祁 俊 俞學(xué)芳

（1.江蘇省鹽城市鹽都區(qū)大岡中心衛(wèi)生院，江蘇 鹽城，224000；2.江蘇省鹽城市鹽都區(qū)龍岡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 鹽城，224000）

近年來(lái)，全球糖尿病患病率迅速增加，已成為威脅人類健康的重大疾病，約30%的老年人罹患糖尿病且2型糖尿病占95%以上。2019年全球糖尿病患病率為9.3%（4.63億），預(yù)計(jì)2030年將增至10.2%（5.78億），2045年將增至10.9%（7.0億）。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)測(cè)，糖尿病已成為21世紀(jì)最大的全球性流行病。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015～2017年我國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率高達(dá)12%，治療率不足50%。社區(qū)2型糖尿病患者大多年齡偏大、文化程度不高，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，自我管理能力有限，2型糖尿病患者的飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療的依從性亟待加強(qiáng)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式是由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)簽約服務(wù)模式與居民建立一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、信任的關(guān)系，為居民提供連續(xù)、全面、有效和個(gè)性化的醫(yī)療指導(dǎo)的保健服務(wù)，目前已經(jīng)成為包括糖尿病、高血壓在內(nèi)的社區(qū)慢性病患者開展健康教育的重要手段。由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的健康狀況、生活習(xí)慣比較了解，由醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)糖尿病患者開展糖尿病綜合干預(yù)與管理服務(wù)，干預(yù)措施更具有針對(duì)性，有利于提高患者治療的依從性。本研究以社區(qū)2型糖尿病患者為研究對(duì)象，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下，通過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者血糖控制效果與生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鹽城市鹽都區(qū)大岡中心衛(wèi)生院2020年6月～2021年12月收治的120例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法將120例患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組60例，男31例，女29例；年齡55～77歲，平均年齡（66.00±5.30）歲；病程3～16年，平均病程（8.80±2.30）年。對(duì)照組60例，男33例，女27例；年齡54～78歲，平均年齡（65.00±4.20）歲；病程5～19年，平均病程（8.70±2.50）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究通過(guò)鹽城市鹽都區(qū)大岡中心衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017中國(guó)2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L。病情平穩(wěn)，所有患者均能進(jìn)行良好溝通交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙、不能進(jìn)行良好溝通者、合并惡性腫瘤及其他慢性重癥疾病者。糖尿病急性并發(fā)癥DKA、HHS，慢性并發(fā)癥糖尿病腎?、羝谝陨稀⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變Ⅴ期以上者。

1.3 方法

對(duì)照組：接受藥物治療基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，囑定期監(jiān)測(cè)血糖，開展糖尿病常規(guī)健康管理。

觀察組： 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供長(zhǎng)期的、連續(xù)的、全方位的、有針對(duì)性的糖尿病綜合干預(yù)與管理服務(wù)。

干預(yù)方式：（1）成立綜合干預(yù)小組。干預(yù)小組一般由4人組成，其中，全科醫(yī)生1名（為糖尿病患者的責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)患者的治療提供專業(yè)咨詢與用藥指導(dǎo)），護(hù)士1名（負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，胰島素規(guī)范注射指導(dǎo)，干預(yù)后，對(duì)患者的健康行為進(jìn)行評(píng)價(jià)記分），檢驗(yàn)師1名（負(fù)責(zé)血糖自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，定期進(jìn)行FPG、2 hPG、HbA檢測(cè)），公共衛(wèi)生醫(yī)師1名（負(fù)責(zé)建立和管理患者健康檔案，使用生活質(zhì)量量表SF-36進(jìn)行評(píng)價(jià)記分）。

（2）建立健康檔案。記錄患者一般情況，如姓名、性別、年齡、文化程度，身高、體質(zhì)量、腰圍、BMI指數(shù)、血壓、血脂、血糖及心、腦、腎、血管等基礎(chǔ)性疾病情況；了解患者用藥種類、劑量及每天服藥次數(shù)，使用血糖儀品牌、類型與每天血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，記錄每次血糖檢測(cè)結(jié)果，詢問(wèn)患者糖尿病病程、家族史、煙酒史和飲食習(xí)慣等，登記患者的聯(lián)絡(luò)信息，根據(jù)隨訪情況及時(shí)記錄更新患者個(gè)人健康檔案。

（3）進(jìn)行健康評(píng)估。①病情評(píng)估：詢問(wèn)患者病程時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，了解有無(wú)并發(fā)癥及合并癥。檢測(cè)FPG、2 hPG、HbA等項(xiàng)目。②知識(shí)評(píng)估：運(yùn)用開放式提問(wèn)方法，了解患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度。③心理評(píng)估：觀察患者情緒狀態(tài)，了解患者平時(shí)是否能正常工作、生活及對(duì)疾病的心理承受能力。④家庭評(píng)估：了解家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員的支持情況和醫(yī)保支付情況等。

（4）制定干預(yù)策略。①全科醫(yī)生每月1次電話隨訪，每年不少于4次登門隨訪；對(duì)血糖控制不理想或出現(xiàn)低血糖的患者立即隨訪，及時(shí)調(diào)整用藥方案。每年為簽約糖尿病患者組織一次免費(fèi)的、全面的健康體檢；②社區(qū)護(hù)士每月對(duì)患者干預(yù)2次，1次電話干預(yù)，1次登門干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要包括飲食干預(yù)、胰島素規(guī)范注射指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉等方面的健康教育，要求患者及患者家屬參與；③檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)在門診或第一次登門服務(wù)時(shí)教會(huì)患者和家屬正確使用血糖儀，并在干預(yù)前和6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行FPG、2 hPG、HbA檢測(cè)；④公共衛(wèi)生醫(yī)師在干預(yù)滿6個(gè)月后，使用“生活質(zhì)量SF-36量表”分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)記分。

干預(yù)內(nèi)容：（1）飲食干預(yù)：由社區(qū)護(hù)士向患者介紹糖尿病飲食治療的目的、意義以及具體方法，根據(jù)其體質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，計(jì)算每日所需的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量及總熱量，每日的熱量供應(yīng)穩(wěn)定在1 500～2 000 kcal，保證合理營(yíng)養(yǎng)?？砂疵咳杖头峙錇?/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式，規(guī)律飲食、定時(shí)定量。改善進(jìn)食習(xí)慣，注意進(jìn)餐順序，少食多餐、慢吃、先湯菜后主食，有利于減少PPG波動(dòng)。宜多選擇高能量密度、富含膳食纖維、低升糖指數(shù)的食物，增加蔬菜和適當(dāng)比例低糖水果。通過(guò)飲食干預(yù)，結(jié)合自己的血糖、血壓、脈率、體質(zhì)量情況，讓患者主動(dòng)參與制定并實(shí)施有益于控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)的飲食計(jì)劃。

（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)患者的年齡、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件，擬定出合理的、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。老年2型糖尿病患者可選擇個(gè)性化、易于進(jìn)行、有增肌作用的全身和肢體運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)前做些熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中防跌倒、防骨折，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～45 min/d。血糖 ＞14～16 mmol/L、明顯低血糖或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性并發(fā)癥和嚴(yán)重心、腦、腎、眼等慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。

（3）胰島素使用干預(yù)：胰島素標(biāo)準(zhǔn)化使用需要醫(yī)護(hù)人員和患者密切合作，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及其專業(yè)技能提升、患者自身綜合教育以及醫(yī)患雙方溝通至關(guān)重要。告知患者普通胰島素應(yīng)在餐前30 min皮下注射，指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射筆，抽取胰島素量要準(zhǔn)確，并教會(huì)患者皮下注射的部位和方法，注意輪換注射部位，以免引起局部組織硬化，造成脂肪萎縮而影響胰島素吸收。用后的注射針頭放入銳器盒中，不可隨意將未處理的注射針頭丟入公共垃圾桶或垃圾場(chǎng)。

（4）用藥干預(yù)：全科醫(yī)生要詳細(xì)介紹藥物的使用時(shí)間與方法。包括降糖藥物的種類、作用機(jī)制，教育患者根據(jù)血糖情況或遵照醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，讓患者和家屬熟悉降糖藥物的不良反應(yīng)，特別注意心慌、出汗、饑餓感、四肢無(wú)力等低血糖的早期反應(yīng)癥狀。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果或餅干，一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)立即食用。老年2型糖尿病患者容易合并心腦血管疾病，常服用多種藥物，對(duì)這類患者應(yīng)當(dāng)向其講明各種藥物的相互影響，避免聯(lián)合用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。通過(guò)用藥干預(yù)，讓患者關(guān)注和學(xué)習(xí)自己所用藥物療效和不良反應(yīng)，服藥時(shí)間與起居、進(jìn)餐的關(guān)系，按醫(yī)囑整理全天的服藥單，做到按時(shí)按量服用。

（5）自測(cè)血糖干預(yù)：檢驗(yàn)師教會(huì)患者和家屬血糖儀的使用方法及注意事項(xiàng)。第一次使用血糖儀和換用新的試紙條時(shí)，需要進(jìn)行校準(zhǔn)。試紙條應(yīng)存放在陰涼干燥處，避免陽(yáng)光照射，每次使用后需密封保存。采血使用一次性針頭，做好消毒工作。不要過(guò)分?jǐn)D壓手指，讓血慢慢溢出即可。病情變化時(shí)進(jìn)行多點(diǎn)或連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），為降糖治療提供準(zhǔn)確信息。教會(huì)患者分析影響血糖變化的因素并找尋解決方法，定期到醫(yī)院進(jìn)行代謝指標(biāo)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

健康行為養(yǎng)成：針對(duì)飲食控制、按時(shí)用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和定期檢測(cè)血糖等健康行為養(yǎng)成，自行設(shè)計(jì)量表，每個(gè)維度設(shè)計(jì)5項(xiàng)考核內(nèi)容，每項(xiàng)2分滿分計(jì)10分，達(dá)到6分以上為此項(xiàng)健康行為達(dá)標(biāo)。健康行為達(dá)標(biāo)率=健康行為達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

血糖變化情況：在干預(yù)前和6個(gè)月后檢測(cè)患者的FPG、2 hPG及HbA水平。

干預(yù)前后生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共涉及生理功能、軀體疼痛、總體健康、精力、生理職能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能8個(gè)維度，每個(gè)指標(biāo)包含2～10個(gè)題目，其中生理職能與情感職能為主觀題，不計(jì)分?jǐn)?shù)，其余指標(biāo)均分為4～5等級(jí)，即0、1、2、3、4分，將各指標(biāo)得分相加并轉(zhuǎn)化為百分制后，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康行為比較

6個(gè)月后，患者在嚴(yán)格飲食控制、按時(shí)按量用藥、堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期檢測(cè)血糖等4方面，觀察組健康行為達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血糖變化情況比較

干預(yù)前，兩組患者FPG、2 hPG及HbA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 6個(gè)月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者SF-36量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組SF-36量表評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 有利于健康行為的養(yǎng)成

糖尿病患者治療效果及生活質(zhì)量的提高除了醫(yī)護(hù)努力外，更有賴于其自身管理，有效的糖尿病自我管理是幫助糖尿病患者維持自身健康行為的基礎(chǔ)。本研究表明，對(duì)社區(qū)糖尿病患者給予以家庭為單位的綜合干預(yù)，發(fā)揮醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者實(shí)際情況，制訂個(gè)性化的干預(yù)方案，通過(guò)對(duì)患者的健康教育、飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，教會(huì)其胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)方法，針對(duì)性地糾正患者的不良生活方式，實(shí)現(xiàn)自我管理。醫(yī)護(hù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者在飲食控制、規(guī)范用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期檢測(cè)血糖等4個(gè)方面健康行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 有利于血糖水平的控制

糖尿病患者需要終生治療，維持患者的正常血糖水平是延緩糖尿病加重的重要策略。2型糖尿病患者血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，能有效降低和延緩急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)性強(qiáng)，干預(yù)更具有針對(duì)性。本研究顯示，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)6個(gè)月后，患者FPG、2 hPG、HbA等3項(xiàng)血糖控制指標(biāo)觀察組均低于對(duì)照組。

3.3 有利于生活質(zhì)量的提高

2型糖尿病患者因長(zhǎng)期受疾病的影響會(huì)出現(xiàn)易怒、恐懼等心理，通過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)，有針對(duì)性地實(shí)施心理疏導(dǎo)，可緩解其負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，增強(qiáng)其治療的信心。研究證實(shí)，接受糖尿病干預(yù)患者干預(yù)后，生活質(zhì)量顯著提高。6個(gè)月后，生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式下，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)施聯(lián)合干預(yù)，有利于患者健康行為的養(yǎng)成，改善患者的血糖水平，提高患者的生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。