患者肝腎功能狀況、抗菌藥物藥代動力學(xué)特點、藥物代謝途徑等進(jìn)行遴選。例如患者肺部感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g，靜脈輸液，每12小時1次。本藥為時間依賴性抗感染藥藥物，使用頻次每12小時1次過低，建議改為每8小時1次，保證用藥療效，醫(yī)師聽取藥師建議用藥頻次改為每8小時1次，患者肺部感染得到有效控制。

2.3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物:隨著老年患者身體機能的下降常伴有心腦血管等軀體疾病，心血管疾病與失眠病發(fā)率高，在心力衰竭患者中超過70%的患者睡眠不良，約50%存在失眠癥狀[9]，加之患者對疾病的認(rèn)識不足，易導(dǎo)致抑郁、焦慮、恐懼感增加。臨床藥師在工作中發(fā)現(xiàn)老年患者因服藥方法不正確，如自我感覺睡眠好轉(zhuǎn)突然停藥，導(dǎo)致失眠反彈、長期服用精神科藥物感覺沒有作用就自行停用抗精神藥物、對鎮(zhèn)痛藥有依賴、服用超劑量的藥物等都是造成藥物減效或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的原因。

2.4 藥物重整方案類型 藥物重整涉及231條醫(yī)囑，臨床藥師通過對藥物相關(guān)問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的重整建議，以停藥(25.97%)、加藥(22.51%)和調(diào)整劑量(21.21%)為主，詳見表4。

表4 藥物重整方案類型及接受率

2.5 藥物重整案例分析

2.5.1 案例1：患者女性，85歲，因“意外摔倒致腰背痛1個月”入院，診斷為骨折術(shù)后、高血壓3級(極高危)、高脂血癥、泌尿系感染。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者服用多烯磷脂酰膽堿膠囊、葡醛內(nèi)酯片、聯(lián)苯雙酯滴丸30余年，查閱藥品說明書，多烯磷脂酰膽堿膠囊適應(yīng)癥為輔助改善中毒性肝損傷(如藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)和酒精引起的肝損傷等)以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹壓迫感。葡醛內(nèi)酯用于急慢性肝炎的輔助治療。聯(lián)苯雙酯滴丸用于慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，也可用于化學(xué)毒物、藥物引起的ALT升高。患者入院檢查ALT 10U/L、AST 28U/L，肝功能正常，臨床藥師為患者做用藥教育并建議醫(yī)生停用以上三種藥物，醫(yī)生采納意見，使患者用藥數(shù)量減少，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.5.2 案例2：患者男性，66歲，因“右側(cè)肢體活動不利伴言語不清半年余”入院，診斷為腦血管病恢復(fù)期、高血壓2級、2型糖尿病、高脂血癥。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者ALT 6U/L，AST 17U/L，TG 1.05mmol/L，TC 2.66mmol/L，HDL-C 1.05mmol/L，LDL-C 1.28mmol/L，吸煙史30余年，飲酒史30余年，根據(jù)“中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南”評估患者屬高危人群，現(xiàn)給予中等強度的阿托伐他汀鈣40mg口服，每晚1次，他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低LDL-C療效的增加相對較小[10]。劉宏穎等研究表明小劑量20mg阿托伐他汀鈣可改善血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)血脂代謝，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較高[11]。結(jié)合患者化驗指標(biāo)，臨床藥師建議阿托伐他汀鈣劑量調(diào)整為20mg口服，每晚1次。醫(yī)師接受臨床藥師建議，后復(fù)查ALT 8U/L，AST 18U/L，TG 1.13mmol/L，TC 2.35mmol/L，HDL-C 1.13mmol/L，LDL-C 1mmol/L。

3.小結(jié)

藥物重整始終貫穿患者用藥的每一個環(huán)節(jié)，只有充分取得患者的信任，全面、準(zhǔn)確、及時獲取患者的用藥信息才能做好藥物重整工作，另外多學(xué)科相互配合，臨床藥師與醫(yī)師、 臨床藥師與護(hù)士、營養(yǎng)師等之間相互合作，可以快速梳理患者用藥信息，確保醫(yī)療各方給予患者的用藥方案一致，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行用藥教育也能顯著減少患者由于對用藥方案的不認(rèn)同而導(dǎo)致的不依從[12]。