劉穩(wěn)柱 邵 康

（1.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部，山東 菏澤，274000；2.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，山東 菏澤，274000）

脊柱損傷中脊髓損傷十分常見，多數(shù)脊髓損傷患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，不但危及自身的身心健康，而且給其正常生活及家庭帶來了巨大的影響。隨著脊柱脊髓損傷病程進(jìn)展，患者下肢肌肉也隨之萎縮，進(jìn)一步降低肌力、損傷平面以下部位的骨量，繼而干擾整體康復(fù)進(jìn)程。因此，采取有效的措施調(diào)節(jié)脊神經(jīng)回路的可塑性，改善神經(jīng)與肢體運動功能，對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。目前，脊柱脊髓損傷主要采用手術(shù)治療，其目的是對脊柱畸形進(jìn)行修復(fù)，確保脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)根或脊髓壓迫作用，預(yù)防損傷加重，最大程度地恢復(fù)內(nèi)部神經(jīng)功能。部分研究認(rèn)為，脊柱脊髓損傷患者術(shù)后仍需要較長的恢復(fù)時間，在此階段采取有效的促康復(fù)措施是改善其肢體與神經(jīng)功能的關(guān)鍵?？祻?fù)訓(xùn)練是患者機(jī)體功能受損后所采取的功能康復(fù)活動，然而，不同康復(fù)訓(xùn)練方案在脊柱脊髓損傷手術(shù)患者中的開展效果存在差異性。本研究對2019年6月～2021年5月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的47例脊柱脊髓損傷手術(shù)患者開展了綜合康復(fù)訓(xùn)練措施，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年5月于菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的脊柱脊髓損傷患者94例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組47例。對照組患者中男性26例，女性21例；年齡30～68歲，平均年齡（50.45±4.78）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）16.39～29.00 kg/m，平 均 BMI（22.62±2.20）kg/m；致傷原因：交通傷21例，墜落傷21例，重物砸傷5例；骨折部位：胸椎19例，腰椎28例；文化程度：大專及以上6例，高中12例，初中16例，小學(xué)13例。研究組患者中男性27例，女性20例；年齡29～67歲，平均年 齡（50.38±4.55）歲；BMI16.52～29.23 kg/m，平 均 BMI（22.65±2.03）kg/m；致傷原因：交通傷22例，墜落傷19例，重物砸傷6例；骨折部位：胸椎18例，腰椎29例；文化程度：大專及以上7例，高中11例，初中16例，小學(xué)13例。兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折部位及文化水平等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批（倫理批號：BF2019-052-01）。所納入患者均對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》中對于脊柱脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT與MRI檢查證實；自受傷至手術(shù)的時間 ＜3 d；不完全脊柱脊髓損傷，損傷平面下有感覺或運動功能障礙；生命體征穩(wěn)定；意識清晰，且具有良好的溝通力與認(rèn)知力；成功實施手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢損傷；危及生命安全的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷；顱腦損傷或其他神經(jīng)疾??；完全性神經(jīng)損傷；先天性下肢與脊柱功能障礙；臟器功能與心腦血管嚴(yán)重病變；休克患者；內(nèi)固定失敗或存在創(chuàng)口感染；意識障礙、溝通障礙或患有精神疾病。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施，包括：加強(qiáng)患者病情以及生命體征的觀察；使用矯形支具保持脊柱的穩(wěn)定性；根據(jù)患者對于疼痛的耐受情況合理使用鎮(zhèn)痛藥治療；指導(dǎo)患者臥床休息，定時翻身，注意轉(zhuǎn)變體位時控制移動速度，警惕體位性低血壓；定時叩背預(yù)防墜積性肺炎，即屈曲手指關(guān)節(jié)、合攏五指，使掌心呈虛空狀態(tài)叩擊患者后背肺部，叩擊時以由內(nèi)向外、由下向上為原則，并注意觀察及詢問患者力度是否適宜，以耐受為宜；督促患者進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱與肺部康復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)源性膀胱訓(xùn)練包括間歇導(dǎo)尿、誘發(fā)排尿，肺康復(fù)訓(xùn)練包括腹式呼吸、抗阻力呼吸等，訓(xùn)練時間為30 min/次，2次/d；通過口頭宣教方式對患者與家屬進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，重點說明手術(shù)方法以及預(yù)后注意事項，同時可以通過講解恢復(fù)良好的案例情況提高患者對于治療的信心。

研究組在上述基礎(chǔ)上開展綜合康復(fù)訓(xùn)練措施。（1）早期按摩?；颊咝g(shù)后生命體征穩(wěn)定時盡早開展關(guān)節(jié)按摩，即按摩患者足與手部關(guān)節(jié)，以循序漸進(jìn)為原則逐漸增加動作幅度，15 min/次，2次/d。（2）上下肢關(guān)節(jié)活動?；颊呷⊙雠P體位，近端肢體給予妥善固定，托住遠(yuǎn)端肢體，被動活動其上肢與下肢關(guān)節(jié)，活動時注意節(jié)律感，由單關(guān)節(jié)向多關(guān)節(jié)方向活動，保持力度適宜，15 min/次，2次/d。（3）懸吊訓(xùn)練。①患者取仰臥體位，寬帶固定其腰部，連接寬帶的扣件、懸吊主繩與彈力帶扣件，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)彈性阻力，操作者一手放置在其膝關(guān)節(jié)，另一手放置在髂前上棘，輔助并指導(dǎo)患者開展雙橋式運動。②向上抬起骨盆，固定雙側(cè)腳踝，以彈性寬吊帶對骨盆與腰部進(jìn)行有效固定，根據(jù)腰部情況增減吊帶負(fù)重量。之后轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛏咸饐蝹?cè)骨盆，固定單側(cè)腳踝以及骨盆與腰，根據(jù)腰部情況增減吊帶負(fù)重量。③患者呈俯臥位，保持單側(cè)單腿呈懸掛狀態(tài)，另一側(cè)下肢進(jìn)行水平外展。④取側(cè)臥體位，開展單腿懸掛訓(xùn)練，注意提高髖部，并進(jìn)行動態(tài)往復(fù)活動。懸吊訓(xùn)練6次/組，每組動作之間休息2 min，3組/d。（4）站立訓(xùn)練。通過電動直立床進(jìn)行輔助站立訓(xùn)練，緩慢調(diào)節(jié)床位的角度，最大角度為90°，持續(xù)訓(xùn)練8周。期間密切觀察患者的表情神態(tài)，監(jiān)測其心率與血壓等指標(biāo)。患者若有不適感或體力不支等不良情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并進(jìn)行充分休息。

1.4 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)功能。通過脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）評估，包括輕觸覺、針痛覺及運動等項目，評分范圍為0～100分，分值與神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈正相關(guān)。②功能獨立性。通過美國脊髓損傷協(xié)會推薦使用的功能獨立性量表（FIM）評估，F(xiàn)IM量表包括社會認(rèn)知力、行走、約肌控制、自理能力等項目，評分范圍為18～126分，分值越高說明功能獨立性越佳。③并發(fā)癥。并發(fā)癥包括肌肉萎縮、靜脈血栓、壓力性損傷、墜積性肺炎。并發(fā)癥發(fā)生率=（壓力性損傷+肌肉萎縮+靜脈血栓+墜積性肺炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組ASIA神經(jīng)功能對比

干預(yù)前，兩組各項ASIA神經(jīng)功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組ASIA神經(jīng)功能評分中輕觸覺、針痛覺與運動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組FIM功能獨立性對比

干預(yù)前，兩組FIM功能獨立性評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組FIM功能獨立性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

脊髓是腦與周圍神經(jīng)的主要連接橋梁，其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有傳導(dǎo)與反射作用，一旦發(fā)生損傷可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)纖維持續(xù)性中斷，造成神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷在脊柱損傷患者中較為常見，二者合并后致殘率及致死率較高，其中輕者勞動能力缺失，重者肢體癱瘓、失去生活自理能力。脊柱脊髓損傷多由強(qiáng)烈的外力作用所致脊柱移位或骨折，進(jìn)一步縮小椎管容積、擠壓脊髓，引起受損平面下相關(guān)神經(jīng)功能障礙，繼而干擾肢體運動能力以及肌肉力量，使患者失去自理能力與日常生活能力。

目前，脊柱脊髓損傷通常采用手術(shù)方案予以治療，而采取有效的康復(fù)訓(xùn)練對于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義。綜合康復(fù)訓(xùn)練是對常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施的優(yōu)化與完善，其通過一系列循序漸進(jìn)的訓(xùn)練措施，以期幫助脊柱脊髓損傷患者改善神經(jīng)功能，促進(jìn)運動能力恢復(fù)。綜合康復(fù)訓(xùn)練中包括早期按摩、上下肢關(guān)節(jié)活動、懸吊訓(xùn)練與站立訓(xùn)練四個單元，其中早期按摩能夠促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)，使毛細(xì)血管處理擴(kuò)張狀態(tài)，確保肌肉的營養(yǎng)供給，聯(lián)合上下肢關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步緩解關(guān)節(jié)功能減退與肌肉痙攣，提高關(guān)節(jié)活動度。有研究指出，在失衡的狀態(tài)下開展懸吊訓(xùn)練查可以對腦部運動中樞進(jìn)行良性刺激，進(jìn)一步促進(jìn)偏癱康復(fù)。懸吊訓(xùn)練通過不穩(wěn)定支持面，可以提高患者機(jī)體平衡與協(xié)調(diào)能力，繼而增強(qiáng)受損肌群肌力，強(qiáng)化肢體運動功能的穩(wěn)定性。懸吊訓(xùn)練中使用彈力帶能夠緩解患者軀干負(fù)荷與肌肉張力，強(qiáng)化其主動運動意識，以便增強(qiáng)運動控制力與協(xié)調(diào)力。站立訓(xùn)練利用直立床，可以通過循序漸進(jìn)的方式幫助患者逐漸恢復(fù)站立能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組ASIA神經(jīng)功能評分中輕觸覺、針痛覺與運動評分以及FIM分值均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果說明，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以強(qiáng)化脊柱脊髓損傷術(shù)后患者中樞神經(jīng)的肢體支配能力，促進(jìn)其肢體神經(jīng)恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉活動范圍與肌力，提高功能獨立性。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，綜合康復(fù)訓(xùn)練通過規(guī)律且合理的訓(xùn)練方案，能夠減少長期臥床所致的壓力性損傷、靜脈血栓、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善脊柱脊髓損傷術(shù)后患者的神經(jīng)功能，提高其功能獨立性，降低并發(fā)癥風(fēng)險，具有臨床應(yīng)用價值。