王雷波，許可濤，何建華

小兒腎積水是臨床上一種較為常見的先天性疾病[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計報道，全球小兒腎積水的發(fā)病率約為0.15%[2]。目前，手術(shù)是中、重度腎積水的主要治療手段，對改善患兒患側(cè)腎尿液排泄?fàn)顩r及腎功能的恢復(fù)有著較好的效果[3]。然而，由于小兒免疫功能尚未成熟，病情變化較快，加之術(shù)后經(jīng)常需要放置雙J 管以及引流管，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，嚴(yán)重影響預(yù)后[4-5]。因此，探討與重度腎積水患術(shù)兒后并發(fā)癥相關(guān)的危險因素，對于完善治療策略、改善預(yù)后并降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用有著至關(guān)重要的作用。血清胱抑素C（Cys-C）是反映腎小球濾過率的敏感指標(biāo)，其已被證實能較準(zhǔn)確的診斷評估泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度[6-7]。本研究探討腎積水患兒Cys-C 與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系并基于Cys-C構(gòu)建一種可以預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的Nomogram模型，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年1月至2021年8月行手術(shù)治療的249例腎積水患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤3歲；（2）經(jīng)超聲、ECT及磁共振尿路造影成像等影像檢查，并符合重度腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）梗阻性單側(cè)腎積水且接受腎初次手術(shù)；（4）監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并知曉研究目的；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿道發(fā)育畸形或需II 期手術(shù)；（2）除輸尿管、腎盂外其他原因所致的腎積水；（3）心、肝以及腎功能嚴(yán)重受損；（4）合并嚴(yán)重感染或慢性感染；（5）合并凝血功能異?；蜃陨砻庖咝约膊。唬?）嚴(yán)重的心臟、肺、肝和腎功能不全疾??；（7）合并惡性腫瘤；（8）中途退出本研究。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審查并按照《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求進(jìn)行研究。

1.2 方法 回顧性收集并審查納入患兒的病歷信息?；举Y料：年齡、性別、包莖、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、分腎功能（DRF）分級、腎積水部位、腎積水量、腎實質(zhì)厚度以及腎盂前徑；術(shù)前實驗室指標(biāo)：白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板（PLT）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、腎小球濾過率（GFR）以及Cys-C；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)方式、術(shù)中生命體征[血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后雙J 管留置情況。

術(shù)后并發(fā)癥定義為腎盂輸尿管吻合口梗阻、腎盂輸尿管扭轉(zhuǎn)、滲血或滲尿、尿路感染、肺部感染、切口感染以及黏連性腸梗阻。如出現(xiàn)多種并發(fā)癥，則記錄首次出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)患兒術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為研究組與對照組。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 及R語言4.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用2 檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析有差異的連續(xù)性變量，根據(jù)最佳截斷值，并以此轉(zhuǎn)化為二分類變量進(jìn)行后續(xù)分析；采用多因素Logistic 回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素；采用R 軟件“rms”包構(gòu)建Nomogram 模型及內(nèi)部驗證，模型性能由一致性指數(shù)（C-index）和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行評價，模型臨床凈收益由決策曲線分析（DCA）進(jìn)行評估。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及Cys-C 水平比較 249例腎積水患兒中，86例（34.54%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腎盂輸尿管吻合口梗阻20例（8.03%），腎盂輸尿管扭轉(zhuǎn)8例（3.21%），滲血或滲尿24例（9.64%），尿路感染21例（8.43%），肺部感染5例（2.00%），切口感染5例（2.00%），黏連性腸梗阻3例（1.20%）。研究組Cys-C 水平顯著高于對照組[（1.44±0.26）mg/L vs（1.17±0.21）mg/L，t=11.550，P ＜0.05）]。

2.2 兩組臨床資料的比較 研究組腎積水患兒ASA分級（Ⅲ～Ⅳ）比例、DFR（1 ～2 級）比例、CRP、BUN、Cr、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均高于對照組（均P＜0.05）；而年齡、腎實質(zhì)厚度、GFR 及Alb均低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 研究組與觀察組腎積水患兒臨床資料的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)連續(xù)性變量ROC 分析 Cys-C、年齡、腎實質(zhì)厚度、Alb、CRP、BUN、Cr、GFR、手術(shù)時間及術(shù)中出血量的最佳截斷值分別為＞1.45 mg/L、≤4歲、≤3.60 mm、≤38.76 g/L、＞ 39.17 mg/dL、＞ 12.03 mmol/L、≤88.63 mol/L、≤23.86 ml/min、＞130min 及＞28 ml，AUC 分別為0.747（0.691 ～ 0.826）、0.628（0.596 ～0.751）、0.612（0.581 ～0.736）、0.564（0.427 ～ 0.703）、0.573（0.439 ～0.720）、0.668（0.593 ～0.726）、0.623（0.576 ～ 0.700）、0.665（0.590 ～0.721）、0.605（0.572 ～0.713）及0.625（0.586 ～0.709），見圖1。

圖1 兩組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)連續(xù)性變量ROC 曲線

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，Cys-C ＞1.45 mg/L 、年齡≤4歲、ASA 分級（Ⅲ～Ⅳ級）、DFR（1 ～2 級）、GFR≤23.86 ml/min 及手術(shù)時間＞130 min 是腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.5 構(gòu)建腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram 模型 將Cys-C、年齡、ASA分級、DFR、GFR及手術(shù)時間作為預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram 模型預(yù)測指標(biāo)，見圖2。

2.6 Nomogram 模型內(nèi)部驗證及DCA分析 內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，Nomogram模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的C-index 為0.793（95%CI：0.720 ～0.859）。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，Nomogram模型的預(yù)測值與真實值之間保持較好一致性，見圖3。Nomogram 模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的AUC 為0.817（95%CI：0.738 ～0.871），見封三彩圖2。

圖2 腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram 模型

DCA 結(jié)果顯示，Nomogram 模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險閾值＞0.11，此Nomogram 模型可提供額外的臨床凈收益；Nomogram 模型臨床凈收益均高于Cys-C、年齡、ASA 分級、DFR、GFR 及手術(shù)時間，見封三彩圖3。

圖3 Nomogram 模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

近年來，腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥的防治已成為臨床圍術(shù)期重點關(guān)注的焦點。因此，盡早預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甄別高危患兒，對完善術(shù)后醫(yī)護(hù)方案具有重要的臨床意義。Cys-C 半胱氨酸蛋白酶抑制劑Cystatin超家族的成員，腎小球過濾后幾乎完全被近端小管重吸收[9]。不僅如此，Cys-C 水平不受種族、性別及年齡等因素影響，并且較Cr 更加靈敏[10-11]。本研究研究組Cys-C 顯著增加，而Cys-C 亦是腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素，提示患兒術(shù)前腎功能不佳可能與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示年齡、ASA 分級、DFR、GFR 及手術(shù)時間也是其發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

本研究249例腎積水患兒中有86例（34.54%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)務(wù)工作者們的注意。由于術(shù)后留置管道較多，年齡較小的患兒其控制意識較弱，亦導(dǎo)致管道向體內(nèi)移動，造成污染，加之免疫功能尚未完善，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。研究顯示[13]，患者的ASA 分級與術(shù)后不良并發(fā)癥率密切相關(guān)，分級越高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險就越大。另外，DFR 與GFR 等反映腎積水疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)以及手術(shù)時間也是增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵因素，提示術(shù)前改善患兒的分腎功能及安排熟練的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)以減少手術(shù)時間將有助于降低腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究基于Cys-C并聯(lián)合其余獨(dú)立風(fēng)險因素，開發(fā)了一種可以可視化預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Nomogram 模型。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，Nomogram模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的C-index 為0.793（95%CI：0.720 ～0.859）。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，Nomogram 模型的預(yù)測值與真實值之間保持較好一致性。Nomogram 模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的AUC 為0.817（95%CI：0.738 ～0.871）。DCA 結(jié)果顯示，Nomogram 模型預(yù)測腎積水患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險閾值＞0.11，此Nomogram 模型可提供額外的臨床凈收益；此外，Nomogram模型臨床凈收益均高于Cys-C、年齡、ASA 分級、DFR、GFR 及手術(shù)時間。以上結(jié)果均提示該Nomogram 模型在預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險方面具有良好的準(zhǔn)確度與區(qū)分度。除此之外，本Nomogram模型中的評估指標(biāo)簡單易得，更加利于臨床推廣與運(yùn)用。

然而，本研究依舊存在著一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，并且術(shù)后并發(fā)癥的不同定義均會對結(jié)果產(chǎn)生偏差；（2）本研究所構(gòu)建的Nomogram模型性能未進(jìn)行外部數(shù)據(jù)集驗證，未來需納入外部樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行更為深入的研究。

綜上所述，腎積水患兒Cys-C 水平與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，基于Cys-C、年齡、ASA 分級、DFR、GFR 以及手術(shù)時間所構(gòu)建Nomogram模型可用于臨床識別術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險患兒。