黃小杏，劉佳欣，梁秀冰，莫?jiǎng)潘?，曾慶蘇

(1廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院病理科，廣東 陽(yáng)江 529500； 2廣東醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州 510000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是涉及女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)有著極高的發(fā)病率和死亡率[1]。EC的發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，一般認(rèn)為，根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌激素依賴型Ⅰ型(EC-Ⅰ)和非雌激素依賴型Ⅱ型(EC-Ⅱ)。EC-Ⅰ是最常見(jiàn)的EC類型，其組織學(xué)模型為子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrial endometroid carcinoma，EEC)[2]，EEC是最常見(jiàn)的EC分類(85%的病例)。EC-Ⅱ較為少見(jiàn)(15%的病例)，其代表是子宮內(nèi)膜漿液性癌(endometrial serous carcinoma，ESC)和子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌(endometrial cell carcinoma，ECC)。在EC-Ⅰ中檢測(cè)到許多基因異常表達(dá)，包括磷酸酶和Tensin同源物失活，連環(huán)蛋白β基因突變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，以及KRAS基因的激活突變[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《女性生殖器官腫瘤分類》第5版關(guān)于子宮體及宮頸腺癌分類部分的說(shuō)明，EC分為EEC、ECC、漿液性上皮內(nèi)膜樣EC、ESC、去分化EC、未分化EC和癌肉瘤。大多數(shù)關(guān)于EC及其前體分子特征的工作都集中在最常見(jiàn)的組織型上，即EEC和ESC。罕見(jiàn)的EC組織型，包括中腎樣和去分化癌等組織型，則是被世界衛(wèi)生組織《女性生殖器官腫瘤分類》第5版新收錄的。

EC-Ⅰ經(jīng)常表達(dá)激素受體，并與無(wú)對(duì)抗的雌激素刺激有很大關(guān)系。而EC-Ⅱ表現(xiàn)出較低的激素受體表達(dá)率，與雌激素分泌過(guò)多有關(guān)的臨床情況沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)。EC-Ⅱ，即ESC，伴隨有p53和HER2/neu基因的常見(jiàn)突變和過(guò)度表達(dá)。在臨床上，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)參考顯微鏡下的形態(tài)學(xué)參數(shù)，如核的大小和形狀、腺體的形成、有絲分裂和固體腫瘤成分，對(duì)EC進(jìn)行分級(jí)[4]。傳統(tǒng)上，EC被分為兩種類型：較常見(jiàn)的雌激素依賴型EC-Ⅰ和不太常見(jiàn)的非雌激素依賴型EC-Ⅱ。雖然EC-Ⅱ被歸類為非雌激素依賴型，但新的數(shù)據(jù)提出，EC-Ⅰ和EC-Ⅱ都有幾個(gè)共同的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括月經(jīng)初潮時(shí)的年齡、生育率和避孕藥具的使用，這表明類固醇對(duì)其中任何一種類型的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)都有影響[5]。作為類固醇激素受體，雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)的表達(dá)及其在EC中的病因和預(yù)后作用，一直是當(dāng)前和過(guò)去幾十年中廣泛研究的主題。然而，雄性激素受體(androgen receptor，AR)直到最近才得到類似的研究關(guān)注。AR是一個(gè)著名的類固醇受體，對(duì)男性和女性荷爾蒙依賴性器官有重要影響。AR在一些組織中的表達(dá)，包括子宮，其作用在很大程度上是未知的[6]。

本研究探討了AR在不同類型EC中的表達(dá)，旨在研究探討AR的表達(dá)是否與EC的預(yù)后和結(jié)果相關(guān)聯(lián)，以及在AR表達(dá)水平較高的病例中是否可將其作為輔助性的激素治療手段。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)回顧性研究，收集2015年1月至2021年5月在廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院就診的患者。研究得到了廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(陽(yáng)人醫(yī)倫理20220002號(hào))。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)過(guò)去6年的病理實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，共得到EC患者病理數(shù)據(jù)486例，從中尋找從診斷性外科手術(shù)中獲得的EC診斷的病例，包括擴(kuò)張和刮宮、子宮內(nèi)膜活檢或子宮切除術(shù)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性EC；②門診記錄和放射學(xué)研究中的隨訪數(shù)據(jù)至少為3～6個(gè)月；③在初次手術(shù)前沒(méi)有使用新的輔助治療或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為轉(zhuǎn)移到子宮的腫瘤；②手術(shù)前接受激素或化療的患者；③失去隨訪的患者。最終獲得符合條件的入組病例156例。

1.2 方法

1.2.1 入組患者病理分析 研究團(tuán)隊(duì)審查了所選病例的醫(yī)療記錄，以檢索診斷相關(guān)的年齡、其他婦科疾病、主要管理、隨訪期和患者結(jié)果等數(shù)據(jù)，包括任何復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性疾病、給予的額外治療和死亡，并收集了腫瘤組織類型、腫瘤等級(jí)、FIGO和惡性腫瘤分期、盆腔淋巴結(jié)侵犯、ER及PR表達(dá)水平等臨床數(shù)據(jù)。

研究團(tuán)隊(duì)檢索了顯微鏡下的組織病理學(xué)切片和相應(yīng)的石蠟包埋組織(包括刮宮和子宮切除術(shù))，并進(jìn)行審查。根據(jù)傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7]，將這些病例分類(使用分期手術(shù)標(biāo)本)，分為EC-Ⅰ(120例)和EC-Ⅱ(36例)。參考LEWIN[8]分類規(guī)則， EC的等級(jí)是由腫瘤在顯微鏡下的外觀(包括組織模式和/或核特征)決定的，分級(jí)時(shí)具體根據(jù)核的大小和形狀、染色質(zhì)的分布和核小體大小的增加而按照規(guī)則定級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括1級(jí)的橢圓形小核、染色質(zhì)均勻分散，到3級(jí)的明顯大而多形的核、染色質(zhì)不規(guī)則粗大，有突出的嗜酸細(xì)胞的核仁。2級(jí)核具有介于1級(jí)和3級(jí)之間的特征。根據(jù)傳統(tǒng)的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，EC-Ⅱ，包括ESC和ECC，根據(jù)定義被視為高等級(jí)。FIGO分期反映了診斷時(shí)的疾病程度。完整的手術(shù)分期需要全腹子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，以及對(duì)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的評(píng)估。病理分期分析包括評(píng)估子宮肌層侵犯的深度、宮頸內(nèi)膜基質(zhì)受累、延伸至附件、子宮外組織和盆腔淋巴結(jié)受累。FIGO分期包括局限在子宮內(nèi)膜的腫瘤的IA1期到由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到盆腔以外的腫瘤的IVB期。以上所有病理診斷均由3名具有10年以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行核實(shí)。

1.2.2 AR表達(dá)水平免疫組化定量分析 使用兔單克隆即用型抗體AR(克隆號(hào)：LBP1-AR，廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司)對(duì)石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行染色。由高年資病理醫(yī)師使用奧林巴斯光學(xué)顯微鏡對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。只有核染色被認(rèn)為是陽(yáng)性。染色由一個(gè)半定量系統(tǒng)評(píng)估，其中考慮了染色強(qiáng)度(stain intensity，SI)和陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的百分比(percentage of positive tumor cells，PP)。SI分為0級(jí)(無(wú)染色)、1級(jí)(弱)、2級(jí)(中)和3級(jí)(強(qiáng))。PP分為0、1級(jí)(<10%)、2級(jí)(10%～<50%)、3級(jí)(50%～<75%)和4級(jí)(≥75%)。AR組織學(xué)評(píng)分(histologic score，HS)的計(jì)算方式為SI和PP在200倍放大率下5個(gè)隨機(jī)高倍視野的平均乘積。AR HS為0分被認(rèn)為是陰性， 1～12分被認(rèn)為是陽(yáng)性；HS在1～5分時(shí)為低表達(dá)水平，在6～12分時(shí)為高表達(dá)水平。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0(IBM，美國(guó))對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)AR陽(yáng)性率與不同的臨床和組織學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，包括年齡、是否絕經(jīng)、EC類型、腫瘤組織類型、腫瘤分級(jí)、ER表達(dá)水平、是否合并非典型復(fù)合增生(atypical complex hyperplasia，ACH)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、復(fù)發(fā)情況和患者結(jié)局。對(duì)分類變量采用χ2檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估組間的關(guān)聯(lián)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理參數(shù)

共計(jì)入組患者156例，年齡31～86(59.7±11.3)歲。其中126例(80.8%)患者已絕經(jīng)。診斷手術(shù)包括子宮內(nèi)膜活檢等。所有納入的病例均在我院進(jìn)行了全面的外科診斷和治療程序。隨訪期8～108(48.7±24.7)個(gè)月。標(biāo)本的組織病理學(xué)診斷等結(jié)果見(jiàn)表1，其中120例EC-Ⅰ(全部為EEC)，36例EC-Ⅱ (27例ESC和9例ECC)。根據(jù)腫瘤等級(jí)分為：1級(jí)60例(38.5%)，2級(jí)51例(32.7%)，3級(jí)45例(28.8%)。所有EC-Ⅱ都被定為3級(jí)。FIGO分期：108例(69.2%)為Ⅰ期，30例(19.2%)為Ⅱ期，12例(7.7%)為Ⅲ期，6例(3.8%)為Ⅳ期。15例(9.6%)有盆腔淋巴結(jié)受累。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)評(píng)估，患者腫瘤組織中AR表達(dá)水平與EC類型、腫瘤分級(jí)、腫瘤組織類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及患者結(jié)局存在顯著相關(guān)性(P<0.05，表1)。

表1 與AR表達(dá)相關(guān)的臨床病理參數(shù) [n(%)]

2.2 子宮內(nèi)膜癌病理分型以及子宮內(nèi)膜樣腺癌中不同AR表達(dá)水平

免疫組化結(jié)果顯示，72例(46.2%)病例中AR表達(dá)陰性，84例(53.8%)病例中AR表達(dá)陽(yáng)性。在AR表達(dá)陽(yáng)性的84例病例中，53例(63.1%)為低表達(dá)，31例(36.9%)為高表達(dá)(圖1)。

A：子宮內(nèi)膜樣腺癌；B：子宮內(nèi)膜漿液性癌; C：子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌；D：低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌雄性激素受體表達(dá)(+)；E：高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌雄性激素受體表達(dá)(-)?！?00。圖1 不同分類的子宮內(nèi)膜癌病理分型以及子宮內(nèi)膜樣腺癌中不同AR表達(dá)水平

2.3 AR表達(dá)水平與臨床病例參數(shù)相關(guān)性分析

統(tǒng)計(jì)表明，EC等級(jí)與AR表達(dá)之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。同時(shí)，患者腫瘤組織中AR表達(dá)與腫瘤組織類型存在顯著的相關(guān)性(P<0.01)，EEC患者AR陽(yáng)性表達(dá)率高，而ESC和ECC患者具有較高的陰性表達(dá)率。138例(88.5%)ER表達(dá)為陽(yáng)性，18例(11.5%)ER表達(dá)為陰性。在138例ER陽(yáng)性病例中78例(56.5%)AR表達(dá)陽(yáng)性，120例(87.0%)PR表達(dá)陽(yáng)性，而在這120例PR表達(dá)陽(yáng)性病例中66例(55.0%)AR陽(yáng)性。但患者腫瘤組織中PR以及ER表達(dá)水平與AR表達(dá)水平不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)。

15例EC病例的盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況，其中只有3例(20.0%)顯示AR陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)表明患者組織中AR表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況存在顯著相關(guān)性(P=0.007)。有33例(21.2%)病例在隨訪期間有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的記錄，其中15例(45.5%)病例在原發(fā)腫瘤中顯示AR陽(yáng)性。在沒(méi)有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的123例病例中有69例(56.1%)在原發(fā)腫瘤中顯示AR陽(yáng)性。

研究樣本中有12例死亡記錄，其中9例(75.0%)與EC的并發(fā)癥和進(jìn)展有關(guān)，另外3例(25.0%)因其他原因死亡。與EC有關(guān)的9例死亡病例中3例為EC-Ⅰ，6例為EC-Ⅱ。患者結(jié)局與AR表達(dá)率存在顯著的相關(guān)性(P=0.001)。

24例(15.4%)EC病例伴有ACH，均為EC-Ⅰ，其中，15例(62.5%)為AR陽(yáng)性。ACH合并情況與AR表達(dá)水平不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)。

3 討論

性激素尤其是雌性激素與婦科疾病的相關(guān)性一直是研究熱點(diǎn)。例如，卵巢上皮性腫瘤的ER陽(yáng)性與更高的無(wú)病生存率有關(guān)。然而，類固醇受體的表達(dá)與總生存率之間沒(méi)有明顯的聯(lián)系。相反，一些研究顯示，在絕經(jīng)婦女的正常卵巢中的基質(zhì)、卵巢表面上皮和上皮包囊中檢測(cè)到PR、ER和AR。PR和AR的表達(dá)不隨時(shí)間變化，而ER的表達(dá)在絕經(jīng)后下降，并且在絕經(jīng)10年以上的患者中仍能檢測(cè)到。ER和PR在EC中的作用和表達(dá)已被廣泛研究[9]。原發(fā)腫瘤中ER和/或PR陽(yáng)性與分化良好的病變和更有利的預(yù)后有關(guān)[10]。然而，高表達(dá)激素受體的患者對(duì)激素治療更敏感。從實(shí)際的角度來(lái)看，盡管有限的臨床試驗(yàn)顯示反應(yīng)率不高，但一小部分患者對(duì)激素治療的反應(yīng)非常好，而且副作用少[11]。最近有研究提出，現(xiàn)在需要更多試驗(yàn)，包括治療癌癥的荷爾蒙生物標(biāo)志物試驗(yàn)，來(lái)驗(yàn)證性激素的作用。

雄性激素在女性體內(nèi)的作用已經(jīng)得到充分的研究，同時(shí)還有研究證明女性腫瘤的惡性水平與其在組織中的表達(dá)情況存在顯著聯(lián)系[12]。例如，游離睪酮的循環(huán)水平與EC風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但與雄烯二酮或硫酸脫氫表雄酮無(wú)關(guān)[13]。游離睪酮和硫酸脫氫表雄酮與腹部脂肪堆積相關(guān)，這是絕經(jīng)后婦女EC的風(fēng)險(xiǎn)因素?；加卸嗄衣殉簿C合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的婦女患EC(尤其是EC-Ⅰ)的風(fēng)險(xiǎn)比非PCOS婦女高4倍[14]。許多有PCOS癥狀的患者體液循環(huán)中的雄激素濃度升高，可能與多毛癥的發(fā)展有關(guān)。

從分子角度來(lái)看，AR在EC中的潛在作用可以通過(guò)幾種機(jī)制進(jìn)行分析[15]。已知雄性激素依賴性信號(hào)傳導(dǎo)可影響致癌基因、腫瘤抑制基因、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子和轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的表達(dá)，這些基因可能影響許多疾病的進(jìn)展，包括男性和女性疾病。本研究表明，患者腫瘤組織中AR表達(dá)水平與下列參數(shù)存在顯著相關(guān)性：EC類型，腫瘤分級(jí)，腫瘤組織類型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，患者結(jié)局。因此可以認(rèn)為，AR具有作為EC治療靶標(biāo)的潛力。事實(shí)上，婦科病例是強(qiáng)調(diào)累積性的。例如，一些研究人員發(fā)現(xiàn)，AR似乎不會(huì)誘發(fā)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜的增殖，并可能拮抗雌激素E2的作用[16]。據(jù)說(shuō)細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá)是乳腺癌細(xì)胞周期和增殖的調(diào)節(jié)劑，受AR的調(diào)節(jié)。最近對(duì)KRAS拷貝數(shù)改變和突變的綜合分析發(fā)現(xiàn)，與EC疾病的進(jìn)展和疾病特異性生存率低有關(guān)的是KRAS拷貝數(shù)和mRNA表達(dá)增加，而不是KRAS突變。有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)，AR信號(hào)可以減少乳腺癌細(xì)胞中KRAS蛋白的表達(dá)。

從另一個(gè)角度來(lái)看，雄激素可以被芳香化為活性雌激素。因此，隨著芳香化酶活性的增強(qiáng)，它可能作為一種促性激素，增加高風(fēng)險(xiǎn)的雌激素暴露，特別是對(duì)于絕經(jīng)后和肥胖的婦女。此外，在乳腺癌和正常的乳腺組織中，由于DNA內(nèi)重疊的結(jié)合位點(diǎn)，AR和ER信號(hào)傳導(dǎo)之間的 “交叉對(duì)話” 也曾被報(bào)道[17]。如上所述，提高對(duì)AR和ER信號(hào)傳導(dǎo)作用的認(rèn)識(shí)，可能會(huì)指導(dǎo)我們創(chuàng)新EC的治療方法。最近，第二代抗雄激素通過(guò)計(jì)算藥理模型和虛擬篩選被開發(fā)出來(lái)，并被用于不同類型的癌癥，包括卵巢癌。此外，選擇性AR調(diào)節(jié)劑在治療前列腺癌方面被證實(shí)具有較大的運(yùn)用潛力。盡管尚未在婦科癌癥治療中得到證實(shí)，但在未來(lái)可能對(duì)EC的治療有很大幫助。有研究表明，第三代AR拮抗劑恩扎魯胺能誘導(dǎo)EMC細(xì)胞凋亡，但作為一種單藥，其總體療效有限[18]。在恩扎魯胺給藥的同時(shí)加入孕激素治療，可能會(huì)進(jìn)一步減少腫瘤負(fù)擔(dān)，增加治療效果。

最近的流行病學(xué)、分子和治療性細(xì)胞和動(dòng)物研究表明，在許多類型的癌癥中，AR在增殖、致癌基因表達(dá)、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)器、腫瘤抑制基因和轉(zhuǎn)移相關(guān)基因中發(fā)揮著重要作用。由于有關(guān)AR在婦科腫瘤中作用的文獻(xiàn)并不充分，與那些對(duì)女性性激素受體所做的研究不同，AR在EC中的影響尚未被充分理解?？傊?，本研究充分證明了AR在相當(dāng)大比例的EC中表達(dá)，尤其在EC-Ⅰ中的表達(dá)。AR的表達(dá)可能與較低等級(jí)、較好分化的EC有關(guān)。