劉永康

（淄博市世博高新醫(yī)院急診科，山東 淄博，255000）

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷為外科危重癥，可引發(fā)患者多器官受損，導(dǎo)致患者生理功能及機(jī)體代謝功能紊亂，出現(xiàn)凝血障礙、低體溫及酸中毒等危急情況，對(duì)患者的生命安全造成威脅。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后，患者處于生理極限狀態(tài)，確定及時(shí)、有效的手術(shù)方案尤為重要。研究認(rèn)為，在發(fā)病早期實(shí)施確定性手術(shù)有加重病情、引發(fā)繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而在有效的控制原發(fā)性損傷情況下再實(shí)施手術(shù)治療，可在最大程度上降低繼發(fā)性損傷。損傷控制外科手術(shù)是一種通過暫時(shí)性治療保證患者生命體征穩(wěn)定，在耐受力恢復(fù)的情況下開展的手術(shù)治療方式，該手術(shù)方式被認(rèn)為在各種急性機(jī)體創(chuàng)傷中有較好的應(yīng)用效果。對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者來說，在發(fā)病后若不符合即時(shí)手術(shù)條件，強(qiáng)行開展手術(shù)治療，可能提升死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后也較差。而采取必要的干預(yù)，保證患者生命體征穩(wěn)定，能夠?yàn)楹罄m(xù)確定性手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。本研究對(duì)2019年11月～2020年11月淄博市世博高新醫(yī)院收治的86例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步研究嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的理想、安全治療方式，將損傷控制外科手術(shù)應(yīng)用在臨床治療中，分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月～2020年11月淄博市世博高新醫(yī)院收治的86例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，按照實(shí)施手術(shù)方法不同，將采用常規(guī)手術(shù)治療的43例患者納入對(duì)照組，將采用損傷控制外科手術(shù)治療的43例患者納入觀察組。觀察組中，男性24例，女性19例；年齡23～45歲，平均年齡（32.88±4.78）歲；致病原因：高空墜落12例，車禍18例，擠壓傷8例，刀傷5例；臟器損傷情況：肝破裂3例，脾破裂18例，胃及十二指腸損傷8例，小腸損傷11例，結(jié)腸損傷3例。對(duì)照組中，男性25例，女性18例；年齡21～49歲，平均年齡（32.40±4.20）歲；致病原因：高空墜落10例，車禍20例，擠壓傷10例，刀傷3例；臟器損傷情況：肝破裂2例，脾破裂19例，胃及十二指腸損傷7例，小腸損傷10例，結(jié)腸損傷5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者本人及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得淄博市世博高新醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均明確診斷嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷；②術(shù)前心跳呼吸暫停，實(shí)施心肺復(fù)蘇治療，生命體征不穩(wěn)定；③治療前體溫低于35 ℃；④凝血功能檢查結(jié)果顯示活化部分凝血酶時(shí)間大于50 s，凝血酶原時(shí)間大于16 s，預(yù)計(jì)輸血量10 U以上；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒；⑥最終均搶救成功。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②妊娠或產(chǎn)后哺乳；③治療中途轉(zhuǎn)院；④精神病或嚴(yán)重不依從。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組采用一期確定性手術(shù)治療。患者入院后先觀察患者的創(chuàng)傷情況，并立即開展循環(huán)復(fù)蘇，根據(jù)需要進(jìn)行氣管插管，急診會(huì)診處理合并傷。立即開展急診外科手術(shù)治療，術(shù)中有效止血。手術(shù)完成后關(guān)閉腹腔，留置腹腔引流管，并在術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇。記錄患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間以及手術(shù)前后的復(fù)蘇指標(biāo)，如乳酸水平、機(jī)體pH值、體溫等。并記錄患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況。

觀察組采用損傷控制外科手術(shù)治療。該治療方式分為三個(gè)治療階段：第一階段是實(shí)施快速處理，首先對(duì)出血處進(jìn)行有效的壓迫止血，并采用腹腔填塞手段控制嚴(yán)重出血。對(duì)于出現(xiàn)膽汁、胰液以及腸內(nèi)容物漏出的情況，為了避免產(chǎn)生嚴(yán)重的感染，需采用嚴(yán)格的清潔消毒及有效處理以控制感染；對(duì)于腸道損傷穿孔患者，可行造瘺術(shù)治療；對(duì)于需要二次手術(shù)患者，需在術(shù)后將3 L無菌靜脈營(yíng)養(yǎng)袋縫合固定在腹壁切口兩側(cè)筋膜處，暫時(shí)關(guān)閉腹腔。第二階段為復(fù)蘇治療，將患者腹腔暫時(shí)關(guān)閉后，將其送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行復(fù)蘇，開展吸氧支持及擴(kuò)充血容量預(yù)防休克，確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)患者實(shí)施保暖措施，并密切觀察中心體溫恢復(fù)情況，防止低體溫引發(fā)的感染等并發(fā)癥加重病情。采取補(bǔ)水補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒情況；合理改善患者的凝血功能，進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持；采用抗感染治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對(duì)患者的體溫、血壓、凝血功能、機(jī)體pH值進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)。第三階段，實(shí)施確定性手術(shù)，經(jīng)過第二階段的處理后，對(duì)于患者體溫、水電解質(zhì)以及血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)監(jiān)護(hù)指標(biāo)趨于正常者，可再次行確定性手術(shù)。同樣記錄患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間以及手術(shù)前后的復(fù)蘇指標(biāo)，如乳酸水平、機(jī)體pH值、體溫等，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組治療指標(biāo)比較，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、總生存率，總生存率 =生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者手術(shù)前后的復(fù)蘇指標(biāo)比較，主要為乳酸水平、機(jī)體pH值、體溫等指標(biāo)。③兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，其中并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽瘺、吻合口瘺、粘連性腸梗阻。并發(fā)癥發(fā)生率＝并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，總生存率較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組復(fù)蘇指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組復(fù)蘇指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組乳酸水平低于對(duì)照組，觀察組機(jī)體pH值、體溫高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（32.56%）低于對(duì)照組（55.81%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的傳統(tǒng)治療方案以對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者立即開展手術(shù)治療為主，但手術(shù)后機(jī)體會(huì)由于大量失血、酸中毒等原因出現(xiàn)生理功能、代謝功能紊亂，部分患者會(huì)出現(xiàn)多器官、系統(tǒng)功能衰竭而死亡。

近年來，損傷控制外科手術(shù)前期采取有效的生命體征及機(jī)體功能恢復(fù)干預(yù)，為后期再次確定性手術(shù)創(chuàng)造良好的治療基礎(chǔ)，以降低臨床病死率。研究認(rèn)為，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者往往合并多器官、系統(tǒng)損傷，在接診之初即對(duì)患者的傷情進(jìn)行評(píng)估，綜合多科室力量，對(duì)患者是否存在不適宜立即手術(shù)治療的情況進(jìn)行觀察，以確定手術(shù)治療方式。針對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，尤其是出現(xiàn)大出血情況者，損傷控制外科手術(shù)采取有效的止血措施，并控制感染，可有效穩(wěn)定患者生命體征。損傷控制外科手術(shù)通過迅速關(guān)閉腹腔可減少器官在空氣中的暴露時(shí)間，避免大量蛋白及液體流失、干燥、壞死?？焖訇P(guān)閉腹腔作為損傷控制外科簡(jiǎn)化快速手術(shù)的重要步驟，有較好的干預(yù)價(jià)值。損傷控制外科手術(shù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇治療的目的是為了提升再次確定性手術(shù)患者生存率。復(fù)蘇的操作主要是進(jìn)行液體復(fù)蘇，控制中心體溫及吸氧、糾正機(jī)體代謝紊亂、酸中毒及凝血障礙，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷患者機(jī)體存在大量出血情況，因此，在實(shí)施損傷控制外科手術(shù)治療過程中，首要的任務(wù)是保證出血得到有效控制，采取的止血措施包括結(jié)扎止血、填塞止血以及壓迫止血等多種措施。出血得到有效控制后，還需要進(jìn)一步進(jìn)行感染控制，目的是避免消化液以及糞便自腸道內(nèi)漏出后引發(fā)腹腔感染。因此，在操作過程中，可采取快速關(guān)閉臟器裂傷口來達(dá)到預(yù)防感染的目的。通過快速關(guān)閉腹腔，能夠避免腸管長(zhǎng)期暴露在空氣中，預(yù)防大量蛋白及液體流失導(dǎo)致腸管干燥及壞死情況發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組少，總生存率較對(duì)照組高，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果與程會(huì)昌的研究具有一致性，在其研究中，采用損傷控制外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為15.91%，說明損傷控制外科手術(shù)治療應(yīng)用在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療中，可獲得較好預(yù)后效果。分析原因發(fā)現(xiàn)，損傷控制外科手術(shù)治療既可最大限度地降低患者機(jī)體創(chuàng)傷，還可盡快恢復(fù)患者機(jī)體生理功能，為再次確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。從本次搶救結(jié)果看，觀察組患者復(fù)蘇后乳酸水平低于對(duì)照組，機(jī)體pH、體溫值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明該治療方式可有效止血，并可充分控制感染，從而促使患者生命體征指標(biāo)有效恢復(fù)。在治療過程中，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為低溫、代謝性酸中毒及凝血障礙等，通過液體復(fù)蘇、恢復(fù)體溫、機(jī)械通氣、改善凝血障礙及糾正酸中毒等損傷控制外科手術(shù)干預(yù)，能夠提升手術(shù)成功率。

綜上所述，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷采用損傷控制外科手術(shù)治療，可在有效控制患者生命體征及機(jī)體耐受力的情況下開展手術(shù)治療，有助于提升手術(shù)治療效果，改善預(yù)后。