樊 娟 張建鋒 董憲杰

1 中原油田濮東醫(yī)院外科，河南省濮陽縣 457171； 2 濮陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)作為治療腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)的方式逐漸應(yīng)用于臨床中。但這種手術(shù)方式是通過微創(chuàng)器械將多余的椎間盤切除，可能會(huì)使整體運(yùn)動(dòng)鏈的運(yùn)動(dòng)學(xué)發(fā)生部分改變，為了彌補(bǔ)手術(shù)造成的損傷，對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉是臨床關(guān)注重點(diǎn)[1]。腰椎術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉患者的肌肉力量，對(duì)腰椎康復(fù)有一定促進(jìn)作用，但對(duì)患者腰背部功能見效較慢，且缺乏肌肉間的協(xié)調(diào)性。McKenzie技術(shù)包括治療、診斷等多個(gè)方面，可以在一定程度上預(yù)防手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)。全身運(yùn)動(dòng)鏈的相互協(xié)調(diào)作用是人體核心力量產(chǎn)生的基礎(chǔ)，加入腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練或許可以提高微創(chuàng)手術(shù)療效，預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。因此，我院特開展基于McKenzie技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練對(duì)LDH經(jīng)PTED后患者腰背功能和影像學(xué)參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年9月—2020年5月105例LDH經(jīng)PTED患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組52例，其中男31例，女21例；年齡35～62歲，平均年齡(49.53±7.18)歲；病程30～60d，平均病程(47.21±5.36)d；發(fā)病部位位于L5～S121例，L4～523例，L3～48例。觀察組53例，其中男33例，女20例；年齡37～61歲，平均年齡(48.65±7.41)歲；病程30～65d，平均病程(47.33±5.58)d；發(fā)病部位位于L5～S123例，L4～519例，L3～411例。兩組患者上述一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合LDH[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行PTED；患者或家屬均簽署知情同意書；研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性差或臨床資料不全；由其他疾病引起腰背部功能受損；有其他代謝性骨病患者；下肢畸形或損傷。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，鍛煉患者腰背部肌肉力量和骨盆牽引，每次牽引30min，2次/d。觀察組進(jìn)行基于McKenzie技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練：(1)臀部和腰部訓(xùn)練：患者俯臥頭偏向一側(cè)，靜止5min；單腿或雙腿彎曲仰臥，髖關(guān)節(jié)向上頂，進(jìn)行單橋或雙橋運(yùn)動(dòng)；雙手掌心向下置于身體兩側(cè)，利用上肢力量將臀部和腰部拱起；雙手抱住膝關(guān)節(jié)靠近胸部，持續(xù)3～5s后放松；四肢伸直做坐位體前屈運(yùn)動(dòng)。(2)腹部訓(xùn)練：俯臥于床面做俯臥支撐運(yùn)動(dòng)；患者取俯臥位，肩關(guān)節(jié)后伸，下肢伸直進(jìn)行燕飛運(yùn)動(dòng)；患者取仰臥位，進(jìn)行仰臥抬腿運(yùn)動(dòng)；(3)骨盆和下肢功能訓(xùn)練：以髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)側(cè)臥，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)外展，踝關(guān)節(jié)屈曲90°，進(jìn)行強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)；模仿蜥蜴運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)做爬行訓(xùn)練，軀干貼近地面。以上動(dòng)作5次為1組，3組/d，每周訓(xùn)練5d。兩組患者訓(xùn)練時(shí)間均為24周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用功能障礙指數(shù)(ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)對(duì)兩組患者訓(xùn)練前后腰背功能進(jìn)行評(píng)分，ODI量表共45分，分?jǐn)?shù)越低表明腰背功能恢復(fù)越好；JOA共29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重。(2)采用簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)對(duì)患者疼痛強(qiáng)度進(jìn)行比較，該量表包含了視覺模擬量表(VAS)、當(dāng)前疼痛強(qiáng)度(PPI)和疼痛等級(jí)指數(shù)(PRI)3個(gè)部分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛度越明顯。(3)對(duì)比兩組患者影像學(xué)參數(shù)，利用核磁機(jī)對(duì)腰椎手術(shù)節(jié)段MRI橫斷位圖像評(píng)價(jià)，選擇多裂肌橫截面邊界，計(jì)算其面積，同時(shí)對(duì)比所有患者訓(xùn)練前后病變椎間盤中心在T2加權(quán)成像(T2WI)下的MR值。

2 結(jié)果

2.1 腰背功能評(píng)分 訓(xùn)練后觀察組患者ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組 ODI評(píng)分和JOA評(píng)分比較分)

2.2 McGill疼痛問卷評(píng)分 訓(xùn)練后觀察組患者VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組McGill疼痛問卷評(píng)分比較分)

2.3 影像學(xué)參數(shù) 訓(xùn)練后觀察組患者多裂肌橫截面積和MR值均大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組影像學(xué)參數(shù)比較

3 討論

PTED是臨床首選治療LDH的微創(chuàng)手術(shù)方案，雖不會(huì)破壞患者的自然腰椎結(jié)構(gòu)，但患者腰背部康復(fù)訓(xùn)練也是關(guān)注重點(diǎn)。常規(guī)術(shù)后腰椎康復(fù)指導(dǎo)通過鍛煉患者腰背部肌肉進(jìn)行功能改善，但主要是被動(dòng)訓(xùn)練。McKenzie技術(shù)堅(jiān)持“減輕椎間盤壓力”的理論，是一種有效的康復(fù)訓(xùn)練模式[4]，在McKenzie技術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練可能會(huì)對(duì)實(shí)行PTED的LDH患者有獨(dú)特的臨床療效。

腰背部肌肉力量是一種核心肌肉力量，關(guān)系到機(jī)體運(yùn)動(dòng)和四肢功能的完善。常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)是通過肌肉被動(dòng)訓(xùn)練提高患者腰背部肌肉力量，但這種訓(xùn)練方式療程長(zhǎng)。觀察組訓(xùn)練方式通過指導(dǎo)患者完成相應(yīng)動(dòng)作使脊柱更符合生物學(xué)特點(diǎn)，通過對(duì)核心肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練保持運(yùn)動(dòng)鏈的協(xié)調(diào)性，從而有效刺激機(jī)體深處核心肌群的控制能力，強(qiáng)化腰背部活動(dòng)功能。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者ODI評(píng)分、VAS、PPI、PRI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA評(píng)分、多裂肌橫截面積和MR值高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可以發(fā)現(xiàn)，基于McKenzie技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練可以增強(qiáng)LDH患者PTED術(shù)后腰背部肌肉力量，增加多裂肌橫截面積，提高腰背部肌肉間的協(xié)調(diào)性。對(duì)照組患者通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式強(qiáng)制提高腰背部肌肉力量，而觀察組所用方法不僅局限于腰背部肌肉的鍛煉，還增加了腹部肌肉和骨盆及下肢的運(yùn)動(dòng)，通過對(duì)患者進(jìn)行不同訓(xùn)練姿勢(shì)的指導(dǎo)，幫助患者找到脊柱中立的感覺，然后再進(jìn)行四肢的活動(dòng)，減少因手術(shù)切除突出椎間盤而造成腰椎位置的改變，從而改善了腰背部功能。多裂肌是后背部分最重要的穩(wěn)定肌群，觀察組訓(xùn)練方法在保持動(dòng)作過程中使多裂肌持續(xù)保持緊張狀態(tài)，促進(jìn)肌張力穩(wěn)定性提高，從而提高背部肌張力和肌群穩(wěn)定性[5]。同時(shí)觀察組患者進(jìn)行腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練強(qiáng)化深層核心肌群能力，改善協(xié)調(diào)收縮性，可以有效預(yù)防腰痛的發(fā)生，同時(shí)使在 T2WI 下 MR 值逐漸趨于正常。本文結(jié)果與呂振等人[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)LDH經(jīng)PTED后患者實(shí)行基于McKenzie

技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈運(yùn)動(dòng)可以有效減少患者疼痛感，增加腰背部肌肉力量，改善腰背部功能，逐漸提高患者日常生活能力。但本次采用樣本量較少，缺乏對(duì)患者隨訪，今后還應(yīng)將此類研究?jī)?nèi)容不斷完善。