梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 雷令嫦 陳智敏 韋 穎

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：1962909907@qq.com)

在美國，膀胱癌患病率僅次于前列腺癌，而在我國，膀胱癌患病率位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位[1]，嚴重威脅人類的健康。膀胱癌根治術及尿流改道是治療膀胱癌的主要方法[2]，但該手術較為復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～64%[3]，且對術前腸道準備的要求高，術后需禁飲禁食的時間較長，容易導致患者胃腸功能紊亂，術后營養(yǎng)攝入不足，不利于患者術后快速康復，使得住院時間延長。因此，加強膀胱癌根治術患者圍術期護理及營養(yǎng)管理，對提高手術效果、降低手術風險具有重要意義。加速康復外科是指將圍術期有循證醫(yī)學證據(jù)的措施整合成優(yōu)化的臨床路徑，減輕創(chuàng)傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發(fā)癥和縮短住院時間的臨床實踐過程[4]。近年來，加速康復外科在外科手術治療中得到廣泛應用。營養(yǎng)護理干預是通過對護理人員進行營養(yǎng)知識培訓，提高護理人員對患者膳食攝入的指導效果，從而減少患者術后營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進疾病的康復。本研究探討基于加速康復外科理念的圍術期營養(yǎng)管理在膀胱癌根治術患者中的應用效果，以期為促進膀胱癌根治術患者術后康復提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月在我科行膀胱癌根治術的48例患者作為研究對象。納入標準：病理結(jié)果為浸潤性膀胱癌，無遠處轉(zhuǎn)移者；意識清楚，無精神疾病，溝通無障礙者。排除標準：全身多處轉(zhuǎn)移者；合并嚴重心腦血管及肝腎等臟器疾病者；合并糖尿病者；意識不清，有精神疾病者；不愿配合加速康復外科措施者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組中男性20例、女性4例，患者年齡42～72(55.2±5.4)歲；對照組中男性22例、女性2例，患者年齡38～78(56.3±5.0)歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理。術前3 d流質(zhì)飲食，術前12 h禁食，術前8 h禁飲。術前晚普通灌腸，術晨清潔灌腸；術后給予常規(guī)護理，待患者肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予各項治療。

1.2.2 觀察組：基于加速康復外科理念行膀胱癌根治術治療，護理干預參照《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南 ( 2018版 ) 》[5]。(1)成立加速康復營養(yǎng)管理小組。成員包括醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名、營養(yǎng)管理師1名、康復師1名，并以護士為主導，由護士長擔任小組組長。由組長組織組員參加加速康復外科相關知識及患者營養(yǎng)管理知識培訓，培訓結(jié)束后護士根據(jù)患者的營養(yǎng)情況制訂針對性的營養(yǎng)管理方案。(2)術前營養(yǎng)管理。入院后8 h內(nèi)當班責任護士對患者進行營養(yǎng)評估，使 用 營 養(yǎng) 風 險 篩 查 表(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)[6]進行營養(yǎng)篩查，NRS-2002評分≥3分為有營養(yǎng)風險，NRS-2002評分<3分為無營養(yǎng)風險。根據(jù)評估結(jié)果制訂有針對性的營養(yǎng)管理方案。囑患者高蛋白低脂飲食，多食用牛肉、魚類等。術前1 d流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食由營養(yǎng)管理師根據(jù)患者情況進行配置，必要時輸注人血白蛋白。術前一晚給予患者口服瀉藥，不進行傳統(tǒng)的清潔灌腸。術前6 h口服素乾(麥芽糊精果糖飲品)200 mL。(3)術中管理。根據(jù)手術情況遵醫(yī)囑控制液體輸注量，術中做好保暖工作。(4)術后管理。術后進行醫(yī)護一體化管理，對患者的營養(yǎng)情況進行動態(tài)評估，做好營養(yǎng)管理，鼓勵患者術后早期飲水、咀嚼口香糖等以刺激胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復。術后第1天無明顯腹脹時飲用少量溫開水并逐漸過渡到清流質(zhì)飲食，清流質(zhì)食物由營養(yǎng)食堂提供。待肛門排氣后可給予半流質(zhì)飲食。若術后第2天患者仍未肛門排氣，由營養(yǎng)管理師進行營養(yǎng)評估后給出營養(yǎng)管理建議，必要時配制全靜脈營養(yǎng)液進行腸外營養(yǎng)治療?？祻蛶煂颊哌M行術后康復理療，促進患者肛門排氣，預防腹脹。術后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，術后當天鼓勵患者進行床上活動，術后第1天在責任護士指導下于床邊坐起并視情況下床進行床邊活動，預防腸梗阻。術后根據(jù)患者實驗室指標檢查結(jié)果決定是否給予靜脈輸注人血白蛋白。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后首次進食時間(進食包括飲水、清流質(zhì)飲食)、術后肛門排氣時間、術后靜脈補液時長、住院天數(shù)、住院費用及并發(fā)癥(包括腹脹、不完全性腸梗阻、低蛋白血癥、傷口愈合不良)的發(fā)生情況。低蛋白血癥的判斷標準：血漿總蛋白<60 g/L，常伴有血漿白蛋白的減少，一般血漿白蛋白<30 g/L。傷口愈合不良的判斷標準：傷口脂肪液化、傷口感染。不完全性腸梗阻的判斷標準：X線檢查顯示腸管擴張，有積氣、積液，形成氣液平面。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術期觀察指標的比較 觀察組患者的術后首次進食時間、術后肛門排氣時間、術后靜脈補液時長、住院天數(shù)均短于對照組，住院費用少于對照組(均P<0.05 )，見表1。

表1 兩組患者術后情況的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組患者術后有3例(12.5%)出現(xiàn)低蛋白血癥，2例(8.3%)出現(xiàn)傷口愈合不良，3例(12.5%)出現(xiàn)不完全性腸梗阻；觀察組患者術后有1例(4.2%)出現(xiàn)不完全性腸梗阻。觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.923，P=0.027)。

3 討 論

浸潤性膀胱癌患者的營養(yǎng)不良風險較高，尤其是老年患者。營養(yǎng)不良或蛋白水平低下會影響患者的傷口愈合，延長住院時間，有學者指出，營養(yǎng)狀況可能是膀胱癌根治術術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一[7]。因此，在術前對患者進行有效的營養(yǎng)風險評估，并針對性地給予營養(yǎng)支持，可有效地降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高療效[8]。加速康復外科理念認為，在術前給予患者補充碳水化合物，可緩解患者饑餓、口渴等，從而減輕相關應激反應，減少水電解質(zhì)失衡、腸胃菌群失調(diào)等情況的發(fā)生，從而促進腸胃功能恢復。本研究中，觀察組患者于術前6 h口服碳水化合物200 mL，可以改善患者術前等待時可能出現(xiàn)的饑餓及口渴情況，避免長時間禁飲禁食所產(chǎn)生的胃腸道應激反應，增加患者的舒適度。同時，術前口服碳水化合物可以減少術前液體的使用，在維持患者生命體征穩(wěn)定的前提下，有利于嚴格控制術中輸液量，促進胃腸功能早期恢復[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術后首次進食時間、術后靜脈補液時長均短于對照組(均P<0.05)，提示基于加速康復外科理念對膀胱癌根治術患者進行圍術期營養(yǎng)管理，可以促進患者術后早期進食并減少術后的輸液量。

術后早期進食和早期活動可促進患者胃腸蠕動的恢復，預防患者術后發(fā)生不完全性腸梗阻[10]。有研究顯示，對大腸癌手術患者進行超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于術后恢復氮平衡及緩解胰島素抵抗[11]。同時，多項研究表明[12-15]，將加速康復外科理念應用于根治性全膀胱切除術患者，可有效促進患者的胃腸道功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用[12-15]。本研究中，觀察組患者術后給予針對性鎮(zhèn)痛措施，并于圍術期根據(jù)患者病情給予輸注人血白蛋白或全靜脈營養(yǎng)治療，結(jié)果顯示，觀察組術后肛門排氣時間、住院天數(shù)及住院費用均短于或少于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。這提示基于加速康復理念的營養(yǎng)管理可以提高膀胱癌根治術患者機體耐受力，促進患者的胃腸道功能恢復，預防患者出現(xiàn)低蛋白血癥，促進傷口愈合，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短住院時間。

綜上所述，基于加速康復外科的營養(yǎng)管理可以促進膀胱癌根治術患者早期進食，縮短住院時間，減少住院費用及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。