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骨關(guān)節(jié)炎的臨床特征及其治療進(jìn)展

2015-03-20 07:29:41陸洋尹良軍
醫(yī)學(xué)信息 2015年7期
關(guān)鍵詞:治療方案骨關(guān)節(jié)炎體征

陸洋 尹良軍

摘要:骨關(guān)節(jié)炎(OA,osteoarthritis)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的關(guān)節(jié)疾病。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。兩種類型骨關(guān)節(jié)炎后期臨床表現(xiàn)基本相同,主要為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形及功能障礙。其治療方法主要包括非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療,根據(jù)患者病情選擇適宜的治療方案可明顯緩解臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)炎;癥狀;體征;治療方案

骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人常見疾病,男女均可發(fā)病。隨著人類壽命的延長,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢。60歲以上人群中,有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者為35%~50%;而75歲以上的人群中,有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者達(dá)到80%。骨關(guān)節(jié)炎作為一種進(jìn)行性疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,該病的的診治正受到越來越多的重視。

1骨關(guān)節(jié)炎的臨床特征

1.1疼痛 骨關(guān)節(jié)炎的疼痛主要表現(xiàn)在受累關(guān)節(jié)間隙,除了伴有嚴(yán)重滑膜炎外很少會累及整個關(guān)節(jié),也幾乎不會出現(xiàn)放射痛表現(xiàn)。早期疼痛常呈間斷性,運(yùn)動時加重,休息后減輕。若疼痛在休息后不能緩解,甚至出現(xiàn)夜間疼痛,則是骨關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展的臨床表現(xiàn)。

1.2僵硬 主要表現(xiàn)在剛起床時或固定某個體位較長時間后,患者感關(guān)節(jié)活動不靈活,上下樓梯困難,關(guān)節(jié)不靈活會在稍微活動后減輕或消失,且與其它疾病引起的"晨僵"不同,骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)僵硬很少超過30min。

1.3畸形 關(guān)節(jié)畸形是骨關(guān)節(jié)炎的晚期表現(xiàn),主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄引起的關(guān)節(jié)變形,如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時,膝關(guān)節(jié)可呈膝內(nèi)翻或膝外翻畸形;而在手指遠(yuǎn)側(cè)端指間關(guān)節(jié)則表現(xiàn)為Heberden結(jié)節(jié)。若伴有滑膜炎時還可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)積液、腫脹等。

1.4功能障礙 功能障礙也是骨關(guān)節(jié)炎中晚期重要的臨床表現(xiàn)。主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織萎縮、關(guān)節(jié)積液等影響關(guān)節(jié)的正常功能,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動時疼痛加重,關(guān)節(jié)活動度縮小,關(guān)節(jié)腫脹等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2治療策略

骨關(guān)節(jié)炎的治療目的[1]為:減輕或消除疼痛,矯正畸形,改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎的治療原則:物理治療與藥物治療相結(jié)合。治療方式應(yīng)個體化,結(jié)合患者自身情況,如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。必要時推薦手術(shù)治療。

2.1非藥物治療

2.1.1健康教育 健康教育的目的是讓患者了解更多骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識,調(diào)整和改變不良生活方式,減少可能加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的不合理的運(yùn)動(如長時間爬樓梯、爬山等)。在日常生活、工作中注意關(guān)節(jié)的保護(hù),避免關(guān)節(jié)的損傷。

2.1.2康復(fù)鍛煉 主要包括肌肉力量訓(xùn)練、提高耐力的訓(xùn)練、本體感覺和平衡訓(xùn)練等。康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)肌力,維持甚至增加關(guān)節(jié)活動度,增強(qiáng)患者本體感覺和平衡協(xié)調(diào)能力,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善關(guān)節(jié)功能。

2.2藥物治療

2.2.1非甾體抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥,該類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血等作用。NSAIDS分為非選擇性NSAIDS和選擇性COX-2抑制劑。臨床上常用的非選擇性NSAIDS包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。但使用時應(yīng)注意因其有胃腸道、肝腎功能的副作用。對于有消化道潰瘍病史或有肝腎功能疾病的患者可以使用選擇性COX-2抑制劑(如:塞來昔布、羅非昔布等),對NSAIDS治療無效或效果不佳或嚴(yán)重疼痛的的患者,可聯(lián)合使用曲馬多、阿片類制劑以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2.2.2改變病情藥物及軟骨保護(hù)劑 該類藥物主要包括白介素-1抑制劑、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。使用最廣泛的為IL-1抑制劑(雙醋瑞因等)和氨基葡萄糖。IL-1主要由活化的巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞合成和分泌,是重要的促炎癥分子。雙醋瑞因通過抑制IL-1和氧自由基的產(chǎn)生和釋放, 抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(PPP)的升高, 穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用。外源性氨基葡萄糖不僅可以減慢軟骨降解、補(bǔ)充軟骨基質(zhì)、 刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成, 還可通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)和膠原酶等軟骨降解酶的活性, 抑制軟骨的破壞, 從而起到防止疾病進(jìn)展的作用。

2.2.3局部注射藥物 局部用藥主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥,藥物包括玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉,是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分,是軟骨基質(zhì)的成分之一。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉可抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生與愈合。此外玻璃酸鈉還可通過抑制滑膜上疼痛介質(zhì)的作用而達(dá)到緩解疼痛的效果。藺攀等[2]將74例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組,分別采用玻璃酸鈉及曲安縮松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,1次/w,連續(xù)5w。療程結(jié)束后參照Lequesne指數(shù)評估法判定療效,結(jié)果治療組總有效率為86.49%,對照組為72.97%,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。糖皮質(zhì)激素可增加機(jī)體對炎癥的耐受性、降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)胞反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素主要適用于對NSAIDS藥物治療無效、癥狀嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者或不能耐受NSAIDS藥物的副作用的患者。但近來研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素能損害關(guān)節(jié)軟骨,且會增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染風(fēng)險,不益長期使用。

2.2.4中醫(yī)藥 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)辯證分型將骨關(guān)節(jié)炎分為"肝腎虧虛、血瘀寒凝、寒濕痹阻、氣滯血瘀"等常見類型。再根據(jù)不同類型予以內(nèi)治(主要是各種湯藥)、外治(如:熏洗、外敷、貼敷、離子及中頻導(dǎo)入及針灸等)、綜合治療(即是各內(nèi)外治法優(yōu)勢互補(bǔ),內(nèi)外結(jié)合,以達(dá)到最佳治療效果)。中醫(yī)藥在骨關(guān)節(jié)炎治療方面歷史悠久,療效肯定。齊麗卿等[3]人用養(yǎng)元柔肝湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者64例,總有效率92.19%。李克文等[4]使用丹參、杜仲、黃芪等內(nèi)服,外加羌活、當(dāng)歸、炒艾葉等熏蒸及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA患者37例,患者病情均得到明顯好轉(zhuǎn)。劉忠倫等[5]使用采用內(nèi)治(附桂骨痛膠囊和筋骨痛消丸口服)加外治(中藥熏洗)等綜合治療方案治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,并設(shè)置采用西醫(yī)綜合治療的對照組,結(jié)果提示中醫(yī)藥治療組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)活動指數(shù)及l(fā)ysholms評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.3手術(shù)治療

2.3.1關(guān)節(jié)清理術(shù)+沖洗術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)+沖洗術(shù)主要通過關(guān)節(jié)鏡將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎屑、滑膜碎片、代謝物等清除出關(guān)節(jié)腔, 切除增生的滑膜, 取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體等。其作用機(jī)制是清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì), 及引起關(guān)節(jié)面磨損的破碎的軟骨和滑膜碎屑等,可有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。該術(shù)式在骨關(guān)節(jié)炎早期療效較好。沈文革等[6]采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加灌洗治療慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者82例,并采用膝關(guān)節(jié)綜合評分表、Lysholm評分系統(tǒng)2種方式評估臨床療效。按膝關(guān)節(jié)綜合評分表進(jìn)行評分,術(shù)后1個月、6個月、24個月優(yōu)良率分別為84.15%(69/82例)、86.21%(50/58例)、76.67%(23/30例);按Lysholm評分系統(tǒng)進(jìn)行評分,術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、24個月評分分別為(44.51±3.62)分、(88.34±4.22)分、(84.90±7.13)分、(80.64±6.75)分,術(shù)后1、6、24個月評分與術(shù)前相比 均明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃志強(qiáng)等[7]采用關(guān)節(jié)鏡診斷并利用鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)與軟骨表面化技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者45 例(54 膝),術(shù)后展開6個月~2年隨訪。結(jié)果術(shù)后6個月、1年及2年時優(yōu)良率分別為92.59%、90.24%、85.29%。

2.3.2截骨術(shù) 該術(shù)式主要用于髖膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,其原理[8]有:①通過截骨,使下肢力線傳導(dǎo)從新分布,減輕了病變部位的承重,故可減輕疼痛癥狀;②骨關(guān)節(jié)炎時,病變關(guān)節(jié)局部血供是增加的,通過截骨術(shù)(股骨近端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)等)可減少病變關(guān)節(jié)的血供,減輕局部充血,從而有效降低骨內(nèi)壓。不僅可以減輕疼痛,而且還改變了疾病的進(jìn)展。熊福軍、賀西京等[9]對50例早期膝骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形患者( 共78 膝)行關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨高位截骨術(shù)治療。對比分析患者術(shù)前術(shù)后的股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、HSS 評分。結(jié)果所有患者隨訪5~32個月,患者術(shù)后的股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、HSS 評分顯著優(yōu)于術(shù)前(P均<0.05)。結(jié)論為關(guān)節(jié)鏡下行脛骨高位截骨治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形臨床療效確切,建議臨床推廣。Majima等[10]予KOA患者應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療,術(shù)后患者的膝功能指數(shù)1年內(nèi)從59.1~5.5提高到85.1~6.1,并且術(shù)后10年膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)維持在80.7~5.4。李瑞等[11]采用脛骨高位截骨Giebel鋼板內(nèi)固定術(shù)對38例(47膝)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者實(shí)施手術(shù)。應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行分析。優(yōu)24膝,良16膝,中5膝,差2膝,優(yōu)良率85.1%。脛骨高位截骨Giebel鋼板內(nèi)固定術(shù)式簡單,組織創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,患者下床活動早,功能恢復(fù)快,效果滿意,是一種治療膝內(nèi)翻并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的良好方法。

2.3.3 關(guān)節(jié)融合術(shù) 髖、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于病變限于一側(cè)髖膝關(guān)節(jié),尤其適用于術(shù)后仍需要從事體力勞動的年輕人。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單,效果確切;缺點(diǎn)是術(shù)后完全喪失了相應(yīng)關(guān)節(jié)的功能。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷進(jìn)步及人們對生活質(zhì)量要求的升級,該術(shù)式逐漸被人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所取代。但對于那些經(jīng)濟(jì)情況不佳且愿意接受手術(shù)的患者仍不失是一種好的治療方法。

2.3.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 用于骨關(guān)節(jié)炎治療的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括:單髁關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為晚期骨關(guān)節(jié)炎患者解除了關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)或部分恢復(fù)了關(guān)節(jié)的功能,提高了患者的生活質(zhì)量。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高以及高新技術(shù)在材料學(xué)方面取得的進(jìn)步,這類手術(shù)在臨床上已經(jīng)得到普遍開展,手術(shù)效果也得到越來越多患者的認(rèn)可。

2.3.4.1 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)。單髁置換術(shù)是一種技術(shù)成熟的關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)手術(shù)方式,即用人工單髁膝關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板而保留正常的關(guān)節(jié)韌帶和其他組織一種局限性、過渡性的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)。治療的機(jī)理是利用關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)來彌補(bǔ)原有組織的丟失。該術(shù)式適用于病變局限于一側(cè)間室且術(shù)前關(guān)節(jié)活動度良好的患者。相對于全膝置換而言,它不僅能大限度地恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)特性,更符合生理活動的需要,而且具有切口小、手術(shù)范圍小、效果可靠、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步臨床觀察。逯代鋒等[12]采用膝關(guān)節(jié)人工單髁置換術(shù)予37例單間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎的患者治療,術(shù)后平均隨訪22~38 個月,平均29.8 個月,末次隨訪時評估HSS評分,比較與術(shù)前的疼痛及功能的差異。結(jié)果末次隨訪時HSS評分(95.5±1.7)分,顯著高于術(shù)前(68.5±2.1)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。證明膝關(guān)節(jié)人工單髁置換手術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小,患者并發(fā)癥少,術(shù)后功能恢復(fù)良好,近期療效好。

2.3.4.2 半髖、全髖、全膝、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù) 這類手術(shù)被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎的終結(jié)手術(shù)。其中半髖、全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作已比較成熟,效果也較為滿意。踝關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)面較小,單位面積壓力較大,術(shù)后假體容易松動、下沉;加之脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨,假體無法牢固固定,使得全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛開展尚需進(jìn)一步的學(xué)習(xí)研究[13]。周建林等[14]采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者46例(65髖),術(shù)后采用Harris髖評分系統(tǒng)評估臨床療效, X線觀察評估股骨側(cè)假體的移位與穩(wěn)定性。結(jié)果46例均獲得隨訪, 時間1年2個月~5年。術(shù)后Harris評分平均為(88±4.0)分, 優(yōu)46髖, 良8髖, 一般9髖, 差2髖, 優(yōu)良率為85%。王梓力等[15]用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對37例(37膝)膝骨關(guān)節(jié)炎患者行手術(shù)治療,使其HSS評分由術(shù)前的45.3±6.7分提高到術(shù)后的88.6±6.1分,二者相比差異具有顯著性(t=48.12,P<0.05)。證明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎療效確切,值得臨床推薦。陳峰等[16]對32例踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,術(shù)后平均臨床愈合時間為13.3w,術(shù)后12個月隨訪優(yōu)良率93.8%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例,發(fā)生率為18.8%。結(jié)論:踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎形成機(jī)制復(fù)雜,人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有很好的效果,值得推廣應(yīng)用。

2.3.5新技術(shù)新進(jìn)展 目前,手術(shù)治療仍然是晚期骨關(guān)節(jié)炎最有效地治療方案,但手術(shù)創(chuàng)傷大的現(xiàn)實(shí)也不容忽視。隨著組織工程學(xué)及免疫組化學(xué)的發(fā)展,人們對骨關(guān)節(jié)炎的病因不斷有新的認(rèn)識。Sampson S等[17]發(fā)現(xiàn)用自體富血小板血漿行關(guān)節(jié)腔注射,有利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的修復(fù)及再生,臨床試驗(yàn)中取得很好的療效。唐曉波等[18]發(fā)現(xiàn)自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)可以有效誘導(dǎo)兔脂肪干細(xì)胞表達(dá)II 型膠原和蛋白聚糖,可以誘導(dǎo)兔脂肪干細(xì)胞向軟骨細(xì)胞方向分化。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方案,新療法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn),值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證及推廣。

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編輯/申磊

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