王 赟，王慧，黃海瀟，李茹嬰，沙瑞芹，田瑩

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部,云南 昆明 650032）

急診科是患者急癥就診的首站，急診護士作為急救一線名員，能否快速精準識別評估臨床護理問題，能否了解患者意愿及時正確做出臨床護理決策都將影響著急診患者的搶救效果和急救護理質量。因此，急診護士若只依靠以往經(jīng)驗已無法為急診患者提供高質量的護理、滿足患者護理需求。批判性思維能力（critical thinking，CT），是指個體在復雜情況下，靈活運用已有的知識和經(jīng)驗對問題進行分析處理，做出最佳決策的思維能力模式[1]。急診護理的特殊性和復雜性，意味著急診護士的批判性思維能力將直接影響其是否能夠系統(tǒng)化解決問題，滿足急診患者的護理需求[2]。另外急診科常常是護生的臨床實習必須輪轉的教學科室，所以急診臨床護理帶教應結合科室特色，重點培養(yǎng)護生在復雜情況下，靈活運用所學知識分析處理問題的能力。

循證護理（evidence based nursing，EBN）即遵循證據(jù)的護理，是護理名員在護理實踐中審慎地將科研成果、臨床經(jīng)驗與患者的意愿相結合，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[3]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021 年～2025 年）》中提出應基于循證基礎和臨床需求持續(xù)改進護理質量，加強護理學科建設[4]。而提高循證護理素養(yǎng)的主要策略就是在護理本科教育中提供護理研究和循證護理教育[5?6]。2010 年美國醫(yī)學協(xié)會建議將循證護理納入護理專業(yè)本科課程[7]，且有學者提出提高學生循證知識的最佳教學方式是結合臨床實踐的培訓[8]，因此實習階段是豐富護生循證護理知識的關鍵時期。基于問題的學習（PBL）已被廣泛用于醫(yī)學領域教學中，它是由McMaster 大學提出的一種以小組合作學習為原則，從真實的問題場景出發(fā)，教師引導學生，學生通過小組討論來解決問題的教育方法[9?11]。研究發(fā)現(xiàn)在提高護生批判性思維能力方面PBL 教學和循證教學法相較于傳統(tǒng)教學法、案例教學法和反思教學法更具有優(yōu)勢[12]。已有學者在護生臨床帶教中運用PBL 和循證結合的教學方法，且取得一定教學效果[13?15]，然而將2 種教學方法結合應用于急診科護生臨床帶教卻鮮少有研究，處于探索階段。故本研究將PBL+循證護理教學法應用于急診教學中，探索其在護生批判性思維能力培養(yǎng)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月至2021 年12 月在云南省某三甲醫(yī)院急診科實習的護生，按入科先后為每組入科的護生編號，奇數(shù)組為為對照組，偶數(shù)組為干預組。最終納入研究對象共100 名，納入對照組50 名，實驗組50 名。其中男性8 名（8%），女性92 名（92%）；年齡18～21 歲共39 名（39%）歲，年齡22～25 歲共61 名（61%）歲；學歷：本科35 名（35%），專升本46 名（46%），?？?9 名（19%）。2 組護生的性別、年齡以及學歷采用卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2 組具有可比性，見表1。

表1 2 組護生一般資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of nursing students[n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 前期準備組建研究團隊，包括1 名主任護師、1 名副主任護師、1 名主管護師、3 名護師、2 名在讀碩士。研究團隊進行討論參考現(xiàn)有研究，并咨詢相關領域專家，制定了適用于培養(yǎng)實習護生批判性思維能力的PBL+循證護理教學法教學方案，設計教學流程，準備帶教資料，分派教學任務。為保證教學質量，帶教教師需接受過循證護理課程培訓，有一定教學經(jīng)驗，最終選定PBL+循證護理教學帶教教師5 名，碩士4 名，主管護師2 名。

1.2.2 研究方法對照組：沿用傳統(tǒng)實習帶教模式，即護生入科后，負責實習管理的帶教老師介紹科室環(huán)境、管理要求、分配臨床帶教老師。護生進入為期4 周的實習，進入病房與帶教老師一起分管患者，在帶教老師的指導下進行日常護理工作。在科室實習期間帶教老師集中進行一次理論授課、一次教學查房和一次個案護理查房。理論授課由老師講，學生集中聽，講授的內容一般是科室常見疾病的常規(guī)護理；教學查房由教師主講，學生參與；個案護理查房由教師指定病例，學生圍繞病例進行護理查房。出科時進行理論和操作示教、考核，進行一般資料、批判性思維能力量表及教學效果自評問卷的填寫。

干預組：采用“PBL+循證護理教學法”教學模式。該模式以實習護生為中心，帶教老師為指導，循證護理為主要教學內容。

第1 周：護生入科第1 天，負責實習管理的帶教老師介紹科室環(huán)境、管理要求、分配臨床帶教老師，護生進入實習狀態(tài)。由選定的PBL+循證護理教學帶教老師進行理論授課，授課內容為循證護理理論與操作步驟，文獻檢索基本方法和文獻管理工具的基本使用，并通過計算機演示Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫的檢索方法。理論授課結束后將學生分組，建立微信群，并布置個案護理查房任務和要求。

第2 周：干預組護理查房由學生自主選擇急診科的典型病例，進行護理查房的前期準備。學生選定典型急危重癥病例，集中組織一次面對面的PBL 討論。討論內容包括：如何根據(jù)PICO 原則提出循證問題，如何尋找證據(jù)，如何篩選證據(jù)等。首先，教師根據(jù)各組護生所選定的病例，以問題啟發(fā)幫助護生回顧教材中相應急危重癥的急救和護理知識，引導護生分析病例中目前存在的護理問題、護理診斷和所應采取護理措施。其次要求護生根據(jù)PICO 原則小組內討論后提出與病例相關的一個循證護理問題，例如P：急性胰腺炎患者；I：早期腸內營養(yǎng)的最佳喂養(yǎng)途徑；C：常規(guī)護理措施；O：并發(fā)癥發(fā)生率、生活質量。各小組初步查閱的證據(jù)，引導護生思考如何將最佳證據(jù)與臨床實踐、患者實際需求相結合，制定出基于最佳證據(jù)的護理決策。然后教師再以“該護理決策與其他干預方法有何區(qū)別，支撐該決策的證據(jù)質量如何評價”等問題引導護生不斷思考和改進。教學中護生檢索文獻遇到困難時，教師也通過問題引導幫助，而非直接告訴其答案。討論結束后，指導教師布置教學任務，要求護生帶著問題收集患者的生理、心理、社會資料，在跟班帶教教師指導下，規(guī)范評估患者的癥狀和體征。結合護理評估資料和患者需求，總結歸納所查閱到的證據(jù)，制定針對護理問題的護理計劃，準備循證個案護理查房。

第3 周：護理查房。先由指導教師介紹本次護理查房的目的，形式和各小組的匯報病種。實習護生采用PPT 進行護理查房匯報，匯報內容包括：病例的一般資料、實驗室檢查、護理問題、護理決策、參考文獻等，重點匯報病例相關的急救護理。學生匯報后由各指導老師從護理問題是否與病例相符、護理決策是否合理是否有證據(jù)支撐、證據(jù)的等級和質量、PPT 的制作等方面進行點評。

第4 周：進行理論和操作示教、考核，并進行一般資料、批判性思維能力量表及教學效果自評問卷的填寫。

整個教學周期護生都可通過微信群與老師和同伴隨時交流，實時討論文獻查閱和證據(jù)等級等循證護理相關知識，共享學習資料和學習成果。

1.2.3 評價工具及指標（1）批判性思維能力測量表（CTDI-CV）：采用彭美慈編制的《批判性思維能力測量表》[16]，量表有7 個維度為：尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度，共70 個條目，采用Liket6 級評分法，負性條目（40 個）正向賦值，正性條目（30 個）反向賦值。CTDI-CV 總分為70～420 分；≤ 210 分顯示負性態(tài)度傾向；211～280 分顯示傾向性不明；281～350 分表明有正性批判性思維；>350 分表明批判性思維能力強。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.90，內容效度為0.89，信效度良好[17]。

（2）教學效果自評問卷：結合本文的研究對象和內容，自制教學效果自評問卷，共5 個條目。采用Likert5 級評分法對該問卷每個條目進行評價，從“不滿意”或“提升非常小”至“非常滿意”或“提升非常大”分別為1～5 分，總分25 分，得分越高，說明實習護生對PBL+循證護理教學法教學評價越高。

（3）理論成績：教學周期結束后進行限時閉卷答題考試，題型為單選40 題、多選10 題以及病例分析1 題，主要考查實習護生的急危重癥護理相關知識及綜合應用能力。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，由2 名研究名員對數(shù)據(jù)進行雙名獨立錄入，護生一般資料及其他評價指標資料的統(tǒng)計描述：計量資料用（）統(tǒng)計描述；計數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比描述；組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組護生批判性思維能力得分比較

干預后：對照組CTDI-CV 總分為（247.86±17.72）分，顯示傾向性不明；干預組CTDI-CV 總分為（287.5±22.95）分，表明有正性批判性思維。干預組護生在尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7 個維度的得分以及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示“PBL+循證護理”的教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，可提高護生的批判性思維能力，見表2。

表2 培訓后2 組護生批判性思維能力評分比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of critical thinking ability scores between two groups of nursing students[（ ），scores]

表2 培訓后2 組護生批判性思維能力評分比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of critical thinking ability scores between two groups of nursing students[（ ），scores]

*P < 0.05。

2.2 2 組護生教學效果自評和理論成績比較

干預后：對照組教學效果自評得分為（8.50±2.53）分，理論分數(shù)為（58.50±4.46）分；干預組教學效果自評得分為（15.10±2.24）分，理論分數(shù)為（70.75±3.60）分。干預組護生的教學效果自評得分和理論分數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示“PBL+循證護理”的教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，可提高教學效果和護生的理論成績，見表3。

表3 培訓后2 組護生教學效果自評得分和理論分數(shù)比較[（ ），分]Tab.3 Comparison of self-evaluation score and theoretical score of teaching effect between two groups of nursing students after training[（ ），scores]

表3 培訓后2 組護生教學效果自評得分和理論分數(shù)比較[（ ），分]Tab.3 Comparison of self-evaluation score and theoretical score of teaching effect between two groups of nursing students after training[（ ），scores]

*P < 0.05。

3 討論

3.1 PBL+循證護理教學法有利于培養(yǎng)護生批判性思維能力

急診科的工作節(jié)奏常集動態(tài)、高壓、快速高效于一體，要求護理名員在復雜的環(huán)境中需根據(jù)的有限信息，快速識別臨床問題，做出護理決策處理問題，同時采取嚴格防護防止自身感染[18?19]。急診護理的特殊性和復雜性使得批判性思維成為急診護士崗位勝任力的重要指標之一[20]。批判性思維能力的習得是一個復雜的學習過程，需要通過觀察、經(jīng)驗交流，再積極和熟練地識別、綜合、分析和評估信息后做出行動決策，它可以幫助護士準確評估疾病特征和癥狀，并及時解決護理問題[21]。批判性思維技能的發(fā)展是護理教育計劃的核心組成部分，在臨床教育項目中，批判性思維技能被視為護理本科生必須具備的核心能力。循證護理課程需要以EBP（循證實踐的五步模型）模式為基礎，還應包括涉及態(tài)度、知識、技能和實踐的4 個學習組成部分[22]，而不應局限于課堂教學。目前傳統(tǒng)的護理教學方法以“講授”為主，機械記憶和課本內容在課程中占主導。與傳統(tǒng)的教學模式相比，循證護理教學法更加科學，循證護理的實施步驟與批判性思維的發(fā)展相關[23]。為了提高護生的批判性思維能力，必須改進護理教育模式，提高護理教育者的教學水平，培養(yǎng)護生的循證實踐能力[24]。多項研究結果表明，PBL 教學和循證教學法在提高護生批判性思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[12，15，25?27]。故本研究將兩者教育方法相結合并應用于護生帶教中，通過“循證護理理論授課→PBL 小組討論→護理查房成果匯報→教師指導”4 個逐漸遞進的環(huán)節(jié)引導幫助護生查閱文獻證據(jù)，以促進護生專業(yè)知識的更新和獨立思考的能力，并獲得較好的教學效果，其他學者也得出相似結論。

本研究結果顯示，干預組護生的批判性思維能力得分高于對照組，這與肖丹等學者[13，28?30]的研究結果一致。分析原因可能有幾點：（1）本研究通過講解循證護理理論與操作步驟，并介紹文獻檢索基本方法和文獻管理工具的基本使用，對其完成畢業(yè)論文的撰寫有較大幫助。引導實習護生在臨床實習中遇到難題時，主動查閱高質量的文獻以解答疑惑，而不是完全依賴帶教老師告知，從而提升其批判性思維能力；（2）本研究教學過程中，護生立足于臨床問題，運用循證技能對真實病例做出臨床決策，并根據(jù)查閱的文獻進行護理查房匯報，教師根據(jù)匯報做出指導并鼓勵護生在臨床實踐中運用循證方法解決具體護理問題，有效提高其批判性思維能力。

3.2 PBL+循證護理教學法提升了護生的學習獲得感

本研究結果顯示干預組護生的教學效果自評問卷得分高于對照組（P<0.05），說明PBL+循證護理教學法有助于提升急診科實習帶教的教學效果。干預組的護生大多認為PBL+循證護理教學法能有效提升其文獻檢索能力、循證能力和解決護理實踐問題的能力，這與陳曉[31]的研究結果一致。教師作為教學的促進者和幫助者在教學中起到關鍵性作用，研究表明教學滿意度與教師特點和學習支持相關，教師的熱情和自信，可以提高學生的學習自信心，進一步產(chǎn)生學習成就感，促進教學效果的提升[32?33]。有學者通過結構方程模型探討了學習滿意度的影響路徑，分析顯示教師和同伴給予的學習支持可增加教學對象學習過程中的愉悅性，從而提高學習滿意度[34]。本研究中，PBL 教學法以學生為中心，循證護理教學法以老師教授方法為指導，組織實習護生進行PBL 小組討論，線下指導教師以PBL 教學法引導護生思考，全程以熱情的態(tài)度與實習護生一起進行熱烈的討論，線上護生可不受時間地點影響通過微信群與指導教師交流，進一步促進了護生與指導教師在循證護理和臨床實踐方面的學習交流，激發(fā)了護生學習興趣及熱情，從而充分發(fā)揮了護生的主觀能動性，而不是被動地接收，這也使得護生學習獲得感較高。本次教學中，指導教師通過理論講授、PBL 討論和線上分享教學資料等方法，為護生循證護理學習提供了大量硬件和軟件上的學習支持，降低護生對于循證護理學習的難度，增加了護生學習的愉悅性，從而提高了護生的教學滿意度。另外，教學中“臨床問題”扮演著學習發(fā)起者的角色，本研究中選擇的病例皆為急診典型病例，具有“起病急、發(fā)展快、病情重”等特色，與科室特色契合。教師在第2 周教學中，以臨床問題為出發(fā)點，引導學生根據(jù)PICO 原則提出病例循證問題，幫助學生通過查找證據(jù)從而得出問題答案，做出正確的急救護理決策，將PBL+循證護理教學與急診教學有機結合，鍛煉了護生在復雜的急救情況中的快速處理分析問題的能力，促進其批判性思維的形成。

3.3 PBL+循證護理教學法激發(fā)了學生的學習主觀能動性

本研究結果顯示，干預組護生的理論成績明顯高于對照組，這與師亞[35]的研究結果一致。理論成績的提高反映出護生學習積極針對性增強，循證模式教學過程中強調以學生為主體，以問題為引導來激發(fā)護生的求知欲，提高其學習的主動性和積極性，從而提高了護生的知識掌握水平[35]。循證護理教學可以改變護生憑經(jīng)驗為主的思考習慣和行為，這樣可以幫助護生的判斷力、理解力和科研能力等的提高，促進護生臨床知識的更新。成果匯報是展示實習護生PBL+循證護理學習成果的環(huán)節(jié)，帶教老師對實習護生的成果進行評價和指導是一個重要環(huán)節(jié)。成果展示的過程中護生需將新知識吸收后再講述分享給聽眾，這促使了實習護生對循證護理和相關專業(yè)知識的進一步理解。另外，成果匯報環(huán)節(jié)也可作為一次信息交換和學習交流的機會，實習護生在展示自己學習成果的同時，也可通過觀看其他組的成果，了解基于循證對每個臨床病例做出的相應的護理決策，以便護生了解目前的高質量的新證據(jù)、新理論、新技術等，以提高護生專業(yè)知識和實踐能力。

綜上所述，在急診科的臨床帶教中結合科室特點采用PBL+循證護理教學法有利于培養(yǎng)護生的評判思維能力，提升教學效果和教學滿意度，具有科室特色和創(chuàng)新性。但目前臨床護理隊伍中，仍有諸多帶教老師循證護理知識及教學能力不足。因此，應提高護理教育者的教學水平，改進護理教育模式，推動循證護理在護理教育中的發(fā)展，才能更好地提高護生的批判性思維能力和循證護理能力。