楊亞迪

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 菏澤，274000）

哮喘隸屬呼吸道疾病范疇，發(fā)病多與呼吸道炎性反應(yīng)有關(guān)，具有咳嗽、呼吸困難及急促等表現(xiàn)，通常狀況下可自行緩解。重癥哮喘是哮喘癥狀未能及時(shí)緩解，使疾病發(fā)展，有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，多因呼吸道炎性反應(yīng)所引起，伴低氧血癥、吸入性肺炎、呼吸衰竭及心律失常等并發(fā)癥，其中呼吸衰竭最為常見(jiàn)?；颊甙l(fā)病后，常常伴不同程度的呼吸困難、語(yǔ)言障礙，甚至部分患者出現(xiàn)盜汗、焦躁等癥狀，倘若未能及時(shí)治療，易引發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需輔以及時(shí)、有效治療。甲潑尼龍結(jié)合異丙托溴銨霧化吸入相對(duì)有效，但重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭患者發(fā)病急驟，且病情嚴(yán)重，僅采取藥物治療起效較為緩慢，倘若藥物未在有效時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，極易對(duì)患者生命造成威脅。甲潑尼龍、異丙托溴銨均為臨床治療常見(jiàn)藥物，效果較好，但在具體治療過(guò)程中會(huì)使氣體交換功能發(fā)生改變，因此還需引進(jìn)輔助機(jī)械通氣技術(shù)，以保證臨床療效，穩(wěn)定生命體征。機(jī)械通氣原理在于基于呼吸機(jī)輔助下，使氣道通暢，維持通氣與氧合功能，以防缺氧、CO蓄積體內(nèi)等事件發(fā)生?，F(xiàn)階段關(guān)于機(jī)械通氣下甲潑尼龍協(xié)同異丙托溴銨治療重癥哮喘合并呼吸衰竭的報(bào)道較少。因此，為進(jìn)一步探究治療效果，本研究對(duì)2018年9月～2020年8月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的62例患者開(kāi)展研究，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2020年8月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的62例重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組男19例，女12例；年齡48～65歲，平均年齡（51.65±3.15）歲。觀察組男18例，女13例；年齡46～67歲，平均年齡（52.65±3.22）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行?；颊呒凹覍倬庋芯浚⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷滿足WHO及中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭患者的判定標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)精神類(lèi)疾病，如老年癡呆等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)惡性腫瘤者；②生命體征不穩(wěn)者；③肝腎肺功能不全者；④研究藥物過(guò)敏史者；⑤機(jī)械通氣不耐受者；⑥妊娠期患者。

1.3 方法

入院后，兩組均行常規(guī)檢查，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，在此情況下，對(duì)照組行甲潑尼龍（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103047，規(guī)格：40 mg）聯(lián)合異丙托溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：英國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100608，規(guī)格：2 mL）霧化吸入治療。其中甲潑尼龍劑量40 mg，以靜脈滴注方式給藥，持續(xù)12 h/次，1次/d，持續(xù)用藥3 d。異丙托溴銨霧化吸入劑量2 mL/次，時(shí)間20 min，3次/d。針對(duì)并發(fā)其他基礎(chǔ)性疾病者，如高血壓、糖尿病等，需行針對(duì)性治療后穩(wěn)定生命體征。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取機(jī)械通氣，選擇呼吸機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：廣州市吉康醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：vivo40），取患者舒適位，選擇S/T（同步/時(shí)間）模式，設(shè)置呼吸頻率15次/min，呼吸比為1.5/1.0～2.0/1.0，而后轉(zhuǎn)換至加壓通氣模式，采取呼氣末正壓通氣模式展開(kāi)治療，參數(shù)15 cmHO（1 cmHO≈0.098 kPa），呼氣末正壓為5 cmHO，加壓支持通氣7 mL/kg，經(jīng)鼻面罩通氣，持續(xù)時(shí)間約10 h。兩組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效。治療后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和指標(biāo)，評(píng)估療效。癥狀完全消失，且相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)、生命體征恢復(fù)正常即為顯效；癥狀基本消失，且相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)、生命體征明顯改善即為有效；未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②血?dú)庵笜?biāo)。檢測(cè)兩組患者治療前后的二氧化碳分壓（PaCO）、氧分壓（PaO）水平及pH數(shù)值，詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)，以作比較。

③生命體征。監(jiān)測(cè)和記錄兩組患者治療前后呼吸頻率（RR）、心率（HR）水平變化，以作比較。

④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括嘔吐、胸悶及氣促等，并做詳細(xì)記錄，以作比較。總發(fā)生率 =（嘔吐+胸悶+氣促）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤肺功能。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)，檢測(cè)兩組第1秒呼氣容積（FEV）、肺活量（FVC）及最大呼氣流量（PEF），統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以作比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效對(duì)比

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率96.77%（30/31）高于對(duì)照組77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者PaCO、PaO血?dú)庵笜?biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組PaCO低于對(duì)照組，PaO高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前、治療后pH數(shù)值對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后生命體征對(duì)比

治療前，觀察組和對(duì)照組HR、RR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組HR、RR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

和對(duì)照組相比，觀察組不良反應(yīng)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者治療前后FEV1、FVC及PEF的對(duì)比

治療前，兩組FEV、FVC及PEF對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，和對(duì)照組相比，觀察組治療FEV、FVC及PEF明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

當(dāng)下，哮喘致病機(jī)制、治療方案均有較大的進(jìn)展，特別是藥物療法效果顯著，近些年糖皮質(zhì)激素協(xié)同長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑治療使哮喘患者相關(guān)癥狀得以有效控制，但于重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭患者中，效果欠佳。相關(guān)研究表示，重癥哮喘患者若出現(xiàn)低氧血癥亦或是呼吸衰竭表現(xiàn)，應(yīng)盡早予以機(jī)械通氣治療，從而降低呼吸肌疲勞，減輕心臟負(fù)荷，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果示，觀察組有效率相較于對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。甲潑尼龍為人工合成糖皮質(zhì)激素，可阻滯CO潴留形成，弱化酶活性使糖皮質(zhì)激素受體達(dá)到飽和狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗炎目的。異丙托溴銨屬抗膽堿藥，可對(duì)支氣管平滑肌M受體發(fā)揮選擇性作用，舒張平滑肌。機(jī)械通氣原理在于呼吸機(jī)輔助下于藥物未起效時(shí)改善機(jī)體氧合效應(yīng)，維持氣道通暢，進(jìn)而穩(wěn)定生命體征。需要注意的是，在通氣過(guò)程中需綜合考量患者體質(zhì)、病情等因素進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的調(diào)整，確保通氣質(zhì)量。

觀察組血?dú)庵笜?biāo)、生命體征與對(duì)照組比較均有所改善（P＜0.05），考慮原因?yàn)闄C(jī)械通氣使呼吸肌做功減少，減輕呼吸疲勞程度，同時(shí)促使支氣管呈擴(kuò)張狀態(tài)，削弱氣道阻力，改善肺泡通氣功能，達(dá)到改善呼吸力學(xué)異常的效果。異丙托溴銨有效成分為非選擇性M-膽堿受體阻斷劑，可作用于M3膽堿能受體，使環(huán)磷鳥(niǎo)苷、環(huán)磷酸腺苷比例提高，舒張平滑肌，減弱人體迷走神經(jīng)張力，繼而降低肺活性物質(zhì)，從而糾正氣道炎性反應(yīng)，穩(wěn)定各生命體征。以霧化方式給藥優(yōu)勢(shì)在于霧化時(shí)藥物顆粒較小，于高流速氧流量環(huán)境下可直接抵達(dá)氣道，藥物直接作用于氣道表面。

文獻(xiàn)指出，重癥哮喘合并呼吸衰竭常伴嚴(yán)重異常炎性效應(yīng)，進(jìn)而使肺功能遭受損傷，使呼吸障礙或異常。本研究結(jié)果示，觀察組各肺功能指標(biāo)（FEV、FVC及PEF）均比對(duì)照組高（P＜0.05）?？紤]是機(jī)械通氣促進(jìn)已萎陷肺泡得以舒張，促進(jìn)氣道分泌物排出，同時(shí)促使肺泡擴(kuò)散至血液，減輕低氧、呼吸困難等癥狀，進(jìn)而發(fā)揮改善肺功能的作用。同時(shí)經(jīng)霧化給藥促進(jìn)肺泡氣體交換功能增強(qiáng)，有效將痰液稀釋?zhuān)瑴p輕缺氧癥狀，增強(qiáng)肺組織功能，提高呼吸功能。另外，霧化給藥操作便捷，依從性高，能夠防治院內(nèi)感染發(fā)生。

觀察組不良反應(yīng)比對(duì)照組低（P＜0.05），證實(shí)機(jī)械通氣下甲潑尼龍協(xié)同異丙托溴銨霧化吸入有益于減輕癥狀，減少不良反應(yīng)?？紤]是機(jī)械通氣輔助霧化給藥使呼吸道局部用藥濃度升高，機(jī)體吸入劑量相對(duì)較少，從而降低了因藥物劑量高所引發(fā)的不良反應(yīng)，具較高的安全性。付云杰對(duì)42例重癥哮喘并呼吸衰竭患者研究，隨機(jī)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率95.26%相比于對(duì)照組74.32%高，與本研究的結(jié)果一致。限于此次研究隨訪時(shí)間短，且樣本資料收集少，關(guān)于其遠(yuǎn)期應(yīng)用安全性還需采取大樣本、多中心的研究進(jìn)行進(jìn)一步探索。

綜上所述，對(duì)重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭患者采取機(jī)械通氣下甲潑尼龍協(xié)同異丙托溴銨霧化吸入治療效果較好，可糾正機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)，改善肺功能，值得臨床應(yīng)用。