明學(xué)中，張圓圓，王鳳儀，孫麗

210009 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科

Halcyon(速銳)加速器作為瓦里安公司近年新生代加速器，具有獨(dú)特的環(huán)形機(jī)架結(jié)構(gòu)、“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能和極短的錐形束CT(cone beam CT,CBCT)掃描時(shí)間等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)[1-3]，自發(fā)布以來一直備受關(guān)注。我院自2020年10月Halcyon加速器裝機(jī)以來，便致力于研究新一代Halcyon加速器與以往C臂機(jī)加速器的各種差異。與傳統(tǒng)放射治療的“三線合一”擺位方法(治療師通過搬動(dòng)患者體位使患者體表定位標(biāo)記線與激光線完全重合)不同，“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位是Halcyon加速器依據(jù)CBCT配準(zhǔn)數(shù)據(jù)對(duì)患者體位進(jìn)行一鍵擺位的功能，治療師引導(dǎo)患者保持自然體位后按動(dòng)藍(lán)色燈光按鈕即可完成擺位。本文旨在研究“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合一體化聯(lián)合膜在食管腫瘤臨床放療中的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年2月至6月在我院放療科使用Halcyon加速器行放射治療的90例食管腫瘤患者，收集其一般臨床資料。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為A組(實(shí)驗(yàn)組)、B組(對(duì)照1組)和C組(對(duì)照2組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：能耐受放射治療的食管腫瘤患者，年齡18～80歲，KPS評(píng)分≥80。

1.2 體位固定

A、B兩組患者均使用一體化聯(lián)合膜，即使用比利時(shí)ORFIT公司一體板結(jié)合自制“工”形固定條作為底板，聯(lián)合Klarity公司的個(gè)體化烤膜和熱塑網(wǎng)狀膜分兩步對(duì)患者進(jìn)行體位固定。第一步(膜具軟化)：將個(gè)體化烤膜和熱塑網(wǎng)狀膜放入專用模具烤箱進(jìn)行烘烤軟化(溫度75℃～80℃,時(shí)間20～40 min)；第二步(體位固定)：膜具達(dá)到軟化要求且溫度降至人體體表可接受溫度(40℃左右)后，患者平躺于與一體板聯(lián)合固定好的烤膜上，同時(shí)使用網(wǎng)狀膜快速對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化塑形，確保將網(wǎng)狀膜、個(gè)體化烤膜及一體固定底板兩兩結(jié)合，達(dá)到一體化聯(lián)合膜的固定效果(圖1)。C組患者輔助一體板使用常規(guī)熱塑網(wǎng)狀膜進(jìn)行體位固定。

圖1 一體化聯(lián)合膜整體固定效果及拆解細(xì)節(jié)圖示

1.3 CT模擬定位和計(jì)劃設(shè)計(jì)

根據(jù)醫(yī)生要求設(shè)置定位中心點(diǎn)，并依據(jù)激光燈在膜具上標(biāo)記好“十”字標(biāo)記線作為臨床擺位線。在平靜呼吸狀態(tài)下采用西門子CT模擬定位機(jī)對(duì)患者進(jìn)行掃描定位，電壓120 kV、螺距0.982、層厚5 mm、間隔1 mm、視野500 mm，矩陣512×512。將獲得的定位CT圖像上傳至Eclipse放療計(jì)劃系統(tǒng)，用于醫(yī)生勾畫靶區(qū)和物理師制作放療計(jì)劃。本研究所有患者按照計(jì)劃采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)進(jìn)行放射治療。

1.4 治療擺位

所有患者行雙人擺位(兩位放射治療師同時(shí)進(jìn)行患者擺位及膜具固定)。將一體板統(tǒng)一固定于Halcyon加速器治療床標(biāo)記刻度“0”處，確?；颊唧w位正直后進(jìn)行體位固定和擺位。A、C兩組患者首次擺位需根據(jù)加速器要求使用“三線合一”的擺位方法[4-5]，剩余療程均通過“藍(lán)光引導(dǎo)”進(jìn)行擺位，即治療師引導(dǎo)患者睡平后根據(jù)藍(lán)色燈光指引逐步按動(dòng)藍(lán)色擺位按鈕及載入治療按鈕，記錄患者從上治療床到自動(dòng)擺位藍(lán)燈熄滅的時(shí)間；B組患者所有療程均使用“三線合一”的擺位方法，記錄從上治療床到擺位完成的時(shí)間。

1.5 圖像配準(zhǔn)驗(yàn)證及治療實(shí)施

擺位完成后利用加速器配備的千伏級(jí)CT于每次治療前對(duì)患者進(jìn)行CBCT掃描，并行在線配準(zhǔn)糾偏。使用自動(dòng)配準(zhǔn)結(jié)合手動(dòng)配準(zhǔn)的方法，確保鄰近靶區(qū)的椎體圖像與定位CT圖像完全重合，移床糾偏后進(jìn)行治療。記錄患者左右(L-R)、頭腳(C-C)和腹背(A-P)三維方向上的配準(zhǔn)移床糾偏數(shù)據(jù)。所有患者完成首次治療后需重新描畫標(biāo)記線以糾正首次治療誤差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

90例患者中男性52例，女性38例，平均年齡(65.5±8.7)歲，體重(63.8±8.4)kg，身高(166.1±5.9)cm，KPS評(píng)分(85.8±5.4)分，比較組間資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。所有患者均完成放療，A組共行擺位和CBCT掃描780次，B組799次，C組621次，總計(jì)獲得2 200組擺位時(shí)間和6 600組三維體位移動(dòng)偏差數(shù)據(jù)。

2.2 擺位誤差

患者坐標(biāo)系下：左右(L-R)、頭腳(C-C)和腹背(A-P)方向上，A組的位置偏差分別為(0.09±0.08)cm、(0.17±0.11)cm、(0.19±0.13)cm，B組為(0.10±0.08)cm、(0.18±0.13)cm、(0.19±0.13)cm，C組為(0.13±0.09)cm、(0.23±0.16)cm、(0.30±0.18)cm。結(jié)果(表1)顯示，A、B兩組間的三維位置偏差差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與C組在各個(gè)方向上的位置偏差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。即使用Halcyon加速器“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合一體化聯(lián)合膜進(jìn)行擺位的誤差與常規(guī)“三線合一”擺位的誤差并沒有差異，而“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合一體化聯(lián)合膜的擺位誤差小于“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位結(jié)合常規(guī)熱塑網(wǎng)膜的擺位誤差(圖2)。

表1 各組患者三維移動(dòng)偏差及擺位時(shí)間情況

2.3 擺位時(shí)間

在擺位時(shí)間上，A、B、C三組的平均擺位時(shí)間分別為(25.75±4.27)s、(39.78±6.02)s和(37.00±6.24)s，A組與B、C兩組的擺位時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。即“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合一體化聯(lián)合膜的擺位時(shí)間小于常規(guī)擺位時(shí)間，同樣也小于使用“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合常規(guī)熱塑網(wǎng)膜進(jìn)行擺位的時(shí)間(圖2)。

圖2 各組患者的三維位置偏差及擺位時(shí)間情況

2.4 位置誤差趨勢(shì)

隨著療程的推進(jìn)，各組在各個(gè)方向上的位置偏差變化趨勢(shì)均有波動(dòng)。左右和頭腳方向上，各組前中期的位置偏差均呈下降趨勢(shì)，中后期略有上升。腹背方向上，A組前中期的位置偏差呈下降趨勢(shì)，中后期略有上升；B組前中期的位置偏差略有上升，中后期呈下降趨勢(shì)；而C組前中后期的位置偏差趨勢(shì)持續(xù)上升，甚至超過首次治療時(shí)的位置偏差(圖3)。

圖3 各組患者位置偏差在不同階段的趨勢(shì)分布情況

3 討 論

食管癌是我國(guó)較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均排在前十位[6]。放射治療作為食管腫瘤患者的主要治療方法之一，其治療效果受到體位固定方式、治療師擺位誤差等多種因素影響[7-8]。因此選擇合適的體位固定方式，提高擺位準(zhǔn)確性可有效提高治療療效，減少危及器官劑量受量，增加治療增益比[9]。目前，臨床常用熱塑網(wǎng)膜對(duì)食管腫瘤患者進(jìn)行體位固定，徐朋琴、徐曉捷等[10-11]研究表明，使用熱塑網(wǎng)膜可一定程度上控制患者呼吸，減少患者體位移動(dòng)，但因體位的扭曲及膜具的張力改變會(huì)使患者體表標(biāo)記線產(chǎn)生位移，進(jìn)而導(dǎo)致了治療位置的偏差。馬建萍、楊永留等[12-13]在頸胸段食管癌放療研究中表明食管癌患者放療過程中多因消瘦而導(dǎo)致療程后期位置偏差大。這與本研究使用常規(guī)熱塑網(wǎng)膜的結(jié)果一致，患者后期因進(jìn)食無味、疼痛、厭食等放療副反應(yīng)影響體重[14-17]，導(dǎo)致膜具與患者不貼合，無法達(dá)到前期體位的固定性和重復(fù)性。為提高患者的舒適性和治療的準(zhǔn)確性，我中心提出了“一體化聯(lián)合膜”概念，將一體板結(jié)合自制固定條將烤膜和熱塑網(wǎng)狀膜進(jìn)行結(jié)合以達(dá)到一體化聯(lián)合的效果。結(jié)果顯示，同樣使用“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能進(jìn)行擺位，一體化聯(lián)合膜患者的三維位置偏差均小于常規(guī)熱塑網(wǎng)膜的患者，且其腹背方向上的偏差趨勢(shì)在療程中后期變化不大，明顯優(yōu)于常規(guī)熱塑網(wǎng)膜患者持續(xù)上升的趨勢(shì)。通過一體板與治療床板的固定，確保了患者上下治療床位置；同時(shí)加入個(gè)體化烤膜的墊襯，提高了患者與烤膜及熱塑網(wǎng)膜的貼合度。這不僅保證了患者體位的重復(fù)性和舒適性，還解決了患者因體重變化出現(xiàn)膜具松動(dòng)的問題，同時(shí)與Halcyon加速器的“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合使用還可大幅降低治療師的擺位時(shí)間。

研究結(jié)果表明，使用一體化聯(lián)合膜擺位需增加安置固定條、擺放烤膜等步驟，其擺位時(shí)間較常規(guī)“三線合一”擺位方法勢(shì)必增加；但其聯(lián)合使用Halcyon加速器“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能的擺位時(shí)間遠(yuǎn)小于常規(guī)“三線合一”的擺位時(shí)間。常規(guī)擺位中，治療師常常需反復(fù)搬動(dòng)患者，使患者的習(xí)慣性體位強(qiáng)行搬回體表標(biāo)記線位置，形成臨床放療常見的“強(qiáng)迫體位”[18]。在強(qiáng)迫體位下，患者的舒適性將大幅降低且無法長(zhǎng)時(shí)間保持該姿勢(shì)，勢(shì)必會(huì)在治療過程中出現(xiàn)不自主移動(dòng)[19]，進(jìn)而導(dǎo)致治療位置出現(xiàn)偏差。且療程中患者常因標(biāo)記線不清、丟失，出現(xiàn)重新描畫標(biāo)記線而導(dǎo)致三線不合一的情況，故而傳統(tǒng)的“三線合一”擺位方法不僅需要治療師擁有較高的臨床擺位經(jīng)驗(yàn)和擺位技巧，更對(duì)患者的理解力和配合度提出了較高的要求[20-21]。而“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能在首次治療中雖然同樣使用常規(guī)擺位方法，但通過CBCT掃描配準(zhǔn)糾偏后，系統(tǒng)將根據(jù)此次治療體位對(duì)下次擺位進(jìn)行自動(dòng)引導(dǎo)，治療師在擺位過程中只需輔助患者記錄自身的體位習(xí)慣性，這將大幅降低治療師的擺位時(shí)間和擺位難度。本研究中，Halcyon加速器因未配備4DCT及六維床功能，不能對(duì)患者體位的旋轉(zhuǎn)誤差及食管的位移誤差進(jìn)行進(jìn)一步分析。后期我中心會(huì)擬將同樣擁有自動(dòng)擺位和圖像引導(dǎo)功能的Vitalbeam和Truebeam加速器納入研究，追加入組病例數(shù)，擴(kuò)大數(shù)據(jù)收集，以分析自動(dòng)擺位和傳統(tǒng)擺位的臨床優(yōu)劣性。

綜上所述，基于Halcyon加速器的“藍(lán)光引導(dǎo)”擺位功能結(jié)合一體化聯(lián)合膜能提高患者的舒適性和配合度，可有效替代放射治療師的“三線合一”擺位方法，大幅降低擺位難度和擺位偏差，提高了工作效率和治療準(zhǔn)確性，值得臨床廣泛推廣。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。