陸洋　尹良軍

摘要：骨關(guān)節(jié)炎（OA，osteoarthritis）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)疾病。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。兩種類型骨關(guān)節(jié)炎后期臨床表現(xiàn)基本相同，主要為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形及功能障礙。其治療方法主要包括非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療，根據(jù)患者病情選擇適宜的治療方案可明顯緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；癥狀；體征；治療方案

骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人常見疾病，男女均可發(fā)病。隨著人類壽命的延長，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢。60歲以上人群中，有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者為35%～50%；而75歲以上的人群中，有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者達(dá)到80%。骨關(guān)節(jié)炎作為一種進(jìn)行性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，該病的的診治正受到越來越多的重視。

1骨關(guān)節(jié)炎的臨床特征

1.1疼痛 骨關(guān)節(jié)炎的疼痛主要表現(xiàn)在受累關(guān)節(jié)間隙，除了伴有嚴(yán)重滑膜炎外很少會累及整個關(guān)節(jié)，也幾乎不會出現(xiàn)放射痛表現(xiàn)。早期疼痛常呈間斷性，運(yùn)動時加重，休息后減輕。若疼痛在休息后不能緩解，甚至出現(xiàn)夜間疼痛，則是骨關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展的臨床表現(xiàn)。

1.2僵硬 主要表現(xiàn)在剛起床時或固定某個體位較長時間后，患者感關(guān)節(jié)活動不靈活，上下樓梯困難，關(guān)節(jié)不靈活會在稍微活動后減輕或消失，且與其它疾病引起的"晨僵"不同，骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)僵硬很少超過30min。

1.3畸形 關(guān)節(jié)畸形是骨關(guān)節(jié)炎的晚期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄引起的關(guān)節(jié)變形，如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時，膝關(guān)節(jié)可呈膝內(nèi)翻或膝外翻畸形；而在手指遠(yuǎn)側(cè)端指間關(guān)節(jié)則表現(xiàn)為Heberden結(jié)節(jié)。若伴有滑膜炎時還可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)積液、腫脹等。

1.4功能障礙 功能障礙也是骨關(guān)節(jié)炎中晚期重要的臨床表現(xiàn)。主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織萎縮、關(guān)節(jié)積液等影響關(guān)節(jié)的正常功能，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，關(guān)節(jié)活動度縮小，關(guān)節(jié)腫脹等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2治療策略

骨關(guān)節(jié)炎的治療目的[1]為：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎的治療原則：物理治療與藥物治療相結(jié)合。治療方式應(yīng)個體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。必要時推薦手術(shù)治療。

2.1非藥物治療

2.1.1健康教育 健康教育的目的是讓患者了解更多骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識，調(diào)整和改變不良生活方式，減少可能加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的不合理的運(yùn)動（如長時間爬樓梯、爬山等）。在日常生活、工作中注意關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免關(guān)節(jié)的損傷。

2.1.2康復(fù)鍛煉 主要包括肌肉力量訓(xùn)練、提高耐力的訓(xùn)練、本體感覺和平衡訓(xùn)練等。康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)肌力，維持甚至增加關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)患者本體感覺和平衡協(xié)調(diào)能力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能。

2.2藥物治療

2.2.1非甾體抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血等作用。NSAIDS分為非選擇性NSAIDS和選擇性COX-2抑制劑。臨床上常用的非選擇性NSAIDS包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。但使用時應(yīng)注意因其有胃腸道、肝腎功能的副作用。對于有消化道潰瘍病史或有肝腎功能疾病的患者可以使用選擇性COX-2抑制劑（如：塞來昔布、羅非昔布等），對NSAIDS治療無效或效果不佳或嚴(yán)重疼痛的的患者，可聯(lián)合使用曲馬多、阿片類制劑以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2.2.2改變病情藥物及軟骨保護(hù)劑 該類藥物主要包括白介素-1抑制劑、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。使用最廣泛的為IL-1抑制劑（雙醋瑞因等）和氨基葡萄糖。IL-1主要由活化的巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞合成和分泌，是重要的促炎癥分子。雙醋瑞因通過抑制IL-1和氧自由基的產(chǎn)生和釋放， 抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（PPP）的升高， 穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用。外源性氨基葡萄糖不僅可以減慢軟骨降解、補(bǔ)充軟骨基質(zhì)、 刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成， 還可通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）和膠原酶等軟骨降解酶的活性， 抑制軟骨的破壞， 從而起到防止疾病進(jìn)展的作用。

2.2.3局部注射藥物 局部用藥主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥，藥物包括玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉可抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生與愈合。此外玻璃酸鈉還可通過抑制滑膜上疼痛介質(zhì)的作用而達(dá)到緩解疼痛的效果。藺攀等[2]將74例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，分別采用玻璃酸鈉及曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/w，連續(xù)5w。療程結(jié)束后參照Lequesne指數(shù)評估法判定療效，結(jié)果治療組總有效率為86.49%，對照組為72.97%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。糖皮質(zhì)激素可增加機(jī)體對炎癥的耐受性、降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)胞反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素主要適用于對NSAIDS藥物治療無效、癥狀嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者或不能耐受NSAIDS藥物的副作用的患者。但近來研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素能損害關(guān)節(jié)軟骨，且會增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染風(fēng)險，不益長期使用。

2.2.4中醫(yī)藥 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)辯證分型將骨關(guān)節(jié)炎分為"肝腎虧虛、血瘀寒凝、寒濕痹阻、氣滯血瘀"等常見類型。再根據(jù)不同類型予以內(nèi)治（主要是各種湯藥）、外治（如：熏洗、外敷、貼敷、離子及中頻導(dǎo)入及針灸等）、綜合治療（即是各內(nèi)外治法優(yōu)勢互補(bǔ)，內(nèi)外結(jié)合，以達(dá)到最佳治療效果）。中醫(yī)藥在骨關(guān)節(jié)炎治療方面歷史悠久，療效肯定。齊麗卿等[3]人用養(yǎng)元柔肝湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者64例，總有效率92.19%。李克文等[4]使用丹參、杜仲、黃芪等內(nèi)服，外加羌活、當(dāng)歸、炒艾葉等熏蒸及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA患者37例，患者病情均得到明顯好轉(zhuǎn)。劉忠倫等[5]使用采用內(nèi)治（附桂骨痛膠囊和筋骨痛消丸口服）加外治（中藥熏洗）等綜合治療方案治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，并設(shè)置采用西醫(yī)綜合治療的對照組，結(jié)果提示中醫(yī)藥治療組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)活動指數(shù)及l(fā)ysholms評分均優(yōu)于對照組（P<0.01）。

2.3手術(shù)治療

2.3.1關(guān)節(jié)清理術(shù)+沖洗術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)+沖洗術(shù)主要通過關(guān)節(jié)鏡將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎屑、滑膜碎片、代謝物等清除出關(guān)節(jié)腔， 切除增生的滑膜， 取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體等。其作用機(jī)制是清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì)， 及引起關(guān)節(jié)面磨損的破碎的軟骨和滑膜碎屑等，可有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。該術(shù)式在骨關(guān)節(jié)炎早期療效較好。沈文革等[6]采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加灌洗治療慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者82例，并采用膝關(guān)節(jié)綜合評分表、Lysholm評分系統(tǒng)2種方式評估臨床療效。按膝關(guān)節(jié)綜合評分表進(jìn)行評分，術(shù)后1個月、6個月、24個月優(yōu)良率分別為84.15%（69/82例）、86.21%（50/58例）、76.67%（23/30例）；按Lysholm評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、24個月評分分別為（44.51±3.62）分、（88.34±4.22）分、（84.90±7.13）分、（80.64±6.75）分，術(shù)后1、6、24個月評分與術(shù)前相比 均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。黃志強(qiáng)等[7]采用關(guān)節(jié)鏡診斷并利用鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)與軟骨表面化技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者45 例（54 膝），術(shù)后展開6個月～2年隨訪。結(jié)果術(shù)后6個月、1年及2年時優(yōu)良率分別為92.59%、90.24%、85.29%。

2.3.2截骨術(shù) 該術(shù)式主要用于髖膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，其原理[8]有：①通過截骨，使下肢力線傳導(dǎo)從新分布，減輕了病變部位的承重，故可減輕疼痛癥狀；②骨關(guān)節(jié)炎時，病變關(guān)節(jié)局部血供是增加的，通過截骨術(shù)（股骨近端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)等）可減少病變關(guān)節(jié)的血供，減輕局部充血，從而有效降低骨內(nèi)壓。不僅可以減輕疼痛，而且還改變了疾病的進(jìn)展。熊福軍、賀西京等[9]對50例早期膝骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形患者（ 共78 膝）行關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨高位截骨術(shù)治療。對比分析患者術(shù)前術(shù)后的股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、HSS 評分。結(jié)果所有患者隨訪5～32個月，患者術(shù)后的股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、HSS 評分顯著優(yōu)于術(shù)前（P均<0.05）。結(jié)論為關(guān)節(jié)鏡下行脛骨高位截骨治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形臨床療效確切，建議臨床推廣。Majima等[10]予KOA患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療，術(shù)后患者的膝功能指數(shù)1年內(nèi)從59.1～5.5提高到85.1～6.1，并且術(shù)后10年膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)維持在80.7～5.4。李瑞等[11]采用脛骨高位截骨Giebel鋼板內(nèi)固定術(shù)對38例（47膝）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者實(shí)施手術(shù)。應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行分析。優(yōu)24膝，良16膝，中5膝，差2膝，優(yōu)良率85.1%。脛骨高位截骨Giebel鋼板內(nèi)固定術(shù)式簡單，組織創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，患者下床活動早，功能恢復(fù)快，效果滿意，是一種治療膝內(nèi)翻并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的良好方法。

2.3.3 關(guān)節(jié)融合術(shù) 髖、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于病變限于一側(cè)髖膝關(guān)節(jié)，尤其適用于術(shù)后仍需要從事體力勞動的年輕人。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單，效果確切；缺點(diǎn)是術(shù)后完全喪失了相應(yīng)關(guān)節(jié)的功能。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷進(jìn)步及人們對生活質(zhì)量要求的升級，該術(shù)式逐漸被人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所取代。但對于那些經(jīng)濟(jì)情況不佳且愿意接受手術(shù)的患者仍不失是一種好的治療方法。

2.3.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 用于骨關(guān)節(jié)炎治療的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括：單髁關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為晚期骨關(guān)節(jié)炎患者解除了關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)或部分恢復(fù)了關(guān)節(jié)的功能，提高了患者的生活質(zhì)量。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高以及高新技術(shù)在材料學(xué)方面取得的進(jìn)步，這類手術(shù)在臨床上已經(jīng)得到普遍開展，手術(shù)效果也得到越來越多患者的認(rèn)可。

2.3.4.1 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)。單髁置換術(shù)是一種技術(shù)成熟的關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)手術(shù)方式，即用人工單髁膝關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板而保留正常的關(guān)節(jié)韌帶和其他組織一種局限性、過渡性的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)。治療的機(jī)理是利用關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)來彌補(bǔ)原有組織的丟失。該術(shù)式適用于病變局限于一側(cè)間室且術(shù)前關(guān)節(jié)活動度良好的患者。相對于全膝置換而言，它不僅能大限度地恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)特性，更符合生理活動的需要，而且具有切口小、手術(shù)范圍小、效果可靠、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步臨床觀察。逯代鋒等[12]采用膝關(guān)節(jié)人工單髁置換術(shù)予37例單間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎的患者治療，術(shù)后平均隨訪22～38 個月，平均29.8 個月，末次隨訪時評估HSS評分，比較與術(shù)前的疼痛及功能的差異。結(jié)果末次隨訪時HSS評分（95.5±1.7）分，顯著高于術(shù)前（68.5±2.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016）。證明膝關(guān)節(jié)人工單髁置換手術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小，患者并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)良好，近期療效好。

2.3.4.2 半髖、全髖、全膝、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù) 這類手術(shù)被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎的終結(jié)手術(shù)。其中半髖、全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作已比較成熟，效果也較為滿意。踝關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)面較小，單位面積壓力較大，術(shù)后假體容易松動、下沉；加之脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，假體無法牢固固定，使得全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展尚需進(jìn)一步的學(xué)習(xí)研究[13]。周建林等[14]采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者46例（65髖），術(shù)后采用Harris髖評分系統(tǒng)評估臨床療效， X線觀察評估股骨側(cè)假體的移位與穩(wěn)定性。結(jié)果46例均獲得隨訪， 時間1年2個月～5年。術(shù)后Harris評分平均為（88±4.0）分， 優(yōu)46髖， 良8髖， 一般9髖， 差2髖， 優(yōu)良率為85%。王梓力等[15]用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對37例（37膝）膝骨關(guān)節(jié)炎患者行手術(shù)治療，使其HSS評分由術(shù)前的45.3±6.7分提高到術(shù)后的88.6±6.1分，二者相比差異具有顯著性（t=48.12，P<0.05）。證明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎療效確切，值得臨床推薦。陳峰等[16]對32例踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后平均臨床愈合時間為13.3w，術(shù)后12個月隨訪優(yōu)良率93.8%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，發(fā)生率為18.8%。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎形成機(jī)制復(fù)雜，人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有很好的效果，值得推廣應(yīng)用。

2.3.5新技術(shù)新進(jìn)展 目前，手術(shù)治療仍然是晚期骨關(guān)節(jié)炎最有效地治療方案，但手術(shù)創(chuàng)傷大的現(xiàn)實(shí)也不容忽視。隨著組織工程學(xué)及免疫組化學(xué)的發(fā)展，人們對骨關(guān)節(jié)炎的病因不斷有新的認(rèn)識。Sampson S等[17]發(fā)現(xiàn)用自體富血小板血漿行關(guān)節(jié)腔注射，有利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的修復(fù)及再生，臨床試驗(yàn)中取得很好的療效。唐曉波等[18]發(fā)現(xiàn)自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）可以有效誘導(dǎo)兔脂肪干細(xì)胞表達(dá)II 型膠原和蛋白聚糖，可以誘導(dǎo)兔脂肪干細(xì)胞向軟骨細(xì)胞方向分化。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方案，新療法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證及推廣。

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編輯/申磊