張明光，姜 爭(zhēng)，劉 正，關(guān) 旭，趙志勛，盧 召，胡茜玥，王錫山

(國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，北京 100021)

據(jù)2018年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)每年約有52.1萬(wàn)新發(fā)結(jié)直腸癌病例[1]，其中近一半是直腸癌患者[2]，其流行病學(xué)呈現(xiàn)如下特征：中低位患者比例高；局部進(jìn)展期較多；初診年輕患者比例漸高。隨著人們保肛意愿愈加強(qiáng)烈，以及外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，如雙吻合器技術(shù)的臨床應(yīng)用，低位腸道吻合的應(yīng)用大幅度提高，直腸低位前切除術(shù)已經(jīng)成為目前直腸癌應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式。

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率差異明顯，可能是由于檢測(cè)方法和吻合口瘺類型不同導(dǎo)致的。當(dāng)前，關(guān)于吻合口瘺的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)，國(guó)際直腸癌研究小組發(fā)布了通用定義和臨床分級(jí)系統(tǒng)，他們的共識(shí)是：吻合口瘺被定義為吻合部位腸壁缺損，導(dǎo)致腔內(nèi)和腔外之間的連通[3]。然而，在臨床實(shí)踐中，定義吻合口瘺的發(fā)生可以是基于臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查、影像檢查或二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)等多種手段。因此，在調(diào)查研究中會(huì)導(dǎo)致定義的混亂，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。這也是文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率從1%到25%不等、差異巨大的原因。隨著外科技術(shù)、設(shè)備和理念的進(jìn)步，低位吻合技術(shù)和新輔助放化療的廣泛開展，吻合口瘺的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。

1 預(yù)防性造口的理性反思

預(yù)防性造口曾被認(rèn)為可以降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直至現(xiàn)在仍被廣泛使用。筆者認(rèn)為在愈加強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)化的今天，面對(duì)預(yù)防性造口“濫用”的局面，是時(shí)應(yīng)當(dāng)予以理性反思。

1.1 吻合口愈合的要素

預(yù)防性造口可以將糞便自造口轉(zhuǎn)流，從而緩解甚至掩蓋因吻合口瘺而引起的腹盆腔感染的現(xiàn)象。吻合口的愈合主要受以下幾方面影響：①血運(yùn)。研究顯示，吻合口血供不足可能是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的直接原因，直腸的血運(yùn)主要是由腸系膜下動(dòng)脈和來自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸中動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈供應(yīng)。吻合口近端腸管的血供主要來自血管邊緣弓，在低位直腸前切除術(shù)中，部分術(shù)者以低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈保留左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出的血管弓的方式來增加近端腸管血運(yùn)。通常我們可以通過術(shù)中觀察腸管顏色、小動(dòng)脈搏動(dòng)和腸管斷端出血的方法，以及激光多普勒儀、熒光成像等技術(shù)來評(píng)估其血供情況。吻合口遠(yuǎn)端腸管由直腸中、下動(dòng)脈供應(yīng)，目前尚無(wú)較好的判定方法，但絕大多數(shù)情況下其血運(yùn)情況良好。而預(yù)防性造口無(wú)論對(duì)近端還是遠(yuǎn)端腸管的血供均無(wú)影響。②張力。吻合時(shí)腸管兩端有張力是發(fā)生吻合口瘺的主要原因之一。對(duì)于吻合口張力，可以從兩個(gè)角度來看待，一方面是術(shù)中腸管吻合后靜態(tài)的張力，即解剖性張力；另一方面是腸管恢復(fù)蠕動(dòng)后不斷收縮而產(chǎn)生的張力，即功能性張力。顯然，預(yù)防性造口對(duì)吻合口張力也無(wú)改善作用。③感染。吻合口局部感染也是造成吻合口瘺的重要因素，盡管預(yù)防性造口可以降低吻合口瘺發(fā)生后由于腸道內(nèi)容物滲漏引起的炎癥相關(guān)反應(yīng)，但其本身并不降低局部感染風(fēng)險(xiǎn)。④營(yíng)養(yǎng)狀況。目前研究已表明貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良因素發(fā)生會(huì)影響組織愈合，增加吻合口瘺發(fā)生率，而預(yù)防性造口不僅沒有改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，反而會(huì)增加水分和電解質(zhì)的流失，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良，不利于吻合口的愈合；另外有研究表明，由于回腸造口可能導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于慢性脫水狀態(tài)，導(dǎo)致腎功能損傷，并有發(fā)展為慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，回腸預(yù)防性造口并沒有改善吻合口愈合的關(guān)鍵相關(guān)因素，甚至引起不良影響。所以，從理論上講，不支持回腸預(yù)防性造口降低直腸吻合口瘺。

1.2 生理因素

預(yù)防性造口糞便轉(zhuǎn)流后，大腸缺少腸道內(nèi)容物刺激，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)棄用。而吻合后形成的新直腸，由于缺乏腸內(nèi)容物刺激，蠕動(dòng)頻率降低，“用進(jìn)廢退”，其功能也會(huì)受到影響。此外，直腸空虛狀態(tài)下處于閉合狀態(tài)，由于創(chuàng)面的存在，吻合口處的直腸黏膜相互愈合，從而導(dǎo)致吻合口狹窄，創(chuàng)面愈合閉死。一項(xiàng)納入1 643人的關(guān)于直腸吻合口狹窄的研究發(fā)現(xiàn)，行預(yù)防性造口是發(fā)生吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.01)[4]。回顧我中心數(shù)據(jù)，行預(yù)防性造口后出現(xiàn)吻合口狹窄的比例顯著高于未行者(10.13%vs0.46%，P<0.001)。 圖1為幾幅典型的吻合口狹窄的腸鏡圖像，這些患者均行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，但部分患者反復(fù)擴(kuò)張后吻合口仍有狹窄，最終無(wú)法還納造口。這一客觀事實(shí)讓我們對(duì)回腸預(yù)防性造口必須予以反思！

圖1 行預(yù)防性造口后出現(xiàn)吻合口狹窄的腸鏡圖像

1.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，預(yù)防性造口無(wú)論對(duì)整個(gè)國(guó)家還是個(gè)人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是巨大的。第一，衛(wèi)生物質(zhì)資源會(huì)大量浪費(fèi)。造口護(hù)理會(huì)消耗大量的衛(wèi)生材料、藥品，而再次住院行還納手術(shù)還會(huì)占用病房、使用醫(yī)療儀器以及手術(shù)器械，這無(wú)疑為衛(wèi)生物質(zhì)資源緊張的今天更增加了一份負(fù)擔(dān)。第二，衛(wèi)生人力資源同樣會(huì)被浪費(fèi)。當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生人力資源極度緊缺，而不必要的預(yù)防性造口會(huì)占用有限的衛(wèi)生人力資源，進(jìn)一步增加醫(yī)生的工作量，同時(shí)可能導(dǎo)致一些切實(shí)需要該資源的人群無(wú)法得到及時(shí)的醫(yī)治。第三，患者的直接負(fù)擔(dān)會(huì)大大增加。大部分行預(yù)防性造口的患者在條件允許的情況下，會(huì)再次住院治療行還納手術(shù)，這必然會(huì)增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；仡櫛局行臄?shù)據(jù)，行預(yù)防性造口患者的平均住院費(fèi)用為105 363.89元/人，顯著高于未行者79 617.59元/人(P<0.001)。本中心吻合口瘺發(fā)生率為3.66%，盡管吻合口瘺的發(fā)生會(huì)增加患者的直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，但為了這不到4%的少數(shù)群體而讓剩余的多數(shù)人群承擔(dān)本不該承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是不可取的，也是不應(yīng)該的。第四，增加患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？鄢俅巫≡褐委煯a(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，患者造口護(hù)理、造口并發(fā)癥帶來的花費(fèi)以及往返醫(yī)療中心所產(chǎn)生的路費(fèi)、住宿費(fèi)及餐飲費(fèi)都會(huì)增加，而這部分費(fèi)用是可以省下的。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面來看，不必要的預(yù)防性造口不僅浪費(fèi)了國(guó)家大量的醫(yī)療資源，還加重了個(gè)人、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)回腸預(yù)防性造口，不是算個(gè)人的“小賬”，而是應(yīng)該算行業(yè)的“大賬”。

1.4 人文關(guān)懷

如今的醫(yī)療大都只講疾病的癥狀、診斷及治療，卻忽略了患者本身。我們?cè)谄綍r(shí)的診療中真正面對(duì)的不僅是疾病，更是活生生的患者。緩解癥狀、祛除疾病固然是醫(yī)療工作的主要目的，但幫助患者，從內(nèi)心真正地關(guān)心患者，減輕、分擔(dān)患者的痛苦并且改善和提高患者的生活質(zhì)量才應(yīng)視為醫(yī)療工作者的最高成就[5]。對(duì)于直腸癌患者，盡管我們切除了腫瘤、治愈了疾病，但是不必要的預(yù)防性造口會(huì)從許多方面影響患者的生活，對(duì)患者身體、精神及心理產(chǎn)生巨大的影響，而這些顯然與人文關(guān)懷的理念不符。第一，從客觀上看，造口必然會(huì)對(duì)患者的身體產(chǎn)生傷害，它會(huì)帶來各種腹部并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～60%[6]。例如堿性的小腸液自造口流出后會(huì)燒灼皮膚，造成皮膚炎癥，另外還有造口旁疝、造口狹窄以及造口脫垂等，都會(huì)嚴(yán)重困擾患者的工作與生活，令人無(wú)法忽視。第二，從主觀上看，患者在接受造口術(shù)后身體外形發(fā)生了變化，排泄物不能隨意控制，在生活質(zhì)量、自尊、社會(huì)交往、異味處理等方面給患者帶來了困難。另外，造口外周用品的使用以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)導(dǎo)致患者及家庭壓力增加。第三，從精神、心理方面看，以上提到的各種主觀情緒會(huì)對(duì)患者造成巨大的心理沖擊，從而轉(zhuǎn)化為對(duì)生活的悲觀及失望，甚至對(duì)前途失去信心。而這些消極情緒，很容易左右患者的生活觀念和態(tài)度，影響患者的家庭關(guān)系、夫妻感情、朋友情感、工作積極性等?；颊呤腔钌摹叭恕保覀儾荒芟裥蘩肀涞臋C(jī)器那樣去“修理”患者。對(duì)于中、低位直腸癌患者，機(jī)械地、不假思索地、流水線般地去做預(yù)防性造口，而不考慮其術(shù)后的生活質(zhì)量以及造口所帶來的心理、精神創(chuàng)傷是不應(yīng)該的。

總之，回腸預(yù)防性造口的“理論依據(jù)”并不充分，并非是必選項(xiàng)，而是不得已的選項(xiàng)。

2 預(yù)防性造口的利與弊

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于預(yù)防性造口的應(yīng)用依然呈現(xiàn)出“廣泛濫用”的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)經(jīng)肛全直腸系膜切除登記研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有近49.6%甚至更高的預(yù)防性造口率[7]，相比而言，國(guó)外行經(jīng)肛全直腸系膜切除后的預(yù)防性造口率更是高達(dá)88%～100%[8]。對(duì)此，我們應(yīng)當(dāng)理性地分析施行該術(shù)式的利與弊。

施行預(yù)防性造口具有以下3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①客觀上，預(yù)防性造口的確會(huì)降低吻合口瘺發(fā)生后由于腸道內(nèi)容物滲漏所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，一旦發(fā)生吻合口瘺，糞便轉(zhuǎn)流的確可以降低由于腸道內(nèi)容物滲漏引起的炎癥相關(guān)反應(yīng)，顯著減少其臨床癥狀；②對(duì)于一些亞臨床瘺、遲發(fā)性瘺，預(yù)防性造口可以掩蔽其發(fā)生，既有利于醫(yī)務(wù)指標(biāo)的向好，又有利于患者生理、心理康復(fù)；③預(yù)防性造口降低了吻合口瘺并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，降低急診手術(shù)概率，很大程度緩解了醫(yī)患矛盾，其不僅是一項(xiàng)醫(yī)療問題，還是一項(xiàng)涉及眾多復(fù)雜因素的社會(huì)問題。在目前醫(yī)患關(guān)系敏感的背景下，更多的醫(yī)生為求安穩(wěn)，希冀降低醫(yī)療糾紛，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

盡管糞便改道具有上述優(yōu)點(diǎn)，但我們也應(yīng)注意到其存在的更多弊端：①腹部造口會(huì)發(fā)生許多并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～60%，包括造口出血、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、脫水等[6]，無(wú)法令人忽視；②研究顯示，6%～32%的臨時(shí)性造口最終無(wú)法還納[10-14]，我中心數(shù)據(jù)提示該比例為24.68%；③造口對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響，人造肛門對(duì)于患者心理的影響巨大，甚至?xí)饑?yán)重的心理疾病，研究顯示，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)社交恐懼，其家庭成員也會(huì)由此導(dǎo)致較大壓力；④吻合后形成的新直腸，由于缺乏腸內(nèi)容物刺激，蠕動(dòng)頻率降低，用進(jìn)廢退，會(huì)導(dǎo)致功能喪失甚至造成吻合口狹窄；⑤由于造口并發(fā)癥等原因，部分患者無(wú)法或延遲接收輔助放化療；⑥二次還納手術(shù)可能會(huì)引起相應(yīng)并發(fā)癥。一項(xiàng)納入4 917人的meta研究結(jié)果顯示，還納手術(shù)后小腸吻合口漏發(fā)生率為2.60%，腸梗阻發(fā)生率為6.62%，切口感染發(fā)生率為4.67%[15]，我中心數(shù)據(jù)顯示二次還納術(shù)后回腸吻合口漏發(fā)生率為1.90%，腸梗阻發(fā)生率為4.43%，切口感染發(fā)生率為3.16%；⑦二次還納手術(shù)增加醫(yī)療費(fèi)用，我中心數(shù)據(jù)顯示行預(yù)防性造口患者將增加32.34%總住院費(fèi)，顯著高于未行造口患者。

3 思考與建議

3.1 造口時(shí)機(jī)的選擇

一旦發(fā)生吻合口瘺，糞便轉(zhuǎn)流的確可以降低由于腸道內(nèi)容物滲漏引起的炎癥相關(guān)反應(yīng)。那么何時(shí)進(jìn)行造口？是術(shù)中還是出現(xiàn)吻合口瘺后再造口？回答這些問題，需要再細(xì)致地分析以下這些因素：①獲益的受眾比例。報(bào)道的吻合口瘺發(fā)生率為1%到25%不等，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生個(gè)體差異如此巨大，原因很復(fù)雜，有收治患者的因素，也有醫(yī)生技術(shù)的原因，這些因素均導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率差異顯著。在?？苹遮呁晟频臅r(shí)代背景下，大型?？漆t(yī)院往往可以將吻合口瘺發(fā)生率控制在5%以下，沒有必要常規(guī)開展預(yù)防性造口。②損傷-效益比分析。在強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代，對(duì)每一個(gè)中低位直腸癌患者都施行“人為造口”是否與時(shí)代主題相悖？前面提到吻合口并發(fā)癥，及其對(duì)患者心理、生理、生活質(zhì)量造成的問題，我們應(yīng)反思損傷收益是否值得。③不能忽略的是前文提到的還有40%～50%的臨時(shí)性造口最終無(wú)法還納，新直腸長(zhǎng)期無(wú)法發(fā)揮生理功能，導(dǎo)致功能喪失甚至造成吻合口狹窄和閉合，這部分患者往往還需再行一次永久性造口，這種短暫的“給予希望”是否有意義？

如果不施行預(yù)防性造口，而在患者出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)再行糞便轉(zhuǎn)流，是否可行？我們知道，相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)保守治療即可治愈。即使需行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)，當(dāng)前的研究顯示兩者在預(yù)后方面也并無(wú)顯著差異[12]。另外，前文已從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度闡明，與較小比例的人群因吻合口瘺帶來的額外住院費(fèi)用相比，預(yù)防性造口所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要更高。因此，同期不施行預(yù)防性造口，在出現(xiàn)吻合口瘺后再行手術(shù)治療無(wú)論從安全性還是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面來講，都是可行的。

3.2 預(yù)防性造口“濫用”的原因

為什么國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然如此廣泛開展此操作呢？筆者認(rèn)為這不僅是一項(xiàng)醫(yī)療問題，還是涉及眾多復(fù)雜因素的社會(huì)問題：①客觀上，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的低位直腸癌患者能夠接受低位或超低位吻合手術(shù)，使得低位吻合患者明顯增多，增加了涉及預(yù)防性造口手術(shù)患者的比例；②隨著治療愈加規(guī)范，接受術(shù)前新輔助放療的患者比例升高，確實(shí)增加了吻合口瘺潛在風(fēng)險(xiǎn)；③醫(yī)療數(shù)據(jù)不完善，部分外科醫(yī)生未能獲知醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，無(wú)法自知技術(shù)水平，難有信心抉擇手術(shù)方式；④醫(yī)患雙方教育問題，醫(yī)生方面，對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的重視程度應(yīng)進(jìn)一步提高，患者方面，應(yīng)強(qiáng)化術(shù)前教育，使其增加對(duì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的接受和理解；⑤更深層次上，此問題反映的是就醫(yī)文化問題，在醫(yī)患矛盾較深的背景下，更多的醫(yī)生為求安穩(wěn)，降低并發(fā)癥嚴(yán)重程度，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 制定合理醫(yī)保制度

上述我們對(duì)預(yù)防性造口廣泛開展的原因進(jìn)行了分析，對(duì)其弊大于利的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析了其施行的弊端。最終，筆者建議：作為低位直腸癌常見的并發(fā)癥之一，對(duì)發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者，制訂醫(yī)保制度，相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)可其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，開辟新的保險(xiǎn)措施及報(bào)銷路徑，從而解決患者的后顧之憂。從衛(wèi)生制度層面隔絕預(yù)防性造口濫用的“土壤”，將會(huì)在較大程度上解決目前的現(xiàn)狀，從而對(duì)醫(yī)療資源更加合理、有效地應(yīng)用；從保險(xiǎn)層面減少醫(yī)療糾紛的概率；為國(guó)家節(jié)省更多的醫(yī)療物資、人力資源，從而節(jié)省醫(yī)?；穑岣咝l(wèi)生政策的獲益比例。

直腸癌手術(shù)是否需行預(yù)防性造口已不是一個(gè)新問題，但在今時(shí)，外科不斷追求“微創(chuàng)”“保留功能”的主題下，需要我們深刻冷靜思考，令其適時(shí)而施，合理發(fā)揮其價(jià)值，不僅保障患者的美好生活，還節(jié)省國(guó)家衛(wèi)生資源，達(dá)到高效的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)目的，也有利于營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。