尹 航，范正超，黃天浩，朱曉黎，劉建震，李崇斌

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050041)

附睪結(jié)核是一種男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，在中青年中多有發(fā)生，其起病隱匿，早期易被忽視，導(dǎo)致不能及時(shí)治療，可使附睪管及近端輸精管出現(xiàn)梗阻，引起無(wú)精或少精癥狀，從而造成不育，影響患者身心健康[1-2]。因此，及早診斷并采取相應(yīng)治療措施甚是重要。研究發(fā)現(xiàn)，高分辨率超聲(high-resolution ultrasonography, HR-US)可顯示附睪結(jié)核的病變大小、病變部位，有助于臨床診斷干酪樣壞死性附睪結(jié)核[3]；結(jié)核菌素皮試(tuberculin skin test, TST)是一種診斷結(jié)核疾病的常用方法，可輔助診斷附睪結(jié)核[4]；另外，腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)存在于多種細(xì)胞、組織中，具有診斷結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值[5]。但HR-US聯(lián)合TST、血清ADA是否可高效診斷附睪結(jié)核尚不清楚。因此，本文通過(guò)分析HR-US、TST、ADA診斷附睪結(jié)核的價(jià)值，以期為臨床高效診斷附睪結(jié)核提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年3月-2020年2月本院診治的附睪結(jié)核患者53例為附睪結(jié)核組，年齡20～40歲，平均(29.48±7.27)歲。另選取男性健康志愿者53例為對(duì)照組，年齡20～40歲，平均(29.95±7.32)歲，胸部放射學(xué)顯示無(wú)異常，無(wú)結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀、無(wú)結(jié)核病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前行TST、HR-US檢查及血清ADA水平檢測(cè)；②患者經(jīng)術(shù)后病理確診為附睪結(jié)核，由3位病理醫(yī)師給出病理診斷，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由主任病理醫(yī)師審核確定；③受試者對(duì)本研究知情同意；④受試者檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并艾滋病毒、乙肝病毒感染者；②合并肝腎功能衰竭者；③有陳舊性結(jié)核病病灶者；④使用免疫抑制劑者；⑤患有肺結(jié)核、腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等影響TST檢查、ADA水平者。

本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1HR-US檢查 利用彩色多普勒超聲診斷儀(G60，德國(guó)西門(mén)子公司)對(duì)受試者進(jìn)行HR-US檢查。患者取仰臥位，暴露陰莖，在陰囊表面涂布耦合劑，將超聲探頭(探頭頻率為7～10 MHz)置于陰囊表面，對(duì)陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行切面對(duì)比掃差，觀(guān)察睪丸大小、血流分布、形態(tài)、內(nèi)部回聲等情況。由3位高年資放射科醫(yī)師按雙盲法對(duì)HR-US檢查結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)是否存在附睪結(jié)核做出判斷，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由主任病理醫(yī)師審核確定。

1.2.2TST檢查 受試者進(jìn)行常規(guī)消毒，在其前臂皮內(nèi)注射0.1 mL結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)標(biāo)準(zhǔn)試劑(成都生物制品研究所)，72 h后由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生檢查反應(yīng)結(jié)果，記錄結(jié)核菌素PPD反應(yīng)出現(xiàn)的紅腫硬結(jié)的橫徑、縱徑，計(jì)算平均值，按硬結(jié)平均直徑判定結(jié)核菌素PPD反應(yīng)的陰陽(yáng)性，以硬結(jié)平均直徑≥5 mm為陽(yáng)性，以硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性。

1.2.3血清ADA水平檢測(cè) 受試者行TST、HR-US檢查前，收集其空腹外周血3～4 mL，靜置28～30 min，分離血清(4700 r/min離心4 min)，利用全自動(dòng)生化分析儀(OLYMPUS AU640，日本奧林巴斯公司)按酶比色法測(cè)定血清ADA水平，具體操作依據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.4聯(lián)合檢查 HR-US、TST、血清ADA檢查任意一項(xiàng)或一項(xiàng)以上診斷附睪結(jié)核為陽(yáng)性即判定三者聯(lián)合檢查為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 HR-US對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值附睪結(jié)核組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)HR-US診斷附睪結(jié)核的價(jià)值。53例附睪結(jié)核患者中漏診8例，53例健康志愿者中誤診4例，HR-US評(píng)估附睪結(jié)核的靈敏度為84.91%、特異度為92.45%、準(zhǔn)確度為88.68%(表1)。53例附睪結(jié)核患者中45例準(zhǔn)確定位，左側(cè)28例， 右側(cè)17例。其中9例患者附睪結(jié)核位于附睪尾部，附睪尾腫大，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，呈欠結(jié)節(jié)樣低回聲，血流信號(hào)較少；17例患者附睪結(jié)核累及整個(gè)附睪，附睪結(jié)構(gòu)紊亂，呈彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均勻；19例患者附睪結(jié)核累及睪丸，睪丸增大，分布多個(gè)結(jié)節(jié)，呈低回聲，睪丸內(nèi)血供增加。

表1 HR-US對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值 (例)

2.2 TST對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值附睪結(jié)核組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)TST診斷附睪結(jié)核的價(jià)值。53例附睪結(jié)核患者中漏診占11例，53例健康志愿者中誤診占6例，TST評(píng)估附睪結(jié)核的靈敏度為79.25%、特異度為88.68%、準(zhǔn)確度為83.96%(表2)。

表2 TST對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值 (例)

2.3 兩組患者血清ADA水平比較附睪結(jié)核組患者血清ADA水平為(28.35±11.34)U/L，高于對(duì)照組(13.52±5.41)U/L(t=8.593，P<0.001)。

2.4 血清ADA水平對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值ROC曲線(xiàn)顯示，血清ADA診斷附睪結(jié)核的曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)為0.883，截?cái)嘀禐?1.42 U/L，靈敏度為77.36%，特異度為90.57%，準(zhǔn)確度為83.96%(圖1、表3)。以血清ADA≥21.42 U/L定義為附睪結(jié)核陽(yáng)性。

圖1 血清ADA診斷附睪結(jié)核的ROC曲線(xiàn)

表3 血清ADA對(duì)附睪結(jié)核的診斷結(jié)果 (例)

2.5 HR-US聯(lián)合血清TST、ADA評(píng)估附睪結(jié)核的價(jià)值附睪結(jié)核組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估HR-US聯(lián)合血清TST、ADA對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，HR-US診斷附睪結(jié)核的特異度最高，而HR-US聯(lián)合血清TST、ADA診斷附睪結(jié)核的靈敏度、準(zhǔn)確度均最高，且其靈敏度顯著高于HR-US、TST、ADA單獨(dú)診斷(P<0.05)，并有較高的特異度(表4、5)。

表4 HR-US聯(lián)合血清TST、ADA對(duì)附睪結(jié)核的診斷結(jié)果 (例)

表5 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值比較 (%)

3 討 論

附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，附睪雖逐漸腫大，但疼痛不明顯，多發(fā)于中青年，其晚期常伴有串珠樣輸卵管病變、附睪硬結(jié)，易于診斷，但其早期及急性發(fā)作期易誤診。早期附睪結(jié)核與陰囊蟲(chóng)病、附睪腺瘤樣瘤、慢性附睪炎難以鑒別，延誤附睪結(jié)核患者的治療時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)需切除雙側(cè)附睪，導(dǎo)致患者喪失生育能力[6-8]。因此，尋找可早期高效診斷附睪結(jié)核的方法，及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善附睪結(jié)核患者的生活質(zhì)量有積極意義。

附睪結(jié)核的主要病理變化是結(jié)核結(jié)節(jié)融合，組織壞死，干酪樣病變形成，發(fā)生纖維化，使組織變硬、管道狹窄/閉塞，干酪壞死后可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，在結(jié)核病變范圍可見(jiàn)斑點(diǎn)鈣化病灶[9]。附睪結(jié)核的病理變化是HR-US成像的基礎(chǔ)，HR-US可顯示結(jié)核超聲影像圖及血流特點(diǎn)，其可鑒別男性生殖道結(jié)核[10]；另外，HR-US可顯示腹腔結(jié)核的聲像圖，有利于臨床診斷腹腔結(jié)核[11]。本研究顯示，HR-US診斷附睪結(jié)核的靈敏度為84.91%、特異度為92.45%、準(zhǔn)確度為88.68%，提示HR-US具有診斷附睪結(jié)核的潛在價(jià)值，分析原因，附睪結(jié)核存在結(jié)節(jié)、血流異常，故HR-US可通過(guò)超聲圖像反映附睪結(jié)核的病理特點(diǎn)，有助于臨床判定機(jī)體是否存在附睪結(jié)核。

TST是利用結(jié)核菌素PPD的科赫現(xiàn)象鑒別機(jī)體是否存在結(jié)核桿菌，可用于診斷結(jié)核相關(guān)疾病[12-13]。有關(guān)報(bào)道顯示，TST操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)成本低，易于在基層開(kāi)展實(shí)施，可作為篩查65歲以上老人結(jié)核感染的重要手段[14]；且劉建華等[4]研究發(fā)現(xiàn)TST可提高診斷附睪結(jié)核的陽(yáng)性率，有臨床參考價(jià)值。本文通過(guò)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素PPD，按受試者注射部位的皮膚硬結(jié)直徑判定機(jī)體是否存在由結(jié)核桿菌引發(fā)的附睪結(jié)核，結(jié)果顯示，TST診斷附睪結(jié)核的靈敏度為79.25%、特異度為88.68%、準(zhǔn)確度為83.96%，表明TST可作為診斷附睪結(jié)核的一種手段。由于中國(guó)嬰兒出生時(shí)接種卡介苗，而PPD的成分與卡介苗相同，導(dǎo)致假陽(yáng)性率偏高，從而使TST診斷價(jià)值受限。

ADA是一種炎癥反應(yīng)因子，主要存在于淋巴細(xì)胞，可參與嘌呤核酸代謝，與結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等密切相關(guān)[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，ADA在結(jié)核性腦膜炎中水平較高，其可評(píng)估結(jié)核性腦膜炎患者病情的嚴(yán)重程度[17]；另外，ADA在結(jié)核性胸膜炎中呈高水平，其可輔助診斷結(jié)核性胸膜炎[18]。本文中附睪結(jié)核患者血清ADA水平較高，與其在結(jié)核性腦/胸膜炎中的趨勢(shì)一致[17-18]，且血清ADA診斷附睪結(jié)核的AUC為0.883、靈敏度為77.36%、特異度為90.57%、準(zhǔn)確度為83.96%，提示ADA可能與附睪結(jié)核有關(guān)，且測(cè)定血清ADA有助于臨床診斷附睪結(jié)核，推測(cè)當(dāng)機(jī)體發(fā)生附睪結(jié)核時(shí)，細(xì)胞免疫受到刺激，T淋巴細(xì)胞的致敏作用增強(qiáng)，血清ADA水平升高，但其機(jī)制有待深入研究。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，HR-US、TST、血清ADA及三者聯(lián)合診斷附睪結(jié)核的4種方法中：HR-US聯(lián)合TST、血清ADA診斷附睪結(jié)核的靈敏度高于三者單獨(dú)檢測(cè)，且其準(zhǔn)確度最高，特異度為86.79%，處于較高水平，而HR-US診斷附睪結(jié)核的特異度最高，ADA診斷附睪結(jié)核的靈敏度最低，進(jìn)一步提示HR-US、TST、血清ADA對(duì)附睪結(jié)核均有一定診斷價(jià)值，但三者聯(lián)合可提高診斷附睪結(jié)核的靈敏度，提升診斷價(jià)值。

綜上所述，HR-US聯(lián)合TST、血清ADA可有效提高對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值，有利于臨床高效篩查附睪結(jié)核患者。但本文樣本較少，結(jié)果可能存在偏倚，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。