姜子曄 徐曉紅

（黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱，150001）

功能性胃腸?。‵GIDs）又名胃腸道功能紊亂，病灶位于胃腸道，是具有較高臨床發(fā)病率的消化系統(tǒng)病變，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能性燒心、食管源性的功能性胸痛等癥狀，飲食不規(guī)律、胃腸道出現(xiàn)病理性改變及不良情緒等均是引起功能性胃灼熱的主要致病因素。而胃食管反流?。℅ERD）是臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病之一，指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，引起的一系列食管癥狀與食管外并發(fā)癥，且該疾病的經(jīng)典臨床癥狀有胃灼熱、反酸、吞咽疼痛及吞咽困難等，并且該疾病會對患者的黏膜組織造成不同程度的損傷，從而增加罹患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。胃食管反流主要是由于抗反流結(jié)構(gòu)和功能受損，食管下括約肌一過性松弛，也可由于食管清除作用降低后食管黏膜的抵御能力也逐漸降低導(dǎo)致，部分患者甚至可引起食管炎等并發(fā)癥，造成食管黏膜功能嚴(yán)重受損。據(jù)2018年頒布的《胃食管反流病里昂共識》顯示，根據(jù)患者既往史判斷臨床疾病的診斷結(jié)果不夠準(zhǔn)確，胃腸病學(xué)專家在針對疑似GERD患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)也無法取得較高的臨床確診率。2019美國GERD指南指出，不是所有對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療有反應(yīng)的患者都是GERD，由于PPI試驗(yàn)具有操作便捷、檢查費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在臨床中，致使造成GERD過度診療與PPI試驗(yàn)過度使用的不良局面。本研究即針對本課題研究檢測標(biāo)準(zhǔn)按照羅馬Ⅳ和2018里昂共識在復(fù)雜、易于混淆的GERD和FH的診治難題上進(jìn)行科學(xué)檢測（高分辨率食道體功能檢測和新的阻抗測量方法（基線阻抗，后橫流吞咽引起的蠕動波指數(shù)、腦梗死等）方法可以對患者病情做出準(zhǔn)確的診斷評定和分析判斷，對達(dá)到鑒別診斷和指導(dǎo)臨床用藥以及避免治療失敗及有效預(yù)防復(fù)發(fā)都具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2020年1月～2021年12月在黑龍江省醫(yī)院就診的GERD典型癥狀患者以及FH患者中隨機(jī)抽取100例患者的臨床資料，按照隨機(jī)表表法對患者進(jìn)行分組，按照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)和里昂共識對研究對象進(jìn)行診斷與?？茩z查。研究對象中男性43例，占43.00%；女性57例，占57.00%。其中GERD組52例，年齡18～60歲，平均年齡（39.51±13.05）歲；病程3～26個(gè)月，平均病程（12.04±2.37）個(gè)月。FH組28例，年齡21～57歲，平均年齡（39.54±13.21）歲；病程3～26個(gè)月，平均病程（12.33±2.32）個(gè)月。有重疊癥狀可能存在組20例，年齡22～57歲，平均年齡（39.43±13.11）歲；病程3～26個(gè)月，平均病程（12.11±2.42）個(gè)月。將三組研究對象的一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對象均知曉本研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后獲批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18周歲；②出現(xiàn)胃灼熱、燒心反流癥狀至少6個(gè)月，每周至少發(fā)作2次；③胃鏡檢查為反流性食管炎（RE）；④食管黏膜未見異常；⑤近一周未服用抑酸和促動力藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神因素，如抑郁癥等引起的燒心反流癥狀；②有食管裂孔疝、胸部或上消化道手術(shù)史；③有嚴(yán)重心腦肺腎、血液和締結(jié)組織等疾病者；④有主要的食管運(yùn)動障礙疾病者。

1.3 方法

按照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)與里昂共識對研究對象進(jìn)行診斷與?？茩z查，即對三組患者均實(shí)施食管高分辨率測壓檢查、內(nèi)鏡檢查及24 h試管多通道腔內(nèi)阻抗pH（MII-pH）檢測。其中羅馬Ⅳ提出了反流高敏感用于診斷一些患者的酸反流屬于正常范圍，但對生理性反流很敏感，因此出現(xiàn)燒心癥狀，以與FH功能性胃灼熱甚或非糜爛性反流病（NERD） 相鑒別。其中“里昂共識”提出AET （酸暴露時(shí)間） ＜4%為生理性反流，AET＞6%可確診為病理性反流，4%～6%為中間值。已經(jīng)明確反流事件 ＞80次/24 h為異常反流，反流事件 ＜40次/24 h為生理性反流，40～80次/24 h為中間值。當(dāng)AET為4%～6%無法明確診斷GERD時(shí)，反流事件可輔助診斷。HRM檢查是使用36通道固態(tài)高分辨率食管測壓導(dǎo)管作為檢查設(shè)備，將通道間距調(diào)整為10 mm，導(dǎo)管外直徑42 mm，并在患者進(jìn)行檢查前一周，叮囑患者停止服用對食管動力產(chǎn)生影響的藥物，并在檢查前禁食8 h，在檢查過程中，指導(dǎo)患者采取平臥位，并詳細(xì)記錄患者的30 s靜息狀態(tài)、10次5 mL水吞咽及1次10 mL水連續(xù)吞咽時(shí)食管括約肌壓力及食管體部運(yùn)動情況。內(nèi)鏡檢查為應(yīng)用電子胃鏡（生產(chǎn)企業(yè)：日本奧林巴斯公司，型號：GIF-H260）作為檢查設(shè)備，叮囑患者在接受檢查前應(yīng)保持空腹?fàn)顟B(tài)至少6 h。24 h試管多通道腔內(nèi)阻抗pH（MII-pH）檢測為應(yīng)用24 h 多通道腔內(nèi)阻抗 pH 聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：荷蘭MMS公司）作為檢查設(shè)備，叮囑患者在接受檢查前一周停止服用會對食管動力及胃酸產(chǎn)生影響的藥物，并在檢查當(dāng)天保持6 h以上空腹?fàn)顟B(tài)，并叮囑患者詳盡記錄生活信息，如進(jìn)食時(shí)間及臥床時(shí)間、燒心及反流時(shí)間等，并在24 h檢測結(jié)束后將患者的生活信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)，并應(yīng)用荷蘭 MMS 公司對應(yīng)的測量系統(tǒng)和軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，含食管基線阻抗、24 h pHDeM評分、最長反流時(shí)間（acid expose time， AET）及立臥位AET。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組患者的一般人口學(xué)調(diào)查結(jié)果、胃食管反流病自測量表（GERD-Q）問卷評分（分?jǐn)?shù)超過8分則提示患者伴有疾?。⑹彻芟吕s肌（LES）靜息壓（正常值：10～30 mmHg）、上食管括約肌殘余壓（UES殘余壓）、LES長度、食團(tuán)內(nèi)壓、EGJ收縮指數(shù)、遠(yuǎn)端收縮積分水平（既往CC規(guī)定的DCI計(jì)算區(qū)域是指從壓力移行帶至LES上端邊緣、收縮壓超過20 mmHg的區(qū)域，即第2、3收縮節(jié)段所在的時(shí)空范圍）、胃腸癥狀評分量表（GSRS；量表總分為112分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重）評分及無效蠕動發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般人口學(xué)調(diào)查結(jié)果比較

三組患者一般人口學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

2.2 三組患者的GERD-Q問卷評分比較

三組患者的GERD-Q問卷評分顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表2。

2.3 三組患者的食管下括約肌（LES）靜息壓、EGJ收縮指數(shù)、遠(yuǎn)端收縮積分水平、GSRS評分及無效蠕動發(fā)生率比較

FH組的食管下括約肌（LES）靜息壓高于GERD組，F(xiàn)H組的EGJ收縮指數(shù)高于GERD組與有重疊癥狀可能存在組，F(xiàn)H組與有重疊癥狀可能存在組的遠(yuǎn)端收縮積分水平（DCI）高于GERD組，F(xiàn)H組與有重疊癥狀可能存在組的無效蠕動發(fā)生率、UES殘余壓、LES長度、食團(tuán)內(nèi)壓低于GERD組，且FH組的胃腸癥狀評分量表（GSRS）評分低于GERD組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

3 討論

GERD作為臨床中發(fā)病率較高的動力障礙性疾病，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，在我國GERD已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。它是由多種因素導(dǎo)致消化道動力障礙性疾病，是胃內(nèi)容物反流入食管，引起的一系列食管癥狀和食管外并發(fā)癥，會增加Barrett食管（BE）及食管腺癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，需要疾病的長期全程管理。GERD臨床分類主要包括非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和BE。本課題綜合地選用2018里昂共識提出的新參數(shù)（EGJ-CI、MRS蝠動增強(qiáng)比率等），結(jié)合食管體部蠕動分型對GERD和FH的動力角度特征進(jìn)行檢測結(jié)果分析，課題成果可作為中國多中心食管動力研究的黑龍江省研究情況呈現(xiàn)，并對國際熱點(diǎn)的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

據(jù)當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，在我國，GERD現(xiàn)狀具有發(fā)病率高、就診率低、誤診率低、認(rèn)知度低、治愈率低等特點(diǎn)，國內(nèi)研究認(rèn)為難治性胃食管反流病的常見原因存在與食管反流無關(guān)的食管功性疾病，需以確切的食管動力檢查對GERD與FH進(jìn)行鑒別與區(qū)分，以此指導(dǎo)臨床診治。目前認(rèn)為常規(guī)胃鏡、臨床病史、問卷數(shù)據(jù)和抗分泌治療反應(yīng)不足以單獨(dú)作出GERD的結(jié)論性診斷，確鑿的證據(jù)包括晚期糜爛性食管炎（C-D級）、長段巴雷特黏膜、胃鏡消化性狹窄以及動態(tài)pH或pH-阻抗監(jiān)測遠(yuǎn)端食道酸暴露時(shí)間（AET）＞6%。動態(tài)反流癥狀監(jiān)測可為疾病的確診和治療提供更充分的證據(jù)。內(nèi)窺鏡和pH監(jiān)測結(jié)果不確定時(shí)，活檢（病理組織學(xué)評分，細(xì)胞間隙擴(kuò)大），運(yùn)動評估（下食管括約肌，裂孔疝和高分辨率食道體功能檢測）和新的阻抗測量方法（基線阻抗，后橫流吞咽引起的蠕動波指數(shù)）等輔助檢測方法可以對患者病情做出準(zhǔn)確的診斷?；凇袄锇汗沧R”與“波爾圖共識”，提出阻抗-pH值監(jiān)測是診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并且重點(diǎn)闡明了阻抗-pH值監(jiān)測部分新參數(shù)的定義和臨床價(jià)值。根據(jù)本次研究結(jié)果是數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)H組的LES靜息壓高于GERD組，F(xiàn)H組的EGJ收縮指數(shù)高于GERD組與有重疊癥狀可能存在組，F(xiàn)H組與有重疊癥狀可能存在組的遠(yuǎn)端收縮積分水平高于GERD組，F(xiàn)H組與有重疊癥狀可能存在組的無效蠕動發(fā)生率、UES殘余壓、LES長度、食團(tuán)內(nèi)壓低于GERD組，且FH組的胃腸癥狀評分量表（GSRS）評分低于GERD組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，GERD患者測定結(jié)果主要表現(xiàn)為LES靜息壓降低、EGJ屏障功能下降和食管體部蠕動異常等食管動力異常（無效蠕動增多）；FH患者的EGJ屏障功能改變（也可能存在部分EGJ屏障功能下降、或可能存在功能性胃灼熱與GERD重疊的功能改變，如食管高敏感和食管高警覺），但沒有食管體部蠕動異常。對于存在FH與GERD重疊的功能改變需進(jìn)一步細(xì)化分析，如對出現(xiàn)食管反流高敏感與食管高警覺的檢測分析，根據(jù)多種功能性食管疾病的動力情況，獲取客觀證據(jù)。